起搏器功能及臨床應(yīng)用進展課件

1、心臟起搏器功能及臨床應(yīng)用進展蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 劉志華 心臟起搏是心律失常治療領(lǐng)域的一個重要方面，對有癥狀的嚴重心動過緩，永久性起搏是唯一有效的治療手段。自1958年植入第一臺起搏器以來，起搏技術(shù)發(fā)展迅速，起搏器的設(shè)計和制造工藝日趨完善和精巧，起搏器新功能層出不窮，起搏治療的適應(yīng)證也在不斷拓寬。除了治療緩慢性心律失常外，還用于防治陣發(fā)性房顫，ICD治療嚴重室性快速心律失常如室速、室顫的效果令人鼓舞。充血性心力衰竭、肥厚性梗阻性心肌病和神經(jīng)心臟性暈厥治療等領(lǐng)域也已有起搏治療的一席之地。主要內(nèi)容一、起搏器的自動化功能二、雙室起搏治療心衰三、起搏治療血管迷走性暈厥四、起搏器預(yù)防房顫五、起搏治療肥厚

2、性梗阻性心肌病六、起搏治療LQTS一、起搏器的自動化功能起搏頻率的自動化調(diào)節(jié)房室間期的自動調(diào)節(jié)防止起博器介導(dǎo)性心動過速起搏器能量輸出的自動化調(diào)節(jié)感知靈敏度的自動調(diào)節(jié)起搏器的自動化功能的概念 起搏器的自動化功能是指起搏器的工作模式及工作參數(shù)根據(jù)患者的需要及心律情況作出自動調(diào)整以適合患者需要、避免不利的心律、心率狀態(tài)。幾個相關(guān)概念低限頻率上限跟蹤頻率（UTR）上限傳感器頻率（USR）運動頻率睡眠頻率（一）、起搏頻率的自動調(diào)節(jié)1、基本頻率 自主節(jié)律優(yōu)先. 頻率滯后 頻率動態(tài)滯后 頻率重復(fù)滯后 頻率掃描滯后2、活動時頻率發(fā)應(yīng) 3、休息頻率 （1）、頻率滯后不同公司的起搏器表達方式不同， 有的公司用滯后

3、頻率表示:如50次/分、45次/分； 如Medtronic,Pacesetter公司; 有的用頻率滯后表示，如-10次/分、-20次/分等;如 Biotronik公司的起搏器.（2.） 頻率動態(tài)滯后Biotronik公司的Axios,Philos系列的頻率應(yīng)答起搏器;可程控的參數(shù)有: off; 5.(5)50 ppmela 233 0-5-10-20-33(% of Rate)Vitatron竇性優(yōu)先-頻率重復(fù)滯后Kappa 400竇性優(yōu)先 : 搜索事件2、運動頻率自動調(diào)節(jié)2、運動頻率自動調(diào)節(jié)變時性功能不全是一個嚴重的問題變時性功能不全的發(fā)病率在起搏治療患者中為58%30%的病態(tài)竇房結(jié)綜合征（

4、SSS）患者在2.5至4年的隨訪期中其竇房結(jié)功能惡化 常用于起搏患者中的藥物（如房性抗心律失常藥物、冠心病患者或充血性心力衰竭患者使用的受體阻滯劑）可能會誘發(fā)或者惡化變時性功能不全心臟每搏排血量的儲備可使心輸出量增加達 50%心率儲量能適應(yīng)新陳代謝的要求將總的心輸出量增加到 3 倍心輸出量如何增加？房室順序收縮、心肌收縮力和頻率適應(yīng)對心臟排血量的影響頻率應(yīng)答起搏器的傳感器直接的代謝指標： 中心靜脈PH 混合靜脈血氧飽和度間接的代謝指標： 每分通氣量非代謝的生理性指標； 刺激信號T間期（QT） PEP 壓力傳感器直接的體動傳感器：活動度傳感器體動傳感器 快速監(jiān)測和應(yīng)答運動 善于監(jiān)測低強度負荷運動

