上海醫(yī)保知識(shí)介紹

1、上海醫(yī)保知識(shí)介紹/10/101上海醫(yī)保知識(shí)介紹第1頁(yè)我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)體系上海醫(yī)療保險(xiǎn)體系城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)上海市醫(yī)療保險(xiǎn)體系組成：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)年上海市醫(yī)保政策介紹外來(lái)務(wù)工人員綜合保險(xiǎn)(普通企業(yè)在職職員)(未成年人、無(wú)業(yè)居民)(私營(yíng)、小企業(yè)職員)(當(dāng)?shù)剞r(nóng)村人員)(外來(lái)務(wù)工人員)/10/102上海醫(yī)保知識(shí)介紹第2頁(yè)上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇 社保繳費(fèi)新標(biāo)準(zhǔn)一、4月1日起五險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（適適用于上海戶籍和外地城鎮(zhèn)戶籍)：序項(xiàng)目繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)百分比累計(jì)企業(yè)個(gè)人1養(yǎng)老保險(xiǎn)月社平工資60%-300%21%8%29%2醫(yī)療保險(xiǎn)月社平工資60%-300%11%2%13%3生育保險(xiǎn)

2、月社平工資60%-300%1%0%1%4失業(yè)保險(xiǎn)月社平工資60%-300%1.50%0.5%2.0%5工傷保險(xiǎn)月社平工資60%-300%0.50%-0.50%合 計(jì) 比 例35%10.5%45.50%在職職員個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：參考上年度個(gè)人月平均工資/10/103上海醫(yī)保知識(shí)介紹第3頁(yè)醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)13%個(gè)人交2%單位交11%個(gè)人賬戶統(tǒng)籌基金100%30%左右70%門診費(fèi)用住院費(fèi)用自己錢基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金=統(tǒng)籌基金賬戶+個(gè)人醫(yī)療賬戶上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)示例/10/104上海醫(yī)保知識(shí)介紹第4頁(yè)參保對(duì)象計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)(元)在職職員34歲以下14035-44歲28045歲以上420退休人員74歲

3、以下112075歲以上1260個(gè)人繳費(fèi)部分按實(shí)際繳費(fèi)金額計(jì)入，用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入部分標(biāo)準(zhǔn)依然按照醫(yī)保年度標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，詳細(xì)為：上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇 個(gè)人醫(yī)療帳戶資金計(jì)入要求/10/105上海醫(yī)保知識(shí)介紹第5頁(yè)上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)參保對(duì)象門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（元）統(tǒng)籌基金最高支付限額（元）在職職員15001500 360000退休人員12月31日前退休300700 3600001月1日后退休7001200 360000/10/106上海醫(yī)保知識(shí)介紹第6頁(yè)參保對(duì)象門急診報(bào)銷自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元）1500元一級(jí)醫(yī)院支付1500元二級(jí)醫(yī)院支付150

4、0元三級(jí)醫(yī)院支付在職職員44歲以下150065%60%50%45歲以上45歲以上75%70%60%1955年12月31日前出生、12月31號(hào)前參加工作75%70%70%退休人員69歲以下69歲以下70080%75%70%1月1日后退休85%80%75%70歲以上70歲以上30085%80%75%12月31日前退休90%85%80%上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇 門急診費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)/10/107上海醫(yī)保知識(shí)介紹第7頁(yè)參保對(duì)象住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報(bào)銷自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)1500元36萬(wàn)36萬(wàn)以上在職正常繳費(fèi)人員1500元自付15%自付20%上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇住院費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)/10/108上海醫(yī)保知識(shí)介紹第8頁(yè)上海城鎮(zhèn)居

