抗血小板藥的臨床選擇課件

1、 抗血小板藥的臨床選擇阜外醫(yī)院劉蓉 抗血小板藥的臨床選擇阜外醫(yī)院劉蓉血小板的生理功能 血小板的生理功能 生 理 性 止 血 過 程限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XIIVII血小板釋放( ADP，TXA2，PAF，IP3 )血小板聚集成栓膠原、微纖維血小板黏附血管期細(xì)胞期(初步止血)血漿期(加固止血)血管受損生 理 性 止 血 過 程限制血流血管收縮凝血酶纖維蛋白XI動 脈 血 栓 形 成 機(jī) 制(動脈 - 高流速、靜脈 - 低流速下)血小板血流動脈 T MPGI2血流血小板靜脈凝固系動 脈 血 栓 形 成 機(jī) 制(動脈 - 高流速、靜脈 - 抗血小板藥的類型口服抗血小板藥阿斯匹林抵克力得波立維

2、西洛他唑安步樂克靜脈抗血小板藥阿昔單抗欣維寧等抗血小板藥的類型口服抗血小板藥抗血小板藥作用機(jī)制環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林磷酸二酯酶抑制劑：西洛他唑（培達(dá)）ADP 受體抑制劑：波立維(氯吡格雷)5 羥色胺受體抑制劑：安步樂克血小板 GPb / a 拮抗劑：Abciximab抗血小板藥作用機(jī)制環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林阿司匹林的抗血小板作用膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集Aspirin阿司匹林的抗血小板作用膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA阿司匹林藥代動力學(xué)服藥后 30 40

3、 分鐘出現(xiàn)血漿峰值（腸溶片 3 4 小時）服藥后 1 小時抑制血小板聚集生物利用度 40% 50%阿司匹林藥代動力學(xué)服藥后 30 40 分鐘出現(xiàn)血漿峰值（阿司匹林有效的疾病及有效劑量疾病每日最低有效劑量（mg）有高危的人75高血壓75穩(wěn)定性心絞痛75不穩(wěn)定性心絞痛75急性心梗160一時性缺血和缺血性卒中50嚴(yán)重的頸動脈狹窄75急性缺血性卒中160阿司匹林有效的疾病及有效劑量疾病每日最低有效劑量（mg）有高阿司匹林反應(yīng)者和阿司匹林無反應(yīng)者無事件率（中風(fēng)）114 例有反應(yīng)者和 60 例無反應(yīng)者的隨訪超過 24 個月015101520245010060708090觀 察 月 數(shù)無事件患者數(shù)% (中風(fēng)

4、，心梗，血管性死亡)阿司匹林反應(yīng)者 (n = 114)全部患者 (n = 174) 阿司匹林無反應(yīng)者 (n = 60)Grotemeyer, K H, et al. Thrombosis Research, 71, 1993阿司匹林反應(yīng)者和阿司匹林無反應(yīng)者無事件率（中風(fēng)）114 例氯吡格雷作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集X氯吡格雷作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺藥 代 動 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝，2.2% 2.4% 尿中排泄 服藥后 0.9

5、 1.1 小時達(dá)到峰值，2 小時起效半減期為 7.2 7.5 小時連服 3 7 天后，達(dá)到穩(wěn)定濃度（0.08 0.11mg/L）停藥后作用可延續(xù)到 7 10 天，洗脫期長 （氯吡格雷）藥 代 動 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝，2.氯吡格雷副作用出血引起中性粒細(xì)胞減少和血小板減少氯吡格雷副作用出血西洛他唑作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP 凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng) 腎上腺素 cAMPCa+抑制一次聚集同時抑制引起二次聚集的化學(xué)物質(zhì)的釋放GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集 cAMPcAMP 血小板惰性化XX西洛他唑作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP 凝血酶 T

6、X藥 代 動 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝。給藥 72 h 后 42.7% 尿中排泄作用快速（3.5 h 最強）3 h 達(dá)到最高血藥濃度。有效濃度 24 h 以上。72 h 后尿中排泄。（連續(xù)給予西洛他唑 4 日，每日 2 次，未見血藥濃度蓄積上升）洗脫期短（伴隨血藥濃度的降低而抗血小板作用迅速下降）不延長出血時間，不增加出血量（西洛他唑）藥 代 動 力 學(xué)腸道吸收，肝臟代謝。給藥 阿昔單抗作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集X阿昔單抗作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP

