2022年醫(yī)學(xué)專題-ICU醫(yī)院感染控制與監(jiān)測

1、ICU醫(yī)院感染(gnrn)控制與監(jiān)測 ICU:王杰妮 2018年1月12日17:00 第一頁，共五十八頁。教學(xué)內(nèi)容醫(yī)院獲得性感染(gnrn)概述國內(nèi)外醫(yī)院獲得性感染的現(xiàn)狀醫(yī)院獲得性感染的護(hù)理對策安全輸液第二頁，共五十八頁。醫(yī)院感染(gnrn)傳播途徑 空氣傳播 接觸(jich)傳播 共同媒介物傳播生物媒介傳播 第三頁，共五十八頁。ICU醫(yī)院獲得性感染(gnrn)的組成 感染部位 ICU各種( zhn)感染比例（%） 呼吸道 58.01 血行性 18.26 分泌物 13.59 泌尿系 5.68 其 他 4.46第四頁，共五十八頁。多重耐藥菌(multiple resistant bacteria

2、) 鮑曼不動桿菌（A. baumanii） 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （methicillin-resistant Staphylococcus aureus）耐萬古霉素腸球菌(qijn)（VRE）銅綠假單胞菌（p.aeruginosa） 第五頁，共五十八頁。醫(yī)院(yyun)感染控制的措施手部清潔無菌操作，減少或縮短侵入性裝置控制(kngzh)抗生素應(yīng)用輪換或替換應(yīng)用抗生素改進(jìn)抗生素應(yīng)用建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)第六頁，共五十八頁。WHO關(guān)于手衛(wèi)生(wishng)（洗手或手消毒）的六個指征1. 接觸病人前后 2. 摘除手套后 3. 進(jìn)行侵入性操作前 4. 接觸病人體液、排泄物、粘膜、破損的皮膚或者傷

3、口敷料后 5. 從病人臟的身體(shnt)部位到干凈的部位 6. 直接接觸接近病人的物品（包括醫(yī)療器械）后 第七頁，共五十八頁。影響洗手(x shu)依從性的原因皮膚刺激缺乏相關(guān)設(shè)施影響醫(yī)務(wù)人員與患者的關(guān)系優(yōu)先滿足患者需求佩帶手套遺忘時間緊迫(jnp)工作負(fù)擔(dān)較重人員短缺缺乏科學(xué)資料顯示支持洗手池位置不佳洗手池數(shù)量不足認(rèn)為經(jīng)患者獲得感染(gnrn)的危險性較低相信使用手套后無需進(jìn)行手部清潔忽視操作指南或?qū)Υ顺植煌庖姷诎隧?，共五十八頁。手?shuto)與洗手使用手套可以使得手部污染(wrn)降低71%手套并不能達(dá)到完全的隔離效果4%-100%的手套上培養(yǎng)出致病菌摘除手套后手部菌落計數(shù)可高達(dá)5

4、 x 104在接觸不同患者之間必須更換手套使用消手液進(jìn)行手部消毒Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, et al. Removal of nosocomial pathogens from the contaminated glove. Ann Intern Med 1988; 109: 394-8.第九頁，共五十八頁。洗手(x shu)所需時間：一名護(hù)士在8小時內(nèi)使用皂液和水洗手：56分鐘根據(jù)(gnj)每小時洗手7次（每次60秒）計算含乙醇的洗手液：18分鐘根據(jù)每小時洗手7次（每次20秒）計算Voss A and Widmer AF, Infect C

5、ontrol Hosp Epidemiol 1997:18;205-208. 含乙醇的洗手液減少手部消毒(xio d)所需時間 第十頁，共五十八頁。醫(yī)院獲得性感染護(hù)理(hl)對策呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理對策導(dǎo)管(dogun)相關(guān)感染的護(hù)理對策第十一頁，共五十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理(hl)對策病房的人員管理病室環(huán)境和物品的管理醫(yī)務(wù)人員的手消毒鼻胃管的護(hù)理加強(qiáng)口腔護(hù)理呼吸機(jī)管路及吸氧相關(guān)器具的管理呼吸道的管理加強(qiáng)營養(yǎng)(yngyng),提高機(jī)體抵抗力控制和預(yù)防肺部感染心理護(hù)理第十二頁，共五十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)(xinggun)性肺炎鼻胃管的護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)時機(jī)的選擇體位胃內(nèi)容物的觀察鼻飼

