婦科惡性腫瘤的預(yù)防及手術(shù)治療新進(jìn)展課件

1、婦科惡性腫瘤的預(yù)防及手術(shù)治療新進(jìn)展 湖南省腫瘤醫(yī)院 王靜Your Company slogan in here三大婦科惡性腫瘤123宮頸癌子宮內(nèi)膜癌卵巢癌宮頸癌 發(fā)病率在我國女性生殖道惡性腫瘤中居第一位 每年全球?qū)m頸癌新發(fā)病人51萬，我國每年有新發(fā)病例13.15萬，占世界子宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的1/3。 全球每年死亡28.8萬，我國約5萬人 平均發(fā)病年齡由20年前的54歲提前到45歲 30歲以下明顯增加 鱗腺癌之比由10:1到4:1， 發(fā)病地區(qū)由貧困山區(qū)蔓延至經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)及沿海子宮內(nèi)膜癌內(nèi)膜癌每年新發(fā)病人為18.9萬每年死亡為4.5萬我國發(fā)病居第二位美國一年新發(fā)病例36000例，6000例死亡卵

2、巢癌卵巢癌每年新發(fā)病人為19.2萬，基本上和內(nèi)膜癌的新發(fā)病例數(shù)差不多的，但死亡人數(shù)卻高達(dá)13萬。是死亡率最高的婦科惡性腫瘤 PVB/PEB化療方案的應(yīng)用，使卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤的治療可達(dá)到根治性的療效 卵巢上皮癌患者的5年生存率并無明顯提高 三個“70%”宮頸癌預(yù)防醫(yī)學(xué)研究的三個突破性進(jìn)展 薄層液基細(xì)胞學(xué) HPV DNA檢測新技術(shù) 第二代雜交捕獲試驗（Hybrid Capture HC） 顯著提高識別宮頸癌的高度病變的敏感度 98%的早期病人可通過合理篩查方法查出 HPV 預(yù)防性疫苗 默沙東的四價疫苗Gardasil （HPV6，11，16，18）于2006年6月9日，獲FDA批準(zhǔn)上市；葛蘭素

3、的二價疫苗Cervarix （HPV6，11）于07年9月24日獲歐盟批準(zhǔn)上市。 宮頸癌的一級預(yù)防成為可能2009年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎德國科學(xué)家Harald zur hausen,1936年出生，36歲成為德國埃朗根-紐倫堡大學(xué)病毒學(xué)教授，即開始研究HPV，經(jīng)過十多年的研究，發(fā)現(xiàn)HPV某些亞型為宮頸癌的病原體。疫苗的有效性CIN2以上的病變主要是由于感染HPV16及18引起2616歲婦女接種Gardasil及Cervarix疫苗，均能提供90%以上的有效性可有交叉保護(hù)作用Gardasil（4價）： 對持續(xù)HPV31有效達(dá)50%Cervarix（2價）： 對預(yù)防持續(xù)HPV31/45能夠達(dá)75%的

4、有效性，對持續(xù)HPV33感染有效性達(dá)47%WHO立場文件（2009 .4）只有持續(xù)存在的高危HPV感染才會致癌ICC是常見感染的一個小概率結(jié)局HPV感染2/3的可自行快速清除，尤其35歲以下HPV()但TCT()可觀察，無需處理HPV-DNA檢測不能代替細(xì)胞學(xué)檢測HPV陽性的35歲婦女，應(yīng)在細(xì)胞學(xué)陽性或HPV持續(xù)陽性一年后，再行陰道鏡檢查卵巢癌的預(yù)防血清CA125聯(lián)合陰道超聲檢查( TVS)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于所有大規(guī)模的卵巢癌篩查研究中 口服避孕藥的保護(hù)作用重視對以下高危婦女提供篩查：1）.BRCA1和BRCA2突變的攜帶者；2）.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3）.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺

5、癌發(fā)病早的婦女。 卵巢癌血清蛋白表達(dá)譜的建立與差異表達(dá)蛋白診斷模型的研究也是近幾年的研究熱點 科學(xué)家分析了10000多名卵巢癌婦女患者和13000多名健康婦女參試 者的DNA樣本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，5個遺傳基因變體與卵巢癌風(fēng)險息息相關(guān)。這5個基因變體分別位于第2、3、8、17和19號染色體。其中4個基因變體在重癥卵 巢癌(最常見最具攻擊性的卵巢癌)婦女患者身上更為常見。影響卵巢癌風(fēng)險的19 號染色體的一個區(qū)域以及19號染色體同一區(qū)域的基因變體，也會使本來就攜帶17號染色體上BRCA1缺陷基因的婦女患者的乳腺癌風(fēng)險大增。早期研究發(fā) 現(xiàn)，BRCA1 和BRCA2基因突變會大大增加乳腺癌和卵巢癌風(fēng)險。 英國

6、自然遺傳學(xué)雜志 9月19日 手術(shù)治療趨勢 個體化 人性化 微創(chuàng)化器官及功能重建保留生理功能保留生育功能1974年 MD Anderson 腫瘤中心的Piver Rutledge 將宮頸癌手術(shù)分為五類：型：筋膜外全子宮切除 原位癌到早期浸潤癌型：擴大全子宮切除Wertheim 變式：微浸潤 放射后小的復(fù)發(fā)灶型：Mergs 術(shù)式：b 、 a型：宮頸癌擴大根治術(shù) ： 前部中心復(fù)發(fā)癌型：超根治：（前、后）半盆切除 中心復(fù)發(fā)癌累 及部分遠(yuǎn)端輸尿管 宮頸癌手術(shù)的途徑:1.經(jīng)腹手術(shù)：經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)盆腔淋巴清掃術(shù)；2.腹腔鏡手術(shù)：腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)；3.經(jīng)陰道手術(shù)（聯(lián)合腹腔鏡）： 陰式廣

7、泛子宮切除腹腔鏡淋巴清掃術(shù)或腹膜外淋巴清掃術(shù)。 宮頸癌手術(shù)保留生理功能保留 卵巢功能：宮頸鱗癌卵巢轉(zhuǎn)移 10%方法：懸吊、包埋 移位：側(cè)腹部，腹膜外，乳房下問題：并發(fā)癥，癥狀性卵巢囊腫 ，激素水平下降建議：雙側(cè)或保留到原位移植：血管吻合技術(shù)，體外凍存陰道延長：腹膜代陰道：術(shù)式簡單易行 適應(yīng)癥： 1. FIGO分期b1期 2. 腫瘤3cm 3. 無宮旁及陰道侵犯 4. 無血管及淋巴管浸潤存在的問題： 手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)費時，出血有時難以控制，切除范圍能否達(dá)到宮頸癌根治術(shù)的要求，尚無標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的術(shù)式。 目前又已在腔鏡下開展。展望： SNSRH對減少術(shù)后膀胱功能障礙等并發(fā)癥明顯有效，開展PAN的解剖

8、與生理功能基礎(chǔ)研究的同時，尋找到一種能顯示神經(jīng)的標(biāo)志物。 規(guī)范術(shù)式 ， 進(jìn)行前瞻性隨機性多中心研究，對生存率，腫瘤控制率，生存質(zhì)量進(jìn)行全面系統(tǒng)的評價。保留生育功能CKC的再次應(yīng)用（治療上）180年的歷史 CIN級 , 宮頸原位鱗癌 ,a期宮頸癌要求：寬度 病灶外0.5cm 錐高延至頸管22.5cm 要將鱗柱交界一并切除CKC 有效治愈率90%99.6% 切緣陰性者復(fù)發(fā)率0.3%注意 ：切緣陰性的原位癌，隨后進(jìn)行子宮全切后，為浸潤癌的報道 原因： 腺體受累，病變的多中心性復(fù)發(fā)因素保留生育功能根治性宮頸切除術(shù)（LVRT） 1994年 法國 Dargent 首次提出 先行腹腔鏡下淋巴結(jié)切除，送病檢，

