醫(yī)保待遇課件

1、 職 工 醫(yī) 保 dx.yutian.cc/bbs/m3 http:/3http:/34/www.qL/dx/sy/hlj/ /wj/bjdxb/zy/zjdx/dx/ /dxb 5 / /?/ /m/ / 39. / / /zjdx/ /http:/3http:/3 /城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱住院醫(yī)療保險(xiǎn)） 二、職工醫(yī)保要點(diǎn) （一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu) （二）持卡就醫(yī)(使用須知) （三）基本醫(yī)療（用藥范圍 治療項(xiàng)目范圍 醫(yī)療服務(wù) 設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)） （四）當(dāng)月繳費(fèi)次月享受（住院醫(yī)保有六個(gè)月等待期） （五）費(fèi)用分擔(dān)（繳納醫(yī)保費(fèi) 享受醫(yī)

2、保待遇） （六）統(tǒng)帳結(jié)合 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶結(jié)合模式（住院醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、外來工醫(yī)保不設(shè)立個(gè)人醫(yī)療帳戶） 統(tǒng)籌基金為參保人建立橫向互助共濟(jì)用于大額基本醫(yī)療費(fèi)用（住院、門特、門慢的基本）記帳結(jié)算 （七）可累計(jì)繳費(fèi)年限 三、個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成支付范圍及查詢 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金在繳費(fèi)次月劃入，每月18日后參保人員可查詢。個(gè)人醫(yī)療帳戶構(gòu)成及標(biāo)準(zhǔn)： 在職職工個(gè)人繳費(fèi)全部（繳費(fèi)基數(shù)的2%） 繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和過渡金中，按規(guī)定劃入部分（按月、年齡段比例）： 35周歲以下1% 35周歲至45周歲以下2% 45周歲至退休前2.8% 退休人員5.1%（上年度本市單位職工月平均工資計(jì)算） 例如:

3、 某參保人，今年30歲，4月份繳費(fèi)（繳費(fèi)基數(shù)3000元），其個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入資金（5月份）： 個(gè)人繳費(fèi)的全部2%：3000 2%=60 按年齡段比例劃入：3000 1%=30 個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入資金：90元（注：普通門診統(tǒng)籌資金從個(gè)人醫(yī)療帳中， 按1%比例劃撥籌集，選與不選醫(yī)療機(jī)構(gòu)都劃撥籌集） 個(gè)人醫(yī)療帳戶的利息等合法收入個(gè)人醫(yī)療帳戶支付范圍 為參保人建立縱向積累在POS機(jī)刷卡劃扣（本人 及親屬） 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi) 繳醫(yī)保費(fèi)（暫未實(shí)行） 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種及體檢費(fèi)用 定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品及醫(yī)療用品費(fèi)用 統(tǒng)籌基金與個(gè)人醫(yī)療帳戶分開管理，分別核算，劃定社會(huì)保障與個(gè)人保障的責(zé)任，建立分擔(dān)機(jī)

4、制和約束機(jī)制。（一）普通門（急）診與門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌四、醫(yī)療待遇1出示醫(yī)?？?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2出示病歷 （二）指定慢性病醫(yī)療待遇 17病種高血壓病 冠心病 糖尿病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 帕金森病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 精神分裂癥 慢性心力衰竭（心功能三級(jí)以上） 心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療 癲癇 慢性活動(dòng)性肝炎（乙型） 肝硬化（失代償期） 慢性腎小球腎炎 慢性腎功能不全（非透析） 慢性阻塞性肺疾病 阿爾茨海默氏病 情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作 抑郁發(fā)作及雙相障礙）主診醫(yī)生填寫診斷證明書參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記醫(yī)保中心審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療 指定慢性病申辦流程 指定慢性病待遇

5、標(biāo)準(zhǔn)（?？扑幤纺夸浄秶鷥?nèi) 藥費(fèi) 其中3種）（四）住院醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn) 出示醫(yī)?？ê陀行矸葑C 到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 出院后因病情需要 符合入院標(biāo)準(zhǔn)可 入院治療 提示: 11月1日起，從化市、花都區(qū)、增城市、番禺區(qū)逐步實(shí)行本市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌（職工醫(yī)保、靈活就業(yè)人員醫(yī)保、外來人員醫(yī)保、重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)） 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付分段分擔(dān)機(jī)制（三段） 起付標(biāo)準(zhǔn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)共付 重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助 （1） （2） （3） 0 個(gè)人醫(yī)療 統(tǒng)籌與個(gè)人分擔(dān) 共付分擔(dān) 按95%比例 帳戶 統(tǒng)籌按比例支付 最高限額1 年度內(nèi)最高限額以下個(gè)人先支付部分累計(jì)2000元超部分70% 現(xiàn)金支付 支付最高限額為 不用申請(qǐng)