6、的注意事項參考文獻(xiàn)：曹林英.鼻飼在氣管切開患者肺部感染(gnrn)中的關(guān)系探討.護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,17(3):218.第十三頁，共五十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎口腔(kuqing)護(hù)理正常人上呼吸道正常菌群維持(wich)相互平衡狀態(tài),而下呼吸道是無菌的口咽部菌群常發(fā)生改變,最突出的是革蘭氏陰性桿菌定植比例明顯增加,與病情嚴(yán)重程度及住院時間呈正比口咽部分泌物是進(jìn)入下呼吸道的重要感染源0.01l口腔分泌物含有106-108個細(xì)菌參考文獻(xiàn)：蘇鴻熙.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)(jinh)學(xué).北京:人民出版社,1996:345.第十四頁，共五十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸機(jī)管路方面(fngmin)的管理呼吸機(jī)管路的

7、消毒(xio d)及監(jiān)測呼吸機(jī)管路的更換冷凝水的處理參考文獻(xiàn)：程紅纓.氣管內(nèi)吸引合并癥的發(fā)生原因及其預(yù)防措施.中華(Zhnghu)護(hù)理雜志,2002,37(7):536-538.第十五頁，共五十八頁。呼吸機(jī)相關(guān)(xinggun)性肺炎呼吸道的管理吸入氣體的加溫、加濕管理肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高(shn o)呼吸道分泌物的清除吸痰的管理2005年的研究證明氣道內(nèi)滴入生理鹽水對痰液的粘稠度沒有影響,起不到稀釋痰液的作用,反而容易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）氣囊的管理目前認(rèn)為氣囊不必常規(guī)放氣,因為放氣后1小時內(nèi)氣囊壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)。只需非常規(guī)放氣或調(diào)整氣囊的壓力。氣囊

8、放氣時最好兩人操作,邊放邊吸滲漏的分泌物參考文獻(xiàn)：王寶華.全麻氣管插管后與下呼吸道感染關(guān)系探討.中華(Zhnghu)醫(yī)院感染學(xué)雜志,2002,12(4):286. 藍(lán)惠蘭,李雪球,覃鐵和,等.機(jī)械通氣患者吸痰前氣管內(nèi)滴入生理鹽水濕化的比較研究.中華護(hù)理雜志,2005,40(8):567-569.第十六頁，共五十八頁。人工氣道的建立(jinl)與管理第十七頁，共五十八頁。人工(rngng)氣道的建立操作方法頭后仰，使口咽喉軸成一直線左手持喉鏡向前推進(jìn)，顯露聲門右手持氣管導(dǎo)管輕輕經(jīng)聲門插入氣管退出喉鏡，安置牙墊，觀察導(dǎo)管外端有無氣體(qt)進(jìn)出導(dǎo)管外端與牙墊一并固定第十八頁，共五十八頁。人工(rn

9、gng)氣道的管理氣管導(dǎo)管（ETT）的護(hù)理環(huán)境：消毒隔離固定(gdng)OETT：222cmNETT：272cm導(dǎo)管尖端位于隆突上2-3cm第十九頁，共五十八頁。人工(rngng)氣道的管理護(hù)理記錄內(nèi)容插管日期和時間(shjin)插管人的姓名插管型號插管途徑插管外露的長度患者在插管中的耐受情況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（18mmHg）第二十頁，共五十八頁。人工(rngng)氣道的管理及時(jsh)吸痰做好氣囊管理氣道濕化口腔護(hù)理第二十一頁，共五十八頁。吸痰的管理(gunl)吸痰的目的 保持(boch)氣道通暢 清除氣道內(nèi)分泌物 留取化驗標(biāo)本 第二十二頁，共五十八頁。吸痰的管理(gunl)評估觀察