9、陰性則行LVRT要求：切除部分陰道和穹窿，近端部分主 韌帶， 80% 的宮頸，留下的宮頸術(shù)中進(jìn)行病檢； 環(huán)扎宮頸；縫合殘存宮頸及陰道部指征： 1. 渴望生育的年輕患者 2. 不存在不育因素 3. 病灶2cm（目前4） 4. FIGO分期 a2b1 5. 鱗癌或腺癌 6. 陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口上方有浸潤 7. 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移注意：嚴(yán)格的手術(shù)指征術(shù)前判斷宮頸管內(nèi)口和子宮下段肌層有否受浸 MRI 96.7%手術(shù)技術(shù)的要求Shepherd 和 Rog 等報告一年內(nèi)妊娠率37%61%根治性宮頸切除術(shù)式多樣經(jīng)腹經(jīng)腹腔鏡手術(shù)途徑的多樣化陰式子宮廣泛切除術(shù)（VRH） 起源：歐洲、日本，稱為Schauta

10、 手術(shù) 我國 張其本（臺灣） 安徽醫(yī)學(xué)院 首例陰道試行經(jīng)陰道廣泛子宮切除 1956年 開展并輔以腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)優(yōu)點：手術(shù)時間短 切除范圍廣：足夠長度的陰道 宮旁組織及骶主韌帶，術(shù)后恢復(fù)快缺點：盆腔淋巴結(jié)清掃需經(jīng)腹或腔鏡手術(shù)器械的改進(jìn)與應(yīng)用 “結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng) 婦科微創(chuàng)手術(shù) 概念：1）途徑和方法：微創(chuàng)手術(shù)途徑和方法可以相同或不同但對病灶的外科處理標(biāo)準(zhǔn)不能降低，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)。2）治療效果：微創(chuàng)手術(shù)后近期具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)早等優(yōu)點，其遠(yuǎn)期效果應(yīng)等于或高于傳統(tǒng)手術(shù)。3）手術(shù)的危險程度：微創(chuàng)手術(shù)對全身情況的要求相對低于傳統(tǒng)手術(shù)。微創(chuàng)是一種觀念，是理念，而不是一種手術(shù)名稱和手術(shù)方

11、法。婦科微創(chuàng)手術(shù)的分類 婦科腹腔鏡婦科宮腔鏡婦科經(jīng)陰道手術(shù)射頻消融技術(shù)婦科血管性介入治療 婦科超聲介入治療機器人手術(shù)規(guī)范化個體化微創(chuàng)化科技化 腹腔鏡90年代,腹腔鏡開始應(yīng)用于惡性婦科腫瘤如早期卵巢癌、宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌等的治療腹腔鏡檢查及術(shù)中活檢已經(jīng)廣泛用于對卵巢癌的診斷及臨床分期中,腹腔鏡對上腹部的觀察, 比開腹更為容易，腹腔鏡能清晰地觀察徒手探查難以看清楚的上腹部、肝表面、橫膈等處決策性腹腔鏡（desisional laparoscopy)的概念手輔助腹腔鏡（hand-assisted laparoscopy surgery,HALS)腹腔鏡手術(shù)分級1級手術(shù)：不孕癥的腹腔鏡檢查宮外孕手術(shù)2