7、凝血酶 TXA2刺藥代動力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動力學(xué)藥后 10 分鐘抑制血小板聚集，4 小時完全抑制，24 小時回升，48 小時恢復(fù)到基礎(chǔ)水平的 35%臨床應(yīng)用適用于 PCI、24 小時內(nèi)作 PCI 的頑固性不穩(wěn)定性心絞痛和無 Q 波心肌梗死不良反應(yīng)出血、血小板減少、產(chǎn)生人抗嵌合體抗體（可在半年內(nèi)消失）（阿昔單抗）藥代動力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動力學(xué)（阿昔單抗）安步樂克作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP凝血酶 TXA2刺激傳遞系統(tǒng)腎上腺素 cAMPCa+釋放反應(yīng)GP IIbGP IIIaCa+GP IIIaGP IIb纖維蛋白原聚集X萘呋胺酯安步樂克作用機(jī)制 膠原 5-羥色氨 ADP

8、凝血酶 TXA2刺藥代動力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動力學(xué)胃腸吸收。1.5 小時達(dá)到峰值，持續(xù) 4 6 小時，12 小時后有回復(fù)傾向。尿中排泄臨床應(yīng)用用于慢性動脈閉塞癥不良反應(yīng)皮疹、惡心、胃灼感（安步樂克）藥代動力學(xué) 臨床應(yīng)用 不良反應(yīng)藥代動力學(xué)（安步樂克）口服血小板 GPb / a 拮抗劑XemilcfibanOrbofibanSibrafibanLotrafibanRoxifiban口服血小板 GPb / a 拮抗劑Xemilcfiban靜脈抗血小板藥靜脈注射血小板 GPb / a 拮抗劑AbciximabEptifibatide（Integrilin）Aggratat（Titofiban

9、）靜脈抗血小板藥靜脈注射血小板 GPb / a 拮抗劑三種抗血小板藥的比較AbciximabEprifibabideTirofiban結(jié)構(gòu)抗體片斷環(huán)狀6肽酪氨酸衍生物劑量0.25 mg / kg /bolus + 0.125 ug / kg / min 輸注180ug / kg bolus +2 ug / kg / min 輸注0.4 ug / kg / min 輸注30 分 + 0.1 / kg / min 輸注排出多因素腎腎伴發(fā)血小板減少必須計數(shù)血小板無或很少無或很少（但應(yīng)監(jiān)測血小板）有關(guān) ACSCAPTUREGUSTO = IV ACSPURSUITPRISMPRISM - PLUSFD

10、A僅在高危患者 18 h 內(nèi)準(zhǔn)備做 PCI批準(zhǔn)用于 ACS批準(zhǔn)用于ACS三種抗血小板藥的比較AbciximabEprifibabid其 他 抗 血 小 板 藥產(chǎn) 品抗血小板機(jī)制血管效應(yīng)腺嘌呤環(huán)化酶激活劑（如 PGI2 類似物）cAMP擴(kuò)張血管烏嘌呤環(huán)化酶激活劑（如 NO 供體）cAMP擴(kuò)張血管磷酯酶II抑制劑（如 西洛他唑）cAMP擴(kuò)張血管5 HT 拮抗劑（如 Ketanserin)血清素引起的聚集擴(kuò)張血管PAF拮抗劑PAF 引起的聚集不定Omega 3 脂肪酸？膜結(jié)構(gòu)改變BP 輕度減少維生素 E？與蛋白激酶有關(guān)預(yù)防內(nèi)皮功能不良其 他 抗 血 小 板 藥產(chǎn) 品抗血抗血小板治療的監(jiān)測監(jiān)測方法有血

11、小板聚集實驗FPA - 100TEG VerifyNowPlatelet WorkTXB2P - 選擇素，等抗血小板治療的監(jiān)測監(jiān)測方法有PlateletMapping：Predicting bleeding riskKHADPAAFibrinogenBleeding risk: probably lowADPAAFibrinogenKHBleeding risk: probably highInhibition 50%PlateletMapping：Predicting bl抗血小板藥副作用出血血小板減少、粒細(xì)胞減少、TTP、再障胃腸不適皮疹抗血小板藥副作用出血理想的抗血小板藥快速起效口服可予

12、期的反應(yīng)穩(wěn)定的作用作用可逆抗栓效果和出血可控理想的抗血小板藥快速起效現(xiàn)有抗血小板藥的局限性起效慢抑制作用不強反應(yīng)變異大不可逆性和出血危險現(xiàn)有抗血小板藥的局限性起效慢抗血小板藥的臨床選擇課件New Antiplatelet AgentsP 2 Y 12 antagonistsPrasugrelAZD 6140CangrelorThrombin receptor antagonistsSCH 530348E 5555New Antiplatelet AgentsP 2 Y 1Prasugrel抑制 P 2 Y 12藥代動力學(xué)迅速起效（ 2 h）不可逆的結(jié)合與氯吡格雷激活的代謝途徑不同比氯吡格雷更有效的抑制 ADP 引起的血小板激活Prasugrel抑制 P 2 Y 12抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件抗血小板藥的臨床選擇課件凝血酶受體拮抗劑 TRA SCH 530348第一種此類藥口服，長效阻斷血小板 PAR 1 受體不干擾纖