10、(gunch)：視、聽適時吸痰氣道阻力肺部聽診第二十三頁，共五十八頁。吸痰的管理(gunl)選擇(xunz)吸痰管的型號 7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR 第二十四頁，共五十八頁。吸痰的管理(gunl)調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力 成人： - 100 -120 mmHg 兒童(r tng)： - 80 -100 mmHg 幼兒： - 60 -80 mmHg 第二十五頁，共五十八頁。吸痰的管理(gunl)吸痰的步驟及注意事項解釋預(yù)充氧時間 小于15秒次數(shù) 不超過3次監(jiān)測生命體征預(yù)防并發(fā)癥 低氧血癥 氣道損傷 感染(gnrn) 氣道阻塞 右

11、支氣管吸引 肺不張 氣管痙攣等 第二十六頁，共五十八頁。吸痰的管理(gunl)痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn) 度（稀痰） 痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰 液滯留 度（中度粘痰） 痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi) 滯留，但易被水沖洗干凈 度（重度粘痰） 痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而 塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量(dling)痰液，且不易用水沖凈第二十七頁，共五十八頁。氣囊(qnng)的管理氣囊的充氣方法最小閉合容量技術(shù)（1）將聽診器放于氣管處，向套囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲（2）然后抽出0.5ml氣體(qt)，可聞少量的漏氣量 （3）再注氣，直到吸氣時聽

12、不到漏氣聲為止 第二十八頁，共五十八頁。氣囊(qnng)的管理氣囊的壓力要求一般在15-20mmHg(20-27cmH2O)每8小時(xiosh)測壓一次大容量低壓氣囊能承受30mmHg的囊內(nèi)壓氣管的毛細(xì)血管壓力達(dá)30mmHg以上時可對氣管血流具有損傷作用在37mmHg時可完全阻斷血流 第二十九頁，共五十八頁。氣囊(qnng)的管理氣囊放氣（大容量低壓氣囊）大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，如果沒有指征，并沒有必要常規(guī)套囊放氣。因為套囊放氣并沒有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險。而且在重新充氣時，有可能套囊充氣過多而致壓力過高，或因頻繁的使用(shyng)致使充氣接頭的單向活瓣損壞

13、第三十頁，共五十八頁。氣囊(qnng)的管理清除氣囊上滯留物的方法(傳統(tǒng)）使患者取頭低腳高位或平臥位充分吸引氣管內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物簡易呼吸器與氣管插管相接，吸氣(x q)末呼氣初用力擠壓呼吸器，同時助手放氣囊、充氣囊再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，反復(fù)操作2 3次，吸凈氣囊上的分泌物 第三十一頁，共五十八頁。根據(jù)(gnj)循癥醫(yī)學(xué)建立的預(yù)防VAP行動指南Canadian Critical Care Society 經(jīng)口氣管插管建議人工鼻過濾器建議定期更換呼吸機(jī)管路不建議封閉吸痰管建議聲門下吸引 建議胸部理療考慮早期的氣管切開不建議動力翻身床考慮半臥位建議俯臥(f w)位不建議氣道內(nèi)應(yīng)用抗生素不建議

14、Ann Intern Med, 2004, 141: 305第三十二頁，共五十八頁。氣管(qgun)插管/氣管(qgun)切開之后分泌物在聲門下間隙潴留聲門下氣道及口鼻咽腔細(xì)菌(xjn)定植第三十三頁，共五十八頁。聲門下(mnxi)分泌物持續(xù)吸引(CASS)Evac氣管導(dǎo)管/氣切套管進(jìn)行聲門下間隙分泌物持續(xù)吸引,可使長期機(jī)械通氣病人(bngrn)醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率降低1,2,3,4第三十四頁，共五十八頁。Hi-Lo Evac氣管(qgun)導(dǎo)管和氣切導(dǎo)管的操作方法1. 10ml注射器每小時抽吸(chu x)一次最簡單2. 持續(xù)吸引24小時/天,連接吸引使用EVAC吸引泵第三十五頁，共五十八

15、頁。 封閉式吸痰管與過濾器第三十六頁，共五十八頁。導(dǎo)管相關(guān)(xinggun)感染護(hù)理對策無菌操作(cozu)應(yīng)用有效消毒劑定期更換穿刺點(diǎn)敷料避免定期更換中心靜脈導(dǎo)管注意保持接頭處無菌導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素加強(qiáng)臨床護(hù)理人員教育參考文獻(xiàn)：王愛玉,陳秀英,劉燕珍,等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素(yn s)分析.中國腫瘤臨床與康復(fù),2001,8(1):19 20.第三十七頁，共五十八頁。結(jié)果(ji gu)死亡率降低病愈(bn y)率增加住院時間減少醫(yī)療費(fèi)用減少第三十八頁，共五十八頁。保護(hù)(boh)自己封閉氣管內(nèi)吸痰持續(xù)或間斷(jindun)氣囊上吸痰呼吸機(jī)送氣口、出氣口高效過濾器一次性管路第三十

