循證醫(yī)學病例報告ICU心衰患者抗生素的合理化使用課件

1、 循證醫(yī)學病例報告ICU心衰患者抗生素的合理化使用 北京大學深圳醫(yī)院ICU 羅華 張衛(wèi)星 循證醫(yī)學病例報告ICU心衰患者抗生素的合病歷摘要-1患者男,72歲.因“反復胸痛、胸悶12年，伴呼吸困難2年，加重4小時”于09-10-25入院 ?；颊呓衲?月在外院因心梗行PCI術(shù)。既往有高血壓病，吸煙史20余年，12包/日，戒煙1年 。訴左側(cè)胸痛、胸悶、呼吸困難，不能平臥,治療中嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。查體：T36-38 ，P102次/分，R 27次/分， BP165/106mmHg， SPO2 94%，雙肺呼吸音粗，可聞及滿肺濕羅音及少許哮鳴音，心臟擴大，律不齊，未聞及明顯雜音。雙下肢輕度浮腫。病歷摘要-

2、1患者男,72歲.因“反復胸痛、胸悶12年，伴呼吸病歷摘要-2心電圖示房性心動過速，下壁、側(cè)壁可見Q波，V1-V3導聯(lián)r波遞增不良，下壁導聯(lián)ST段上移。胸片示雙肺滲出性病變，雙側(cè)少量胸腔積液，心影增大。血常規(guī)示白細胞計數(shù) 11.84109/L、中性粒細胞百分率 53.4%。B型鈉尿肽 2400pg/ml；肝功能: ALT 23.0U/L；ALB 35.3g/L；腎功能： Cr 165.6umol/L； BUN 9.66mmol/L;心梗4項: (MYO) 405ng/Ml;(TnI) 0.48ng/mL；CK-MB 6.7ng/ml；血氣分析(含電解質(zhì)):pH 7.233；pCO2 57.0m

3、mHg；pO2 66.0mmHg, BE(B) -4.8mmol/L；K+ 3.43mmol/L。病歷摘要-2心電圖示房性心動過速，下壁、側(cè)壁可見Q波，V1-胸片（10-25）胸片（10-25）病歷摘要-3診斷:1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 陳舊性前壁心肌梗死 心臟擴大 竇性心律 心功能IV級（killip 分級）2、高血壓病3級(極高危組) 腎功能不全3. 型呼衰 4.肺部感染？ 治療:1.冠心病二級：抗血小板、抗凝、調(diào)脂；2抗心力衰竭治療，控制血壓、維持循環(huán)，注意適量補液，補充容量；3.呼吸機支持通氣；4.抗感染治療病歷摘要-3診斷:治療反應日期25號26號27號28號2

4、9號30號體溫373737.53837.537WBC(109/L)11.84(N 53.4%) 13.49（91.6%）9.25（76.6%）10.46（87.6%） 7.09（76.3%）7.06（71%）抗生素泰能 0.5 Q8H 泰能 0.5 Q8H 頭孢他定 2克 Q8H 頭孢他定 2克 Q8H 頭孢他啶 1克 Q6H 頭孢他啶 1克 Q6H 痰培養(yǎng)肺炎克雷伯菌2+ 治療反應日期25號26號27號28號29號30號體溫3737循證醫(yī)學（Evidence-based medicine, EBM）傳統(tǒng)定義: “遵循科學證據(jù)的醫(yī)學”。循證醫(yī)學（Evidence-based medicine,

5、經(jīng)驗醫(yī)學VS循證醫(yī)學經(jīng)驗醫(yī)學多關(guān)注于短期癥狀及臨床指標的改善，至于這一治療長期應用是否能夠改善患者的生存狀況，則并不在考慮之列。 循證醫(yī)學以病死率或心腦血管等重要臟器損害并發(fā)癥發(fā)生率等影響預后的指標作為觀察的主要終點，強調(diào)的是治療方式對長期預后的影響。經(jīng)驗醫(yī)學VS循證醫(yī)學經(jīng)驗醫(yī)學多關(guān)注于短期癥狀及臨床指標的改善循證醫(yī)學分類第類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診斷/治療是有益的、有幫助的且有效的； 第類：對于治療的作用和/或功效有相反的循證醫(yī)學證據(jù)和/或分歧； a類：大量循證醫(yī)學證據(jù)/觀點認為治療有效； b類：循證醫(yī)學證據(jù)/觀點很少能證實治療有效；第類：循證醫(yī)學證據(jù)或大多數(shù)觀點認為治療無效