6、 屬于基本醫(yī)療 （每次住院 上年度單位職工 支付） 社平工資6倍 個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外 超重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助 起付標(biāo)準(zhǔn)以下 按規(guī)定比例由個(gè)人先自付 共付段按比例由個(gè)人支付病人需住院定點(diǎn)醫(yī)院辦理入院手續(xù)辦理出院手續(xù)憑醫(yī)?？?、有效身份證件、醫(yī)保門診病歷等資料持醫(yī)?？ㄓ行矸葑C件病情穩(wěn)定出院系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分住院申辦流程病人轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)出醫(yī)院系統(tǒng)申請(qǐng)轉(zhuǎn)入醫(yī)院同意后醫(yī)保分局系統(tǒng)備案后住院病人轉(zhuǎn)院治療病情需要轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)院申辦流程異地就醫(yī)申辦類別 選定居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)（13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 增補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)（增補(bǔ)1或2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） 變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：因病情治療需要 遷移新居住

7、地 原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱變更或等級(jí)變更 個(gè)人資料或參保單位名稱變更 辦理異地就醫(yī)手續(xù)需申領(lǐng)廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)記錄冊(cè)異地就醫(yī)醫(yī)保待遇（已辦妥異地就醫(yī)） 普通門診在本市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)對(duì)應(yīng)制卡銀行提取醫(yī)?？▋?nèi)個(gè)人醫(yī)療帳戶資金，支付異地醫(yī)療費(fèi)用。 普通門診統(tǒng)籌從辦理異地就醫(yī)手續(xù)的次月起按包干方式享受 住院、部分門診特定項(xiàng)目及指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)先墊付再辦零星報(bào)銷五、前臺(tái)醫(yī)保業(yè)務(wù)（與地稅關(guān)聯(lián)） 個(gè)人資料變更（需制卡） 地稅單位所屬社保醫(yī)保各直屬分局的制卡銀行（需重制醫(yī) ?？ǖ模?二張醫(yī)保卡處理 單位所屬社保合并社保繳費(fèi)歷史單位所屬地稅確定有效卡 醫(yī)保待遇解凍 單位所屬地稅出具個(gè)人繳納醫(yī)保費(fèi)憑證 前臺(tái)辦理

8、 辦理支取個(gè)人醫(yī)療帳戶資金 單位所屬地稅減員單位所屬社保減員醫(yī)保直屬分局辦理醫(yī)?？ㄕ疵鎻?fù)印件身份證出院小結(jié)或住院病歷復(fù)印件與發(fā)票相符的醫(yī)院用藥明細(xì)清單發(fā)票 七、生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)憑證及申辦 1. 申辦條件: 女職工參加生育保險(xiǎn)滿一年，且現(xiàn)是參保狀態(tài)，在懷 孕16周后。 2. 申報(bào)生育定點(diǎn)醫(yī)院需提供資料: 計(jì)劃生育服務(wù)證 (有效證件 蓋同意生育章) 廣州市孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理手冊(cè)或醫(yī)院診斷懷孕周數(shù)及預(yù)產(chǎn)期 的證明原件 近期相片1張（小一寸） 生育保險(xiǎn)選擇定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)表 3. 屬于以下4種情況之一的，須先到單位所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后， 再到各醫(yī)保分局辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)： .參保時(shí)間未滿一年的軍人軍屬人員； .參保時(shí)間未滿一年的關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)女職工； .當(dāng)年從機(jī)關(guān)調(diào)入企業(yè)人員； .在省有參加生育保險(xiǎn)的歷史，在市參保時(shí)間未滿一年的人員。4.申報(bào)類型： （1） 產(chǎn)檢、分娩在本市統(tǒng)籌區(qū)（辦憑證） （2） 產(chǎn)檢、分娩在異地（不辦憑證 各醫(yī)保分局備案） （3） 產(chǎn)檢在本市統(tǒng)籌區(qū) 分娩在異地（辦憑證） （4） 產(chǎn)檢在異地 分娩在本市統(tǒng)籌區(qū)（辦憑證）5.操作流程： 辦憑證 經(jīng)辦人持相關(guān)資料 到醫(yī)保分局辦理 審資