16、九頁，共五十八頁。安全(nqun)輸液第四十頁，共五十八頁。WHO對安全輸液定義對接受注射者無害不使衛(wèi)生保健人員接觸產(chǎn)生任何危險(wixin)注射產(chǎn)生的廢棄物不對社會構(gòu)成危險第四十一頁，共五十八頁。有現(xiàn)代化的輸液觀念:流程程序化的輸注過程(guchng):魚骨圖有效的防護(hù)措施人員的意識防護(hù)設(shè)備第四十二頁，共五十八頁。人員防護(hù)(fngh)輸液治療管理藥物第四十三頁，共五十八頁。嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，合理用藥輸液治療的程序化、規(guī)范化管理選擇安全的靜脈輸液器具人性化的服務(wù)(fw)理念加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)加強(qiáng)安全法制意識教育第四十四頁，共五十八頁。無針系統(tǒng)安全型輸液工具(gngj)微量注射第四十五頁，共五十八

17、頁。頭皮針留置(li zh)針CVC（中央靜脈置管）PICC（經(jīng)外周穿刺中央靜脈置管）Port（植入港）第四十六頁，共五十八頁。取決于輸注液體的滲透壓輸注藥物的PH值藥物的化學(xué)(huxu)特性輸液治療的留置時間第四十七頁，共五十八頁。pH反應(yīng)溶液H離子濃度 Acidity酸性(sun xn) = pH Alkalinity 堿性 = pH Risk風(fēng)險pH 8將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞3 4 5 6 7 8 9 10 11 pH Goal for Peripheral Infusates6 - 8Normal Blood pH7.35 7.45第四十八頁，共五十八頁。硝普鈉尼莫地平硝苯地平水樂維他兩性

18、霉素彌可保凱時全黑的避光注射器與微量泵前管可以實(shí)現(xiàn)(shxin)對光線對大限度的屏蔽，從而確保藥物的有效輸注第四十九頁，共五十八頁。需要(xyo)微量輸注的藥物多巴胺胰島素尿激酶第五十頁，共五十八頁。建立靜脈輸液管理小組(xioz)制定靜脈輸液護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)綜合分析能力質(zhì)量監(jiān)控科室、護(hù)理部二級監(jiān)控問題干預(yù)護(hù)理會診第五十一頁，共五十八頁。微量注射(zhsh)泵的廣泛應(yīng)用微量注射泵的檢測與保養(yǎng)使用特殊藥物輸注提示卡加強(qiáng)巡視與監(jiān)護(hù)增強(qiáng)護(hù)士工作責(zé)任心第五十二頁，共五十八頁。職業(yè)(zhy)防護(hù)著裝配液護(hù)士穿潔凈服、戴圓帽、口罩（內(nèi)16層、外一次性）、乳膠手套化療護(hù)士戴圓帽、雙層口罩、乳膠手套細(xì)胞毒性藥物(yow)必須在生物安全柜中配置戴二副乳膠手套，護(hù)目鏡第五十三頁，共五十八頁。職業(yè)(zhy)防護(hù)遇到手套破損、刺破和被藥物沾污則需要及時更換(gnhun)手套掰安瓿時需用紗布包繞著安瓿頸部，以防藥液外漏戴手套之前，脫去手套之后應(yīng)立即洗手將使用后的注射器、針頭等污染器材丟置于一次性防刺容器中 第五十四頁，共五十八頁。建立輸液中心(zhngxn)的意義保證靜脈輸液藥物配置的無菌性減少或防止微粒污染降低了輸液反應(yīng)的發(fā)生率提高靜脈輸液的質(zhì)量可以有效進(jìn)行細(xì)胞毒性(d xn)藥物配置的職業(yè)暴露防護(hù) ，保證配置人員的安全加強(qiáng)藥品管理 提高護(hù)理和護(hù)