5、民醫(yī)保待遇門急診報(bào)銷參保對(duì)象年紀(jì)自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元/年）報(bào)銷百分比一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院0-18歲30065%55%50%19-59歲100065%55%50%60-69歲30065%55%50%70歲以上30065%55%50%住院報(bào)銷項(xiàng)目一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)（元/次）50100300參保對(duì)象年紀(jì)0-18歲75%65%55%19-59歲75%65%55%60-69歲85%75%65%70歲以上85%75%65%與前表（上海城鎮(zhèn)職員醫(yī)保待遇）對(duì)比，居民醫(yī)保各項(xiàng)報(bào)銷百分比低5%左右，自負(fù)部分較多。/10/109上海醫(yī)保知識(shí)介紹第9頁(yè)本市小城鎮(zhèn)和新農(nóng)保人員醫(yī)保待遇 醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求

6、（一）本市小城鎮(zhèn)醫(yī)保相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保年度，本市小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門急診補(bǔ)充保險(xiǎn)個(gè)人帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍按照醫(yī)保年度計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；住院起付標(biāo)準(zhǔn)不作調(diào)整，仍為第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1168元，第二次及其以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)為584元；基金最高支付限額從34萬(wàn)元提升到36萬(wàn)元，超出部分繼續(xù)由小城鎮(zhèn)醫(yī)保基金支付80%。（二）新農(nóng)合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 1. 門診賠償： 門診賠償中間設(shè)自付額：賠償滿300元設(shè)自付額200元后再進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。整年門急診賠償累計(jì)封頂額為5000元。 2. 住院賠償： 住院賠償設(shè)自付額。首次住院鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為200元，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元。第二次起住院自付額

7、減半，年累計(jì)800元后，不再設(shè)自付額。/10/1010上海醫(yī)保知識(shí)介紹第10頁(yè)外來(lái)從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)醫(yī)保待遇 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)保年度，按7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)非城鎮(zhèn)戶籍外來(lái)從業(yè)人員，個(gè)人繳費(fèi)部分全部計(jì)入個(gè)人醫(yī)療帳戶（門診專用）。個(gè)人按月繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)低于30元，個(gè)人醫(yī)療帳戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按每個(gè)月30元執(zhí)行；個(gè)人繳費(fèi)與計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)差額部分，從用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。醫(yī)保年度，外來(lái)從業(yè)人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，按照本市城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)要求執(zhí)行。/10/1011上海醫(yī)保知識(shí)介紹第11頁(yè)上海醫(yī)療保險(xiǎn)體系比較/10/1012上海醫(yī)保知識(shí)介紹第12頁(yè)醫(yī)保住院“V”字圖第一步：陳先生，您好，社

8、保住院報(bào)銷就好比這個(gè)圖（畫“V”字）。醫(yī)保住院“V”字圖/10/1013上海醫(yī)保知識(shí)介紹第13頁(yè)起付線1500元這是住院起付線，需要我們自己負(fù)擔(dān)1500元（畫起付線）。醫(yī)保住院“V”字圖第二步：/10/1014上海醫(yī)保知識(shí)介紹第14頁(yè)封頂線36萬(wàn)起付線以上部分也并不是都能夠報(bào)，因?yàn)獒t(yī)保還要求了一條封頂線（畫封頂線）。起付線1500元醫(yī)保住院“V”字圖第三步：/10/1015上海醫(yī)保知識(shí)介紹第15頁(yè)自付百分比15%。起付線以上，封頂線以下部分是不是都能夠報(bào)呢？也不是，需要自付15%百分比(畫自付百分比）醫(yī)保住院“V”字圖第四步：起付線1500元封頂線36萬(wàn)/10/1016上海醫(yī)保知識(shí)介紹第16頁(yè)

9、自費(fèi)部分我們都知道，在醫(yī)保報(bào)銷中有一部分自費(fèi)藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這部分也需要自己負(fù)擔(dān)（畫自費(fèi)部分）。醫(yī)保住院“V”字圖第五步：自付百分比15%起付線1500元封頂線36萬(wàn)/10/1017上海醫(yī)保知識(shí)介紹第17頁(yè)自費(fèi)部分在醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)，封頂線以上部分一樣要自己負(fù)擔(dān)一定百分比，當(dāng)前是20% （畫自費(fèi)部分）。醫(yī)保住院“V”字圖第六步：自付百分比15%起付線1500元封頂線36萬(wàn)封頂線以上自付20%自費(fèi)部分/10/1018上海醫(yī)保知識(shí)介紹第18頁(yè)可報(bào)部分您看我們所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和自費(fèi)部分都需要自己掏腰包（圖陰影），我把它涂成陰影，那白色部分就是可報(bào)部分，