5、 特別有助于監(jiān)測短時間爆發(fā)性次級量活動易感知非生理性振動，如騎摩托車 下樓比上樓振動大，頻率增加多 拍打起搏器頻率明顯增加 運動結(jié)束后，頻率下降太快每分通氣量傳感器緩慢應(yīng)答不管其運動類型，特別善于監(jiān)測高強度負荷運動和運動時及運動后的負荷相適應(yīng)（代謝需要)QT傳感器易受藥物、電解質(zhì)改變影響不適合于AAIR起搏 頻率應(yīng)答功能的參數(shù) 頻率適應(yīng)性起搏器內(nèi)裝有生物傳感器，能感知某種生理指標的變化，將其轉(zhuǎn)換成電信號,調(diào)節(jié)起搏頻率，其可程控的參數(shù)有: 最大傳感器頻率(USR) 感知閾值 反應(yīng)速度 恢復(fù)速度 頻率應(yīng)答功能的參數(shù)最大傳感器頻率：USR 不同的起搏器有不同的可調(diào)范圍. 最大傳感器頻率（220 年齡

6、）0.9 Pcesetter 80150(5),160-180(10) Biotrinik 90-(5)-180 Medtronic 80,-130-180 頻率應(yīng)答功能的參數(shù)感知閾值 有的分為低、中、高三檔， 有的分得更細，分為低、低中、中、中高、 高五擋 Biotronik公司以前的起搏器用感知靈敏度表示，設(shè)置高、 中、低三檔。 感知閾值和感知靈敏度表達的意思不同，感知閾值低者，感知靈敏度高，此點在程控時應(yīng)注意。 頻率應(yīng)答功能的參數(shù)頻率上升速度有幾種表示方式： (1)快、中、慢、或 很快，快、中、中慢、慢； (2)110、或1.0、1.57.0， 數(shù)值越高，反應(yīng)速度越快； (3)用頻率上升

7、所需時間表示，15秒、30秒、60 秒，如Kappa700起搏器。 (4)Axios 1, 2, 4, 8 次/分 頻率應(yīng)答功能的參數(shù)恢復(fù)速度 1. 表示為快、中、慢， 2. 用恢復(fù)時間表示： 2.5分鐘、5分鐘、10分鐘 或 2分鐘、3.5分鐘和5分鐘等。 3. Axios 0.10.8次/分頻率應(yīng)答功能的參數(shù)分層頻率應(yīng)答功能的程控(Kappa700)USR : 分為日?；顒宇l率帶:6095-120次/分 劇烈活動頻率帶:125130-180次/分反應(yīng)速度:兩個頻率帶各分為5檔,但斜率不同恢復(fù)速度:分三個區(qū) 停止遠動后5分鐘下降曲線 停止遠動后5-15分鐘下降曲線 最后5分鐘下降曲線程控的參

8、數(shù)(1)分層頻率應(yīng)答功能(開,關(guān)) (2)低限頻率 (3)日?；顒宇l率 6095-120次/分 (4)劇烈活動頻率 125130-180次/分 頻率應(yīng)答功能的參數(shù) Kappa700 頻率應(yīng)答 0ff 0n 低限頻率: 最大傳感器頻率: 頻率優(yōu)化 off on ADL反應(yīng) 1-(1)-5 運動反應(yīng) 1-(1)-5 活動閾值 中/ 低 反應(yīng)速度 15, 30, 60秒 恢復(fù)速度 2.5 5.0 10.0 exserciseKappa400-雙感知頻率應(yīng)答起搏器 兩個傳感器各自的信號整合后的頻率響應(yīng)交叉核對功能交叉核對的前提：MV頻率 交叉核對頻率=ADLR +25%(USR-ADLR) 1 如果

9、CAR 50% (ADLR - LR) +LR 起搏頻率將是MV指示頻率 2 如果 CAR = 50% (ADLR - LR) +LR 起搏頻率 =交叉核對頻率當 MV指示頻率 = USR持續(xù)8分鐘后， 如果 CAR =8個心房波下傳的QRS波落在心室起搏脈沖前15ms內(nèi),AVDI自動延長. 房室間期搜索: off, 自適應(yīng), 最大延長 10(10)-110ms 40, 60, 80, 100, 120ms 搜索自身AVCKappa700房室間期的自動化調(diào)節(jié)1、頻率適應(yīng)性AVDI2、自身房室傳導(dǎo)優(yōu)先 房室傳導(dǎo)滯后 房室傳導(dǎo)重復(fù)滯后 房室傳導(dǎo)掃描滯后3、起搏房室傳導(dǎo)優(yōu)先3. 確保心室起搏 負性房

