左束支阻滯合并急性心肌梗死的心電圖診斷探討課件

1、左束支阻滯合并急性心肌梗死心電圖診斷的探討08級(jí)消化科 于世勇指導(dǎo)老師 劉仁光教授前言急性心肌梗死（AMI)合并左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB)或在LBBB的基礎(chǔ)上發(fā)生AMI。LBBB時(shí)心室初始除極向量方向發(fā)生改變，有右前變?yōu)樽蠛?，掩蓋或改變AMI典型的心電圖特征，使診斷較為困難，甚至使部分患者漏診、誤診，貽誤臨床，在此特與探討！主要討論內(nèi)容1 LBBB心室除極改變與QRS形成2 LBBB心電圖特點(diǎn)3 LBBB合并急性心肌梗死的心電圖分析4 診斷發(fā)展過(guò)程及新進(jìn)展5 總結(jié)左束支阻滯時(shí)，激動(dòng)通過(guò)右束支下傳（a 、b)除極部位除極方向與QRS關(guān)系室間隔右下1/3a右室游離壁b 向左下， 輕度向前1 LBB

2、B心室除極變化與QRS形成室間隔左下左后左室間隔中上1/3（緩慢）左后上方 左室游離壁（0.08秒后） 左上，輕度向后r波或QS波降支初始R波升支初始V1 V2V5 V6S或QS波降支R波的升支S波的粗鈍R波平頂粗鈍或切跡S波的升支R波平頂后部左束支阻滯心室除極示意圖及QRS波型的形成向量 向量 向量 向量Ia室間隔右下1/3 室間隔左下 左室間隔中上1/3慢 左室游離壁（0.08秒后）Ib右室游離壁 左下前 左后 左后上 左后上abV1 、2V5、 6典型左束支阻滯心電圖3 LBBB合并急性心肌梗死的心電圖分析LBBB可影響 QRS波的起始向量 ,因而可掩蓋或改變 AM I的病理性 Q波。此

3、外 ,LBBB的繼發(fā)性 ST - T改變也抵消AM I出現(xiàn)的原發(fā)性 ST - T改變。LBBB合并心肌梗死 (M I)是一個(gè)診斷難題。 急性期ST-T特征性改變 QRS波群的不典型改變（1）發(fā)作胸痛前描記，為無(wú)并發(fā)癥的左束支阻滯；（2）發(fā)作胸痛 10小時(shí)描記，V14導(dǎo)聯(lián)ST段明顯抬高，提示合并急性心肌梗死3.2 QRS波群的不典型改變LBBB并間隔梗塞 右下間隔梗死時(shí)梗塞主要累及室間隔右下1/3，Ia消失，V1導(dǎo)聯(lián)初始r波增大；、aVL 、V5 6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波。 梗塞累及整個(gè)室間隔，第一、二甚至第三向量均可發(fā)生改變。第二、三向量減小或消失心電圖表現(xiàn)伴 R V5 6第一峰電壓降低a形成機(jī)制示意圖

4、LBBB合并前壁梗死Cabrera征Chapman征: V2V4導(dǎo)聯(lián) S波 (呈 rS型或 QS型 )升支出現(xiàn)切跡 ,持續(xù)時(shí)間 0.05 s,稱為Cabrera征。、 aVL、 V6導(dǎo)聯(lián)的 R波升支出現(xiàn)切跡稱Chapman征。這兩種現(xiàn)象均提示合并前壁 M I。LBBB并前側(cè)壁梗死IV向量消失或者振幅減低v56導(dǎo)聯(lián)R波降低，出現(xiàn)S波（RS、rs), 也可反映為右胸前導(dǎo)聯(lián)S波減低。LBBB廣泛前壁梗死 梗塞范圍包括室間隔前半部、左室前壁和側(cè)壁，實(shí)際上是前間壁和左室游離壁梗塞組合。 除V1外多數(shù)胸前導(dǎo)（特別是V4-V6）表現(xiàn)為有明顯切跡的QS型 胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓明顯降低(低于肢體導(dǎo)聯(lián)） LBB

5、B并下壁心肌梗死 、額面導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)QRS振幅明顯減小，都沒(méi)有超過(guò)6mm 、AVF深而顯著的切跡或S波 、導(dǎo)聯(lián)深而寬的病理性Q波，后繼終末R波 4 診斷發(fā)展過(guò)程及新進(jìn)展 1.QRS波群的改變 自上世紀(jì) 50年代Cabrera、Chapman、 Laham等學(xué)者通過(guò)比較心電圖和尸檢資料 ,做了許多研究并報(bào)告了下列完全左束支阻滯合并心肌梗死時(shí) QRS波群的一些特征: I、 av L、 V5、 V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q波。 V3V5導(dǎo)聯(lián) S波有切跡 Cabrera征。 小而窄的 R波或者 QRS波群的終末部有系列小切跡。 I、 av L、 V5和 V6導(dǎo)聯(lián) R波的升支有切跡 Chapman征。 導(dǎo)聯(lián)和 avF導(dǎo)

6、聯(lián)出現(xiàn) Q波。 avF導(dǎo)聯(lián) Q波時(shí)限超過(guò) 50ms。 上述心電圖特征限于當(dāng)時(shí)研究條件及病例數(shù)等因素 ,沒(méi)有被廣泛的接受。之后陸續(xù)的一些研究表明它們的特異性和敏感性也均不高。2. ST段的改變 在過(guò)去的 50多年里 ,針對(duì)合并左束支阻滯的急性心肌梗死也有一些心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)被提出 ,但這些標(biāo)準(zhǔn)都因?yàn)榉椒▽W(xué)的限制而沒(méi)有被廣泛接受。直到1996年 Sgarbossa等通過(guò)在 G UST O - I試驗(yàn)中對(duì)131例急性心肌梗死合并左束支阻滯患者的研究,提出了 3個(gè)獨(dú)立的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)： ST段同向性 (指與 QRS主波方向一致 )上抬 1mm(5分 ) V1、 V2或 V3導(dǎo)聯(lián) ST段下移 1 mm

7、(3分 )。 ST段異向性 (指與 QRS主波方向相反 )上抬 5mm。 (2分 ) Sgarbossa診斷方案被認(rèn)為有較高的特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)率 ,但敏感性及陰性預(yù)測(cè)率較差。只對(duì)大面積AMI有較高的檢出率。 Rosmer等又提出辨別 LBBB與急性心肌缺血關(guān)系的 3項(xiàng)要點(diǎn): 熟悉 LBBB與繼發(fā)性 ST - T改變特點(diǎn) ,并立即確定有無(wú)心肌缺血; 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖的演變; 與既往心電圖進(jìn)行對(duì)比 ,其中以首項(xiàng)更為重要。當(dāng) LBBB患者遇下述心電圖變化 ,亦高度提示 M I :V4V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波 ,不論其 q波如何窄小; V5、V6 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) s波;V5、V6導(dǎo)聯(lián) QRS波振幅顯著減小; V1V4或V2V6導(dǎo)聯(lián)呈 QS型; V1V5導(dǎo)聯(lián)由QS型轉(zhuǎn)為 r型 ,或原有 rS型者 r波增高; 胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) QRS波群振幅較肢體導(dǎo)聯(lián) QRS振幅小; 、 、 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波并呈 qrS、 qR或 QS型。、 、 aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) q波并呈 qrS、qR或 QS型?？偨Y(jié) 臨床對(duì)懷疑 LBBB 合并AM I者 ,決不能根據(jù)一次心電圖描記肯定或否