6、且在有些情況下是有害的。循證醫(yī)學分類第類：循證醫(yī)學證據(jù)和/或大多數(shù)人同意所作的診循證醫(yī)學證據(jù)分級A級：從大量隨機臨床試驗或其后的分析中得出的數(shù)據(jù)B級：從一個單獨的隨機臨床試驗或大的非隨機研究中得出的數(shù)據(jù)C級：專家得出的一致意見和/或小的研究得出的結(jié)論；回歸性研究。循證醫(yī)學證據(jù)分級如何用循證醫(yī)學的思想來指導和規(guī)范臨床治療？三步走1.提出問題 尋找證據(jù)：最新科學2.分析問題 利用證據(jù)：最佳證據(jù)（標準）3.解決問題 評價證據(jù)：是否合理如何用循證醫(yī)學的思想來指導和規(guī)范臨床治療？三步走臨床問題 1. 心衰患者是否需要預防性使用抗生素？ 患者27日前無發(fā)熱，痰不多，無明顯感染體征，是否需要使用抗生素？ 檢

7、索到的國內(nèi)證據(jù)： 臨床經(jīng)驗證實：感染導致心衰會增加死亡率；心衰合并感染死亡率也會增加！ 證據(jù)一：專家建議（證據(jù)C級） （ 吳學思）：重癥心功能不全病人，由于病情的需要臥床時間長，加之肺淤血，很容易引起肺部感染等并發(fā)癥。肺部感染可加重和誘發(fā)心功能不全，因此，應使用抗生素預防肺部感染。 (宋大林）：老年人心衰大多由感染而引起，因此抗感染十分必要；如無明顯感染征象，也應給予抗生素3天，預防繼發(fā)感染。證據(jù)二：抗菌藥物臨床應用指導原則P15 （夏國俊主編 2004年 中國中醫(yī)藥出版社）-心衰患者無需常規(guī)預防性使用抗生素。（證據(jù)C級） 各地心衰門診的處方：不合理預防使用抗生素，耐藥率升高！臨床問題 1.

8、心衰患者是否需要預防性使用抗生素？ 患者檢索網(wǎng)址：/ 主題詞：heart failure and antibiotics檢索網(wǎng)址：/證據(jù)三： AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預防指南CIRCULATION 2007，116（15）： 1736-1754 預防對象：心臟疾病患者的明顯變化（沒有提到心衰） 有感染風險的患者：僅僅對于那些可能患IE產(chǎn)生不良后果的極高危因素的患者推薦使用預防措施，包括心臟瓣膜置換，既往有心內(nèi)膜炎病史，未經(jīng)治療的先天性心臟病和患有心臟瓣膜病變的心臟移植患者，大多數(shù)有心臟瓣膜疾病患者不再推薦預防性使用抗生素。口腔操作后采取IE預防措施是應該的：包括牙齦、牙根周圍區(qū)域和口腔粘膜

9、貫通傷操作被認為存在風險，對于此類病人應當采與預防措施。泌尿生殖道或消化道手術(shù)：這些手術(shù)不再推薦預防性使用抗生素。更新后的美國指南主要有以下改變 1.對于有口腔治療經(jīng)歷的患者，IE預防僅僅推薦那些有IE高風險因素的心臟病患者。 2.對于有潛在心臟問題的患者，推薦所用的口腔操作程序都應當采取預防措施，包括牙齦的操作、牙根尖周圍的操作或口腔粘膜貫通性損傷。 3.對于僅僅為了減少患IE風險因素者不推薦使用預防措施。 4.針對預防心內(nèi)膜炎使用抗生素并不推薦給那些接受胃腸道或胃腸道手術(shù)的患者。 提示：抗生素的預防使用針對有感染高危的人群！針對介入性操作！ ICU進行氣管插管的心衰患者有可能需要預防性使用