12、級手術(shù)一般的腹腔粘連分解、輸卵管疏通、卵巢囊腫3級手術(shù)：子宮肌瘤切除術(shù)、全子宮切除術(shù)、次全子宮切除術(shù)等4級手術(shù)：子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤手術(shù)等腹腔鏡技術(shù)新進(jìn)展顯微腹腔鏡(Microlaparoscopy)：直徑為2mm的腹腔鏡 ,可于局麻下進(jìn)行操作,適合診斷性腹腔鏡，盆腔惡性腫瘤的檢查及二探手術(shù) 無氣腹腔鏡(Gaslesslaparoscopy):是應(yīng)用特制的腹壁牽引器牽引腹壁,代替CO2暴露盆腹腔空間而進(jìn)行手術(shù)操作,方法較為簡單。適合有氣腹禁忌或無氣腹條件的邊緣及高原地區(qū)。經(jīng)陰道水腹腔鏡(Transvaginalhydrolaparoscopy,THL):在局麻下進(jìn)行可進(jìn)行活檢及輕度粘連

13、的分離術(shù);可反復(fù)應(yīng)用,可作為二探手術(shù)的方法 懸吊式腹腔鏡機器人手術(shù)機器人手術(shù)指的是由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生操作機器人手術(shù)系統(tǒng)來完成的外科手術(shù)。達(dá)芬奇機器人手術(shù)操作系統(tǒng)包括三個部分：1.操作平臺（surgeon control）,2.手術(shù)機械臂系統(tǒng)（Patient side cart）, 3.圖像處理系統(tǒng)。 達(dá)芬奇機器人特點 從患者角度：手術(shù)操作更精確，與腹腔鏡（二維視覺）相比，三D視覺可放大10-15倍，增加手術(shù)精確度，術(shù)后恢復(fù)快，愈合好，美容效果好。曲線較腹腔鏡短。創(chuàng)傷更小，減少術(shù)后疼痛；縮短住院時間；減少失血量；減少術(shù)中的組織創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)導(dǎo)致的術(shù)后粘連。從術(shù)者角度：“醫(yī)生鉆進(jìn)病人肚子里做手術(shù)”

14、增加視野角度；減少手部顫動；機器人“內(nèi)腕”較腹腔鏡更為靈活，能以不同角度在靶器官周圍操作，較人手小，能夠在有限狹窄空間工作；使術(shù)者在輕松工作環(huán)境工作，減少疲勞更集中精力；減少參加手術(shù)人員。發(fā)展歷史 1986年 具有里程碑意義的四部機器人操作系統(tǒng) Computer motion公司AESOP（伊索）機器人 IBM公司Robdoc系統(tǒng)1994年 1998年 Computer motion公司Zeus操作系統(tǒng) 2000年 Instutive Surgical公司 Da Vinci機器人 機器人操作系統(tǒng)達(dá)芬奇機器人使用的操作平臺包括：三維顯示器，與機械臂聯(lián)動的帶指環(huán)的手柄，腳踏板，手術(shù)機械臂系統(tǒng)則由E

15、ndoWrist仿真機械手臂組成，包括23支仿真機械臂以及1支扶鏡臂。該套機器人手術(shù)操作系統(tǒng)具有特有Instutive技術(shù)，借助計算機的輔助技術(shù)，機械臂可以過濾到人手的正常生理震顫。此外，Da Vinci機器人特有3D成像系統(tǒng)，克服了腹腔鏡手術(shù)只具有2D平面的手術(shù)視野，還原給術(shù)者一個更真實的視野。 2008年4月12日,解放軍總醫(yī)院泌尿外科高江平教授與法國馬賽大學(xué)醫(yī)院的Bladou教授共同完成了國內(nèi)首例現(xiàn)場直播、通過控制機器人手臂實現(xiàn)的“達(dá)芬奇S”機器人腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。參會的600多名醫(yī)師,遠(yuǎn)程同步觀看了現(xiàn)場直播目前全世界大概有1000臺Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng) 我國目前擁有的Da Vinci機器人操作系統(tǒng)：解放軍總醫(yī)院，解放軍第二炮兵醫(yī)院，西南醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)東華醫(yī)院，瑞金醫(yī)院 達(dá)芬奇機器人手術(shù)在婦科的應(yīng)用子宮肌瘤剔除及子宮切