早期識(shí)別心梗課件

1、如何早期識(shí)別急性心肌梗死河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 定義急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死，在臨床工作中是常見病，危重病，死亡率高，作為臨床醫(yī)生應(yīng)該早期識(shí)別，挽救病人生命。 病例一男性，57歲，農(nóng)民主訴：陣發(fā)性上腹部疼痛3天，加重6小時(shí)現(xiàn)病史：近3天無(wú)誘因陣發(fā)性上腹部燒灼樣疼痛，數(shù)分鐘至半小時(shí)不等，6小時(shí)前睡眠中再發(fā)持續(xù)不緩解，伴有胸部悶漲感，氣短，惡心、嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，院外應(yīng)用口服胃藥未見好轉(zhuǎn)。病來(lái)無(wú)發(fā)熱，無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)咳嗽、咳痰，飲食欠佳，大便一次，為黃色稀便。既往體健。查體：T37.1，P80次/分，R20次/分，BP120/90mmHg

2、。神情語(yǔ)明，自主體位，查體合作，口唇略發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率80次/分，音低鈍，無(wú)雜音。腹平軟，中上腹壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy()，肝脾觸診不滿意，腸鳴音4次/分，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：血規(guī)，WBC略偏高，血、尿淀粉酶均在正常范圍，離子正常。腹部彩超示：胰腺回聲欠均勻，慢性膽囊炎。立位腹平片：腸管少量積氣。腹部CT示：胰腺周圍回聲欠均勻，慢性膽囊炎，闌尾壁毛糙。入院6小時(shí)后以腹痛原因待查收入普外科。后行ECG示II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mv，心肌酶譜、肌鈣蛋白明顯升高，診斷急性下壁心肌梗死。轉(zhuǎn)入心內(nèi)科1小時(shí)后死亡。病例二男性

3、，46歲。主訴：1小時(shí)前暈厥1次病史：患者1小時(shí)前進(jìn)餐后突發(fā)頭暈，隨即意識(shí)不清2分鐘緩解，之后嘔吐為內(nèi)容物1次，伴全身無(wú)力，無(wú)四肢抽動(dòng)， 以“TIA”收住神經(jīng)內(nèi)科。既往史：高血壓病史20年。2年前曾有類似發(fā)作，伴大汗，無(wú)力感經(jīng)數(shù)小時(shí)緩解。病例三男性，62歲，退休。現(xiàn)病史：“感冒”為誘因凌晨1時(shí)左右在睡眠中突然發(fā)生咳嗽、氣喘、胸悶，難以平臥，咯少量黃白色泡沫痰，自行口服氨茶堿片，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)來(lái)急診。既往史：有喘息型慢性支氣管炎病史10余年，曾有過(guò)夜間咳喘發(fā)作，但程度均較輕，無(wú)胸痛及明顯心律失常病史。 查體：意識(shí)清，血壓88/42mmHg，唇發(fā)紺，端坐呼吸，有喘鳴聲，呼吸42次/分，大汗淋漓，四肢濕

4、冷，兩肺有廣泛哮鳴音及少量濕啰音，心律規(guī)則，心音低鈍，無(wú)雜音，心率114次/分。初步診斷喘息型慢性支氣管炎急性發(fā)作。予以舒喘靈氣霧劑吸入，靜滴氨茶堿、地塞米松、頭孢氨芐青霉素等治療無(wú)好轉(zhuǎn)。次日心電圖檢查為典型急性前壁心肌梗死。經(jīng)利尿、血管活性藥、強(qiáng)心藥等治療后癥狀略緩解。缺血性胸痛的牽涉痛心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物增多心臟內(nèi)自主神經(jīng)傳入纖維末梢，經(jīng)1-5胸交感神經(jīng)從胸部第一、第二、第三、第四及第五節(jié)段進(jìn)入脊髓。肩部、上臂部的皮膚感覺神經(jīng)，也是從這些節(jié)段進(jìn)入脊髓的；第四、五指的皮膚傳入神經(jīng)，有時(shí)也由胸段第一節(jié)段入內(nèi)。進(jìn)了脊髓之后，兩者就形成了一個(gè)共同的通路進(jìn)入大腦 。心絞痛部位與放射部位泵功能異常的表

5、現(xiàn)心排血量驟減：頭暈、暈厥、意識(shí)不清、無(wú)力、虛弱感、休克肺循環(huán)壓力升高：咳嗽、白痰、呼吸困難植物神經(jīng)功能改變：血壓、心率、出汗、面白、惡心、嘔吐。心電圖正常能除外心梗嗎？典型的ST段抬高或Q波數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。超急期T波高聳ST段斜上型抬高易被忽略。非ST段抬高型心梗死亡率更高。多支病變的心電圖可以正常。一次肌鈣蛋白不升高可以除外心梗嗎？肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病34小時(shí)后升高，cTnI于1124小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常，cTnT于2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶CK-MB起病4小時(shí)后增高，16-24小時(shí)達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。8-10小時(shí)為100%敏感時(shí)間。同一部位再次梗死時(shí)升高不明顯。簡(jiǎn)答題急性心肌