10、抗生素證據(jù)三： AHA2007感染性心內(nèi)膜炎預防指南CIRCUL臨床問題2. ICU患者是否需要預防性使用抗生素證據(jù)文獻：Preventive Antibiotic Use Reduced ICU Deaths 預防性應用抗生素可降低ICU死亡率（荷蘭烏德勒支大學醫(yī)學中心， Anne Marie de Smet博士，2009年1月1日，新英格蘭醫(yī)學）通常在ICU中使用預防性使用抗生素的方式有兩種：一是選擇性口咽部去污染（SOD，口腔局部使用抗生素），二是選擇性消化道去污染（SDD，消化道內(nèi)使用抗生素）。將5939名ICU患者分為3組，分別為SOD組、SDD組以及對照組（標準ICU治療治療而不預

11、防性使用抗生素），并進行比較。這些患者的入選標準是：2004-2006年期間，預期入住ICU時間大于等于3天或行氣管插管（機械通氣）至少2天的病人。SOD組共計1904例，使用口腔抗生素軟膏4次/日。SDD組共計2045例，使用口腔抗生素軟膏4次/日并接受胃管內(nèi)注射抗生素及靜脈使用抗生素。對照組共計1990例，接受標準ICU治療護理。臨床問題2. ICU患者是否需要預防性使用抗生素證據(jù)文獻：P結(jié)果顯示：4周之后，預防性應用抗生素的兩組患者死亡率較對照組低（SOD組26.6%、SDD組26.9%，對照組27.5%）。與對照組相比，預防性應用抗生素的SDD組死亡率降低了3.5個百分點而SOD組降低

12、了2.9個百分點。預防性應用抗生素的兩組之間，結(jié)果并無顯著性差異。同時，在預防性應用抗生素兩組中也未觀察到耐藥菌檢出率升高的現(xiàn)象?？紤]到對照組的患者病情要稍重一些，研究人員對結(jié)果進行了校正以排除這一因素的影響。結(jié)論：預防性應用抗生素可提高ICU患者存活率（證據(jù)A，第類)。缺憾：此研究主要關(guān)注短期結(jié)果，需要行更進一步的研究以證實長期預防性應用抗生素是否會誘導細菌耐藥。結(jié)果顯示：4周之后，預防性應用抗生素的兩組患者死亡率較對照組臨床問題3：ICU進行氣管插管的心衰患者是否需要預防性使用抗生素？需要氣管插管的心衰：嚴重心衰！進行氣管插管：有VAP的可能！在ICU長期治療：HAP的高發(fā)地！ -有創(chuàng)性介

13、入治療+感染風險大，需要預防性的使用抗生素?。ㄌ厥饣颊咛厥鈱Υ?不能簡單套用指南的意見：抗菌藥物臨床應用指導原則針對大部分患者，輕癥患者？臨床問題3：ICU進行氣管插管的心衰患者是否需要預防性使用臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？ 患者26日后低熱，白細胞升高，胸部X線仍有雙肺滲出，如何判斷是心梗合并心衰還是心衰合并肺炎的表現(xiàn)？臨床肺部感染評分（）是一項綜合了臨床、影像學和微生物學標準等來評估感染嚴重程度，預測患者使用抗菌素時應該是調(diào)整或者停止的評分系統(tǒng)，目的是減少不必要的抗生素暴露。這些指標共項，包括：體溫、白細胞計數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、線胸片、肺部浸潤影的進展情況和氣管吸取物