10、室延遲滯后(開、關(guān))，啟用此功能時，當出現(xiàn)自身房室傳導(dǎo)時， AVDI自動縮短 X ms，確保心室起搏，用于肥厚型梗阻性心肌病。 Pcesetter 5230等 負性房室延遲滯后 off, -10- (10) -120ms（三）、 防治起搏器介導(dǎo)性心動過速1、防治環(huán)形運動性起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT);2、避免跟蹤快速房性心律失常;3、防止起搏器感知肌電觸發(fā)的心動過速1.防治環(huán)形運動性起搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT) 預(yù)防: (1)、室早后自動延長PVARP(開、關(guān)) (2)、室早后同步發(fā)放心房脈沖(開、關(guān))，見于 Vitatron ( 3)、室早后模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換成DVI等 1.防治環(huán)形運動性起

11、搏器介導(dǎo)性心動過速(PMT) 延長 心室后心房不應(yīng)期 心房不應(yīng)期等于AVDIPVARP 心房不應(yīng)期越長，上限跟蹤頻率越低。 (1)、對于年青人及運動量較大的病人，心房不應(yīng)期應(yīng) 短一些。 (2)、 對于有室房傳導(dǎo)，出現(xiàn)起搏器介導(dǎo)心動過速病人，應(yīng)延長PVARP，使逆?zhèn)鞯男姆考勇湓谛姆侩娐返母兄粦?yīng)期內(nèi)，某些起搏器在感知室性早搏后可以自動延長PVARP，這可防止感知逆?zhèn)鞯腜波，避免起搏器介導(dǎo)的心動過速。室 早 同 步 心 房 刺 激 (PVC Synch. A Stim)考慮到室早可能誘發(fā)逆?zhèn)鲗?dǎo),設(shè)置此功能功能打開時，發(fā)現(xiàn)室早時同步起搏心房建立了心房不應(yīng)期，防止逆?zhèn)鲗?dǎo)的出現(xiàn)1.防治環(huán)形運動性起搏器

12、介導(dǎo)性心動過速(PMT)治療: 確認: 檢測頻率(x)心速的心動次數(shù)(8) 反應(yīng):_延長PVARP _ 模式轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換成DVI等 如 Kappa系列: 檢測到8個連續(xù)的VP-AS間期, + VA間期MTR 第9個PVARP自動延長至 400ms 2、避免跟蹤快速房性心律失常 (1)自動模式轉(zhuǎn)換(AMS)1 啟用此功能，當發(fā)生快速房性心律失常時，起搏器自動地把起搏模式轉(zhuǎn)換成非心房跟蹤起搏模式 ( 如 DD1R、DD1、VV1R和VV1 )， 應(yīng)用此功能時可程控的參數(shù)有 房速檢測頻率（ATDR）， 120200bpm； Sigma起搏器的設(shè)置是平均心房率檢測頻率 檢測間期(時間)或超過檢測頻率心房

13、激動的個數(shù)， 恢復(fù)原來起搏模式的參數(shù) 心房率檢測頻率； sigma起搏器設(shè)置的參數(shù)為平均心房率低于檢測頻率或連續(xù)5次心房起搏時模式轉(zhuǎn)換治療結(jié)束。2、避免跟蹤快速房性心律失常 (2)自動模式轉(zhuǎn)換(AMS)2 Vitatron起搏器有即刻模式轉(zhuǎn)換，即當一個房早出現(xiàn)時，起搏器即刻轉(zhuǎn)換模式，不再跟蹤，同時在感知房早后250ms400ms(可程控)處發(fā)放一個心房脈沖，恢復(fù)房室同步。 2.避免跟蹤快速房性心律失常-AMSDDIRASP-int生理性頻率生理性頻率帶傳感器頻率ASP 間期2、避免跟蹤快速房性心律失常(2)自動模式轉(zhuǎn)換開關(guān)(AMS)3 Biotronik公司的Philos起搏器多用 XZ of

