甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治進展

1、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治進展第一頁，共44頁。甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況甲狀腺結(jié)節(jié)：各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個或多個組織機構(gòu)異常的團塊可觸及結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡增加，50歲以后達到5%。但尸檢、手術(shù)探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可達50%。女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年0.1%,照射后每年2%。絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，惡性占5%10%。多個結(jié)節(jié)與單個結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險沒有差異第二頁，共44頁。 一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診： 3%7% 超聲：20%70% 尸檢：約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高 一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性

2、為15%絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)是良性，惡性占5%10%。流行病學(xué)第三頁，共44頁。病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié) 第四頁，共44頁。甲狀腺結(jié)節(jié)的評估美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2006）、直徑1cm的結(jié)節(jié)需進行評估、1cm結(jié)節(jié)，有可疑癌征象或 有頭、頸部放射史或甲狀腺癌家族史時，也需進行評估、評估包括病史和體檢及實驗室、影像學(xué)和細胞學(xué)檢查第五頁，共44頁。如何評估甲狀腺結(jié)節(jié)？基本原則：甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結(jié)節(jié)但沒有影像學(xué)異常不符合定義?？煞裼|及的結(jié)節(jié)惡變率相同。一般只對1cm的結(jié)節(jié)進行評估（因其有較強的惡變潛能），但超聲結(jié)果

3、可疑或伴有淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應(yīng)該對1cm的結(jié)節(jié)進行評估18PDG-PET掃描陽性結(jié)節(jié)33%會惡變且進展很快，需積極評估。第六頁，共44頁。病史年齡、性別頭頸部放射線檢查治療史兒童或青春期有放射性塵埃接觸史結(jié)節(jié)大小、增長速度、局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardners綜合征體格檢查：甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)檢查1、結(jié)節(jié)快速增長;2聲嘶或聲帶麻痹；3、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大；4、結(jié)節(jié)與周圍組織相對固定。第七頁，共44頁。提示惡性病變的臨床依據(jù)有頸部放射史：結(jié)節(jié)中惡性為20%50%有甲狀腺

4、髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：小于20歲20%50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性為4%第八頁，共44頁。提示惡性病變的臨床依據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 ：數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性：數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大第九頁，共44頁。實驗室檢查甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可Tg水平升高，測定Tg，L-T4抑制治療下Tg5ng/ml,或rTSH(0.9mg2天)注

5、射后4-5天2ng/ml時，提示癌瘤存在，需做其他影像學(xué)檢查。甲狀腺癌TgAb陽性率15%-30%，TgAb影響Tg測定，測定Tg須同時測TgAb。經(jīng)過甲狀腺切除或同位素治后TgAb隨時間延長逐漸下降。 TgAb不降或升高常伴隨甲狀腺分化癌的存在或復(fù)發(fā)。對TgAb陽性患者建議測定TgmRNA.1/3分化癌不分泌Tg。第十頁，共44頁。血清降鈣素（CT）測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平血清TPOAb和TgAb檢查：是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌

6、或甲狀腺淋巴瘤第十一頁，共44頁。 頸部X線檢查細沙樣鈣化可能是乳頭樣癌的沙樣體。如果鈣化呈現(xiàn)片狀或塊狀，常常是良性病變的表現(xiàn)甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查比較：通?？捎|及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)比單發(fā)結(jié)節(jié)發(fā)生惡性的可能性小第十二頁，共44頁。高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂評價： 三個特征特異性高，均達到80%，但敏感性較低，29%-77.5%：單獨一項特征不足以診斷惡性病

7、變；如果同時存在2種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性變的敏感性可提高到87%-93%第十三頁，共44頁。高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂超聲下甲狀腺結(jié)節(jié)癌變征象：1、缺乏暈環(huán)征2、實體或低回聲3、回聲異質(zhì)性4、邊緣不規(guī)則5、微鈣化6、腺體外延伸第十四頁，共44頁。甲狀腺MRI和CT檢查1. 在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用2、在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組

8、織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值18PDG-PET掃描陽性結(jié)節(jié)33%會惡變且進展很快。第十五頁，共44頁。甲狀腺核素顯像唯一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學(xué)檢查方法依結(jié)節(jié)對放射線核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)”、 “溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99%為良性，惡性極為罕見;“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”第十六頁，共44頁。甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（FNAC）是鑒別良、惡性最可靠、最有價值、首選方法敏感性83%，特異性92%，準確性95%，診斷甲狀腺癌的正確性70%-97%，

9、假陽性0.3%-9%，假陰性0%-4%FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細胞學(xué)類型，有助于確定手術(shù)方案FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤第十七頁，共44頁。實驗室檢查 和影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時，應(yīng)檢查TSH。 如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，無需細胞學(xué)評估 如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要對結(jié)節(jié)進行評估，此時結(jié)節(jié)惡變率較高。2、已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查（低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤病變等）。3、Tg不是常規(guī)檢查項目，不特異也不敏感