14、培養(yǎng)。最高評分為分，當分時可以停用抗生素。該患者評分正好6分: 有無肺炎?臨床問題4.失代償心衰的患者是否合并肺炎？ 患 尋找心衰合并肺炎的新證據(jù)證據(jù)一：C-reactive protein to distinguish pneumonia from acute decompensated heart failure 檢索網(wǎng)址： 檢索詞：heart failure and antibiotics Clin Biochem. 2009 Nov;42(16-17):1628-34. Epub 2009 Aug 22. Results: Overall, 72 ADHF and 50 pneumon

15、ia patients were included in the study. The mean CRP levels on admission were 13.5 13.5 mg/L for the ADHF patients and 127 84 mg/L for the pneumonia patients (p 0.001). CRP increases of 0.56 mg/L/h were diagnostic of pneumonia. CRP levels on admission together with CRP increases had a sensitivity of

16、 0.96 and a specificity of 0.972 (p 0.001) as markers to distinguish pneumonia from ADHF. CRP的絕對值和增長速度有助于區(qū)別是否合并肺炎. （回顧性,證據(jù) C）該患者10-27: C反應蛋白 77.00mg/L-傾向有肺部感染 尋找心證據(jù)二：Effect of Procalcitonin-Based Guidelines vs Standard Guidelines on Antibiotic Use in Lower Respiratory Tract Infections (Vol. 302 No.

17、10, September 9, 2009 , JAMA) 以降鈣素原作為下呼吸道感染的治療依據(jù)可以顯著減少抗生素暴露時間及由此引發(fā)的副反應 (瑞士的大型的多中心RCT，證據(jù)A，第類)為證明在下呼吸道感染中，以PCT作為治療依據(jù)是否有助于改善病人預后、減少抗生素暴露時間，研究人員最初共納入了1825人進行研究，經(jīng)過重重篩選后，有1381人被最終納入研究，其中標準方案治療組694人， PCT指導方案治療組687人。以30天內(nèi)病人的死亡率、ICU住院率、疾病相關(guān)的并發(fā)癥、復發(fā)率等作為療效評判依據(jù)，評價降鈣素指導方案是否更優(yōu)于標準治療方案。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩方案總體不良預后相近，但在全部患者以及社區(qū)獲得性

18、肺炎慢阻肺急性加重急性氣管炎等亞組中以降鈣素原為指導的治療方案可以顯著減少抗生素的用量，因此也減少了抗生素不良反應。PCT可以作為鑒別細菌感染和指導抗生素使用的指標; 0.5 ng/ml則必定用抗生素。該患者10-27: 降鈣素原PCT 6.06ng/mL-診斷有肺部感染! 10-29的痰培養(yǎng)證實肺炎克雷伯桿菌.證據(jù)二：Effect of Procalcitonin-Ba臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù) C) 定義一：具有高死亡危險的患者（包括嚴重的感染如敗血癥和嚴重基礎(chǔ)疾病合并感染）醫(yī)藥家園論壇及泰能抗感染高峰論壇 對該患者 進入ICU時的判斷：肺部感染+心衰+ 型

19、呼衰-重癥感染！使用碳氫酶烯！ 定義二：從危重病急救醫(yī)學的角度講,威脅生命的感染為重癥感染.由致病生物在機體內(nèi)生長繁殖,引起某一臟器或全身感染且因感染而致該臟器或全身多臟器功能衰竭或衰竭的感染為重癥感染。楊興易，2004年 第13卷 第2期 -強調(diào)了感染和臟器衰竭的因果關(guān)系！ 定義三： 嚴重感染+急性臟器功能不全（Levy CCM,2003, University of Pittsburgh ) 2. 回顧病史：1） 沒有慢支及肺氣腫， pCO2 57.0mmHg，不除外進行無創(chuàng)機械通氣時誤吸導致-急性型呼衰 與肺部感染無關(guān)。 2）患者有陳舊心梗，有慢性心衰病史，再發(fā)心梗導致心功能惡化-慢性心