14、 8 形式。 X 為提前出現(xiàn)的自身心動數(shù)， Z 為心房起搏心動數(shù)。 連續(xù)8個心動中有 X（）個提前出現(xiàn)的心動時，即判斷為存 在快速房性心律失常，隨即實施模式轉(zhuǎn)換，不再跟蹤當轉(zhuǎn)換模式后連續(xù)8個心動中有 Z 個（5）起搏心動時，即恢復(fù)原來的起搏模式2.避免跟蹤快速房性心律失常(2)模式轉(zhuǎn)換開關(guān)(AMS)3Biotronik Axios 模式轉(zhuǎn)換開關(guān) off, on; 干預(yù)頻率 100-(10)-160-250 X 3-(1)-8 Z 3-(1)-8 遠場空白期(PVAB) 50-(25)200ms2.避免跟蹤快速房性心律失常 (2)自動模式轉(zhuǎn)換開關(guān)(AMS) Kappa7004/7觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換 檢

15、測窗口 7個AA間期 快速房性心律失常診斷標準 : 有4個AA間期對應(yīng)頻率超過診斷標準模式反轉(zhuǎn)換 -重新跟蹤 連續(xù)7個AA間期對應(yīng)頻率 1:5 60% of sensed events are High/LowIt will not adjust based on.PVC events“invalid” events (noise detector)Sensing Assurance - Basic Rules of Operation17 個連續(xù)低感知事件“LOW”, 感知靈敏度數(shù)值下調(diào)一檔36個連續(xù)高感知事件“HIGH”,感知靈敏度數(shù)值上調(diào)一檔Ventricular Sensitivity

16、 TrendAtrial Sensitivity Detail（六）、自動診斷功能各種心律（率）的直方圖房室傳導(dǎo)功能的直方圖起搏器下傳時間（AV間期）的直方圖頻率適應(yīng)性感知器控制的心率情況快速性房性心律失常的發(fā)生事件快速性室性心律失常的發(fā)生事件起搏器工作模式自動轉(zhuǎn)換記錄竇性心律優(yōu)先事件實際起搏電壓自動控制情況感知靈敏度自動調(diào)節(jié)情況電極導(dǎo)線慢性阻抗變化趨勢頻率驟降反應(yīng)的發(fā)生情況Medtronic.Kappa 700 Series 自動診斷功能Medtronic.Kappa 700 Series自動診斷功能主要參數(shù)歷史 AV搜索直方圖 閾值管理趨勢圖 感知靈敏度趨勢圖 導(dǎo)線阻抗趨勢圖心房頻率直方圖

17、 心室頻率直方圖AV傳導(dǎo)直方圖長期導(dǎo)線阻抗趨勢圖 傳感器提示的頻率軌跡圖心房高頻事件記錄心室高頻事件記錄頻率驟降反應(yīng)事件記錄自動模式轉(zhuǎn)換事件記錄竇性優(yōu)先事件記錄快速流覽界面電池和導(dǎo)線測試主要參數(shù)歷史圖表 診斷資料AV搜索直方圖AV搜索直方圖感知器指示的頻率軌跡高頻率事件模式轉(zhuǎn)換事件竇率優(yōu)先事件閾值管理感知靈敏度趨勢圖導(dǎo)線阻抗趨勢圖導(dǎo)線阻抗數(shù)據(jù)二、雙心室同步起搏治療心衰二、雙心室同步起搏治療心衰 慢性心衰患者多數(shù)存在心房、房室和心室傳 導(dǎo)障礙，造成左右心電機械不同步，進一步加重心衰。 曾有不少作者采用短AV同期的DDD起搏治療，但結(jié)果不盡如人意。 右房雙室三腔起搏由于可設(shè)置最佳間期，左右室再同步

18、，可獲得明顯的血流動力學(xué)效益，其適應(yīng)征為：(1)NYHA分級級；(2)LVEF0.35；(3) QRS0.12s；(4)對積極治療效果不好。 今年發(fā)表的ACC/AHA及ESC指南推薦類別均為I類，A級證據(jù)水平。 LVEF0.35、竇性心律、NYHA III級，有時IV級，已經(jīng)最佳藥物治療，QRS波0.12S，宜行CRT，除非有禁忌證。（證據(jù)A）ICD 7項有關(guān)ICD的臨床試驗薈萃分析表明ICD治療與傳統(tǒng)治療比較心衰死亡風險可降低29%。 但對非常高危、預(yù)期壽命很短者及沒有危險因子的非常低危的患者可以不安裝ICD 非缺血性心肌病、LVEF0.30、NYHA II-III級，已經(jīng)最佳藥物治療，期望