10、4、常規(guī)血清降鈣素檢測皆不支持也不反對。5、FNA（或超聲引導(dǎo)下FNA）是性價比最高和最準確的術(shù)前評估方法，一般用于1cm的結(jié)節(jié)，可疑5mm結(jié)節(jié)也可使用。 第十八頁，共44頁。判斷結(jié)節(jié)良惡性時注意幾點*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)*結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)第十九頁，共44頁。1、BRAF基因突變與甲狀腺微小乳頭狀癌的高侵襲性因素（腫塊呈多灶性、侵犯腺體外、發(fā)生頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）顯著相關(guān)2、對于BRAF基因突變的甲狀腺微小癌患者，腫塊位于上極且伴有中央淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)予

11、以更積極的治療方式以及術(shù)后的密切隨訪。3、可用來作為一種新的補充手段，輔助制定最合適的初治方案、手術(shù)方式及后續(xù)的隨訪治療，在甲狀腺微小癌監(jiān)測病情進展中可能具有潛在臨床應(yīng)用價值。第二十頁，共44頁。 良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法1、L-T4抑制治療2、手術(shù)治療3、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射（PEI）4、放射性131碘治療第二十一頁，共44頁。優(yōu)甲樂治療有何作用？多個隨機對照和三個薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂抑制TSH可能有助于減小結(jié)節(jié)，且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長出新結(jié)節(jié)。但碘攝入正常人群效果不明顯。大約只有1725%的結(jié)節(jié)縮小達50%以上。碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用.結(jié)節(jié)已經(jīng)增大的患者沒有數(shù)據(jù)支持繼續(xù)應(yīng)用

12、，可以考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)。 第二十二頁，共44頁。手術(shù)治療 適應(yīng)癥 1、出現(xiàn)局部壓迫癥狀 2、伴有甲狀腺功能亢進 3、結(jié)節(jié)進行性增大 4、FNAC提示可疑性癌變第二十三頁，共44頁。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注射 微創(chuàng)性治療方法 主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變 本法復(fù)發(fā)率較高，大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果 實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用 注意：治療前一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施第二十四頁，共44頁。 放射性131碘治療1、目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復(fù)甲狀腺功能有效性高達80%-90%2、適用于 自主性高功能腺瘤 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于10

13、0ml3、不適于結(jié)節(jié)巨大者4、禁用于妊娠和哺乳期婦女第二十五頁，共44頁。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療第二十六頁，共44頁。甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪最好方法？結(jié)節(jié)增大，超聲+FNA結(jié)節(jié)增大合理定義：結(jié)節(jié)直徑增大20%（相當于體積增大50%），或同時在2個方向增加至少2mm初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)超聲隨訪618個月，大小不變則可以每35年檢查一次。反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，可以考慮手術(shù)。第二十七頁，共44頁。甲狀腺癌

14、流行病學(xué)發(fā)病率增高最快的實體癌，發(fā)病率每年增加6.2%！510%甲狀腺結(jié)節(jié)是癌在全身惡性腫瘤中的比例小于1%在內(nèi)分泌惡性腫瘤中，其最常見發(fā)病率瑞典、法國、日本和美國發(fā)病率較高甲狀腺癌發(fā)病率有增高發(fā)病率增高主要是微小乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn) 第二十八頁，共44頁。 甲狀腺癌的分型分化型甲狀腺癌 乳頭狀甲狀腺癌（PTC) 75% 濾泡狀甲狀腺癌（FTC） 16%低分化甲狀腺癌（PDTC）未分化甲狀腺癌(ATC) 3%甲狀腺髓樣癌(MTC) 5% 嗜酸性細胞癌，惡性淋巴瘤 罕見肉瘤第二十九頁，共44頁。甲狀腺腫瘤的發(fā)病機制基因突變： 最近10年研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺分化癌有H-ras,K-ras和N-ras、

15、 BRAF和Ret/PTC、PAX8-PPARr融合基因、Trk癌基因突變電離放射： 頭頸部射線照射史的甲狀腺癌（乳頭狀癌）發(fā)生率7%，主要是甲狀腺濾泡癌。發(fā)生時間約1030年。放射線照射劑量 501500rad，1500rad危險性下降。 1986年4月切爾諾貝利核事故后，女性甲狀腺癌增加12倍，14歲以下女性甲狀腺癌增加近30倍其他原因 碘缺乏使TSH升高，增加癌變的機會遺傳 甲狀腺癌家族史 發(fā)生在MEN-2和家族性甲狀腺髓樣癌第三十頁，共44頁。 乳頭狀甲狀腺癌（PTC）1、常見于3050歲，平均452、女性更常見，占6080%3、腫瘤大小多14cm4、單獨一葉，通常是多灶性，雙葉出現(xiàn)的