20、衰和感染無關(guān)； 根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷: 肺部感染和呼衰 及心衰無因果關(guān)系，不能診斷重癥感染！無重拳猛擊使用碳氫酶烯的依據(jù)！ 臨床問題5：該患者是否重癥感染？1.什么是重癥感染？(證據(jù) 臨床問題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP定義患者接受機械通氣48 h后4d內(nèi)所并發(fā)的肺實質(zhì)感染患者入院時不存在也不處于潛伏期，在入院48h后5d內(nèi)發(fā)生的感染性質(zhì)細菌感染細菌感染常見病原體G+如肺炎鏈球菌、金葡菌、腸球菌等， G-菌如流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、克雷伯菌、不動桿菌、變形桿菌等肺炎鏈球菌、流感嗜血菌和金黃色葡萄球菌，某些情況下尚有大腸埃希菌、變形菌屬、克雷伯菌屬和沙門菌屬、軍團菌屬等臨床問

21、題6：該患者該選用什么樣的抗生素？早發(fā)VAP早期HAP10/12/202223HAP或VAP患者(早發(fā)、無感染MDR病原體的危險因素,包括不同的疾病嚴重度）初期經(jīng)驗性抗生素治療可能的病原體推薦的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的G-腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷白桿菌 變形菌屬 沙雷氏菌屬頭孢曲松 或左氧氟沙星，莫西沙星，環(huán)丙沙星 或氨芐西林/舒巴坦 2005年ATS醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）指南(證據(jù)A)10/10/202223HAP或VAP患者(早發(fā)、無感染MD主要致病菌（產(chǎn)酶菌增多）晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺炎呼吸機相關(guān)肺炎 銅綠假單胞菌銅綠假單胞

22、菌 金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 不動桿菌屬 腸桿菌科 克雷伯桿菌 嗜血桿菌屬 鏈球菌屬 腸桿菌屬 不動桿菌屬主要致病菌（產(chǎn)酶菌增多）晚發(fā)VAP/HAP最常見病原菌院內(nèi)肺根據(jù)臨床經(jīng)驗 修正診斷：入院3天出現(xiàn)感染-早發(fā)HAP 誘因-誤吸，主打非產(chǎn)酶型G-桿菌 調(diào)整治療：根據(jù)本院細菌耐藥情況， 27日將泰能換為頭孢他定 29日痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌2+ 證實對頭孢他定敏感,用藥期間,WBC基本正常,體溫趨向正常.根據(jù)臨床經(jīng)驗 修正診斷：入院3天出現(xiàn)感染-早發(fā)HA尊重家屬的意愿1.經(jīng)濟能力有限，無法承擔ICU昂貴的治療費;2.患者年高體邁,基礎(chǔ)疾病多,遠期預后不佳,積極治療意義不大;3.既往多次發(fā)作

23、，均在心衰糾正后順利脫機拔管。綜合考慮患者的病情（心衰已經(jīng)控制，肺炎沒有惡化，生命體征良好）及經(jīng)濟實力和家屬意愿，積極脫機拔管， 31日轉(zhuǎn)出ICU，病情無反復，11-6日出院。尊重家屬的意愿1.經(jīng)濟能力有限，無法承擔ICU昂貴的治療費;胸片（11-6）胸片（11-6）ICU心衰患者抗生素的合理化使用初步建議可以預防性的使用抗生素的對象： 1.嚴重心衰（心功能三級以上或急性左心衰）； 2.接受大的介入性治療破壞機體屏障有感染風險的，如安置IABP和臨時起搏器； 3.入 住ICU時間3天以上,使用呼吸機2天以上的患者； 4.有誤吸的患者。治療性使用抗生素的對象： 1.明確是重癥感染者及感染部位的，遵循重拳猛擊及降階梯原則，短期使用強而有力的廣譜抗生素；2.輕中度感染者，要判斷病原菌-早發(fā)或晚發(fā)的 HAP(VAP)?根據(jù)可能的病原菌不同選擇不同的抗生素。 既往的循證醫(yī)學沒有提供現(xiàn)成答案，只有靠我們自己去組織新循證醫(yī)學臨床試驗來完善答案！ICU心衰患者抗生素的合理化使用初步建議可以預防性的使用抗循證醫(yī)學思想指導