19、維持好的功能狀態(tài)一年以上者,作為一級預(yù)防，植入ICD。（I類 證據(jù)B）2005 LVEF 在0.30%-0.35%，NYHAII-III級，已用最佳藥物治療，期望維持好的功能狀態(tài)一年以上者，植入ICD。（IIa類）2005三、血管迷走性暈厥的起搏治療 (一)適應(yīng)征： 頻發(fā)暈厥，伴顯著心動過緩或心臟停搏對藥物治療反應(yīng)不好的病人。(二)治療機制血管迷走性暈厥(VVS)是最常見的暈厥，約占全部暈厥的58.4%，它與神經(jīng)介導(dǎo)的、反射性、短暫的低血壓與心動過速有關(guān)。根據(jù)此類病人在TTT試驗誘發(fā)暈厥時血壓、心率變化特征分為三種類型：(1)心臟抑制型暈厥：暈厥伴心動過緩（50bpm），心率下降20，和或心臟

20、停搏3秒；(2)血管減壓型暈厥，暈厥伴SBP70mmHg和或舒張壓50mmHg，或平均壓下降25；(3)混合型兼有上述兩型特點。對神經(jīng)心臟性暈厥可采用藥物治療。由于暈厥發(fā)作時可伴心動過緩或心臟停搏，故可以試用植入起搏器來治療心臟抑制型及混合型血管迷走性暈厥。Kappa700起搏器采用頻率驟降方式，可程控的參數(shù)有 () 低頻識別，驟降識別 兩者同時，關(guān)（）檢測窗口 秒，.分（）識別心跳次數(shù) ，；（）驟降到達的頻率 ，（）驟降幅度 ， () 干預(yù)頻率 ， () 干預(yù)的時間 ，分 Vitatron 860也采用頻率驟降方式可程控的參數(shù)監(jiān)測滯后帶 (SRD Hysteresis): 150 ms 75

21、0 ms 確認搏動數(shù)： 1 5干預(yù)頻率： 90 140 min-1頻率減退： 快、中、慢(35 min, 58 min, 810 min)恢復(fù)期搜索： On/Off監(jiān)測終止頻率：低限頻率90min-1(LRL 90 min-1)頻率驟降干預(yù) 頻率驟降于： 120bpm 監(jiān)測滯后帶： 250ms 監(jiān)測頻率： 500+250=750ms or 80bpm “Hysteresis Rate” 竇 性 頻 率 :監(jiān) 測 頻 率 干 預(yù) 頻 率120 80 = 40bpm 頻率驟降于： 70bpm 監(jiān)測滯后帶： 250ms 監(jiān)測頻率： 857+250=1107ms or 54bpm “Hysteresi

22、s Rate” : 70 54 = 16bpm500ms500+250500ms857ms857+250857ms Pacesetter 5346起搏器采用頻率滯后方式，可程控的參數(shù)有： (1) 滯后頻率:30-(5)-130 (2) 搜集周期數(shù): 次 (3) 介入頻率: 次 (4) 介入時間: 分 (5) 恢復(fù)時間: 快，中，慢，很慢Biotronik Actros D,DR;Axios;philos 1.基礎(chǔ)(干預(yù))頻率例如90次分.滯后頻率例如0次分.掃描滯后 off，1(1)10.重復(fù)滯后 off，1(1)10Ela 213可程控的參數(shù)： Acceleration PP間期依次縮短5%,10%,15%,20%;AV-delay-shortening 0-16-31-47-63-78-94- 109ms Rate Smoothing ： Slow-Medium-Fast，off 四、抗房顫功能Vitatron 900E可程控的參數(shù)有 (1)房早抑制：以較高起搏頻率抑止房早 (2)房早后反應(yīng)：消除房早后的長間歇 (3)運動響應(yīng)：限制運動后頻率回落過快 (4)起搏調(diào)控：以95%以上的心房起搏來調(diào) 節(jié) 心房的活動和不應(yīng)期Pacesetter 5346可程控的參數(shù)有 (1)DAO(開、關(guān))，在連續(xù)16個心動周期內(nèi)感知到2次P波則提高心房的起搏