16、頻率為20%80%5、在初次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)約15%（5%34%）甲狀腺鄰近軟組織受侵犯，淋巴結(jié)受侵犯（組織學(xué)檢查）：35%50%，在17歲患者，可高達90%6、遠處轉(zhuǎn)移：1%7%7、15%的患者可能復(fù)發(fā)8、5%患者死亡9、腫瘤包膜完整者，患者壽命正常10、腫瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率第三十一頁，共44頁。甲狀腺微小癌微小癌：直徑在10mm以下的癌腫 發(fā)病率明顯高于臨床癌，男女無差異 2%左右可進展為臨床癌微小癌的三種情況：1、檢查其它甲狀腺疾病是偶然發(fā)現(xiàn)2、隱匿性癌（先發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶）3、潛伏癌（尸檢才發(fā)現(xiàn)）絕大多數(shù)為乳頭癌，其次為濾泡癌微小濾泡癌易伴隨甲和橋本甲炎與臨床癌的不同之處：1、微

17、小癌中不存在低分化癌2、微小乳頭狀癌多不形成乳頭結(jié)構(gòu)3、微小濾泡癌不表現(xiàn)血管浸潤預(yù)后大多良好第三十二頁，共44頁。濾泡狀甲狀腺癌平均年齡大于50歲，女性多于男性大多數(shù)表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤大小較PTC大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床檢查） ：4%6%可引起甲亢惡性程度超過PTC高風(fēng)險和低風(fēng)險：有二個或以上危險因素為高風(fēng)險1、年齡大于50歲2、明顯血管浸潤3、有轉(zhuǎn)移低風(fēng)險：5年生存率99%，20年86%高風(fēng)險：5年生存率47%，20年8%第三十三頁，共44頁。分化型甲狀腺癌的治療手術(shù)甲狀腺單葉切除術(shù)甲狀腺近全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后進行腫瘤分期，以便評價病人的預(yù)后，決定后續(xù)治療方法第三十四頁，

18、共44頁。分化型甲狀腺癌的治療131碘治療減少腫瘤復(fù)發(fā)、降低病死率80%的分化癌保留攝碘功能，但是比正常濾泡低。手術(shù)后同位素治療破壞剩余的甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移灶，有利于將來Tg隨診和同位素檢查和治療。手術(shù)后至少6周后進行大劑量放射性碘治療131碘治療劑量：對剩余甲狀腺組織131碘30口100mCi;對原發(fā)腫瘤1口1.5cm或多中心，單劑量為100mCi；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移150mCi；遠處轉(zhuǎn)移灶175口200mCi 主張大劑量治療第三十五頁，共44頁。分化型甲狀腺癌的治療抑制TSH療法分化型甲狀腺癌細胞表面表達TSH受體，對TSH刺激起反應(yīng)，TSH可促進細胞生長，使甲狀腺特異蛋白表達增加高于生理劑量的L

19、-T4，可抑制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險第三十六頁，共44頁。背景四：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高。重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和隨訪，有利于早期發(fā)現(xiàn)。超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。復(fù)發(fā)風(fēng)險持續(xù)時間超長，主要風(fēng)險持續(xù)10年。年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移需重視。目前缺乏1類循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，還有許多問題存在疑問和爭議第三十七頁，共44頁。甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié) 是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn) 移所必經(jīng)的第一站

20、淋巴結(jié)，并以此進一步轉(zhuǎn)移至遠端淋巴結(jié)。臨床意義 準確判定區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)，檢測微轉(zhuǎn)移，指導(dǎo)甲狀腺癌的淋巴結(jié)清掃，避免患者承受不必要的手術(shù)創(chuàng)傷，提高甲狀腺癌分期的準確性，正確評價預(yù)后。前哨淋巴結(jié)經(jīng)檢測陽性患者應(yīng)該進一步清掃淋巴結(jié)，以提高患者長期生存率和減少復(fù)發(fā)率。第三十八頁，共44頁。甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)常用檢測方法r-探針法色素法上述兩種方法結(jié)合第三十九頁，共44頁。甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)r-探針法：1、操作：將放射性同位素注入腫瘤周圍皮下或黏膜下，用手提r-探針在術(shù)中對放射濃聚的SLN定位。常用示蹤劑為99mTc標記的白蛋白或硫膠體。2、操作：也可以在術(shù)前數(shù)小時注射，術(shù)中r探頭探測甲狀腺周圍放射性熱點，即SLN。3、評價：此法具有顯影準確，識別率高的優(yōu)點，但費用高，有一定的設(shè)備要求，并具有