10、您看，陰影部分遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白色部分。經(jīng)過這個(gè)圖您也能夠看到，我們龐大醫(yī)療費(fèi)用僅靠醫(yī)保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而且伴隨醫(yī)療費(fèi)用增加，這個(gè)缺口會(huì)越來(lái)越大，這正像朱镕基總理說(shuō)那樣“社保只是低水平保，而不是包”。所以購(gòu)置一部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是很有必要。醫(yī)保住院“V”字圖第七步：自費(fèi)部分自付百分比15%起付線1500元封頂線36萬(wàn)自費(fèi)部分封頂線以上自付20%/10/1019上海醫(yī)保知識(shí)介紹第19頁(yè)可報(bào)部分、陳先生，您好，醫(yī)保住院報(bào)銷就好比這個(gè)圖（畫“V”字）。、這是住院起付線，需要我們自己負(fù)擔(dān)1500元（畫起付線）。、起付線以上部分也并不是都能夠報(bào)，因?yàn)獒t(yī)保還要求了一條封頂線（畫封頂線）。、起付線以上，封頂線以下部分

11、是不是都能夠報(bào)呢？也不是，因?yàn)獒t(yī)保普通都要求了15%自付百分比（畫自付百分比）。、我們都知道，在醫(yī)保報(bào)銷中有一部分自費(fèi)藥品、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這部分也需要自己負(fù)擔(dān)（畫自費(fèi)部分）。、在醫(yī)?？蓤?bào)銷范圍內(nèi)，封頂線以上部分一樣要自己負(fù)擔(dān)一定百分比，當(dāng)前是20%（畫自費(fèi)部分）。您看我們所發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用中，起付線以下、封頂線以上、自付部分和自費(fèi)部分都需要自己掏腰包（圖陰影），我把它涂成陰影，那白色部分就是可報(bào)部分，您看，陰影部分遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白色部分。 經(jīng)過這個(gè)圖您也能夠看到，我們龐大醫(yī)療費(fèi)用僅靠社保是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，而且伴隨醫(yī)療費(fèi)用增加，這個(gè)缺口會(huì)越來(lái)越大，這正像朱镕基總理說(shuō)那樣“社保只是低水平保，而不是包”。

12、所以購(gòu)置一部分商業(yè)保險(xiǎn)作為補(bǔ)充是很有必要。 自費(fèi)部分自付百分比起付線1500元封頂線醫(yī)保住院“V”字圖總瞰：自費(fèi)部分封頂線以上自付20%/10/1020上海醫(yī)保知識(shí)介紹第20頁(yè)/10/10 案例1 舉例：36歲在職職員，月平均基本工資6000元，醫(yī)保卡帳戶里有1720元，若當(dāng)年他把醫(yī)保卡里錢用完了，為了看病門診又用了3500元，那他當(dāng)年看門診自己共花了多少錢？醫(yī)保報(bào)銷了多少錢？ 醫(yī)?？ㄓ昧?720元 自付1500元充入個(gè)人賬戶（無(wú)處報(bào)銷） 超出1500元以上，若在三級(jí)醫(yī)院看病，見前表2要自付50%， （3500-1500）*50%=1000元（自付） 總結(jié)： 這一年他看門診費(fèi)用總計(jì)：1720+

13、3500=5220元 其中自己錢：1720+1500+1000= 4220 元 其中醫(yī)保報(bào)銷：1000元 看門診，先用個(gè)人帳戶里錢，用完按【自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)】充入帳戶，再用完按前表2百分比支付【個(gè)人自付】部分。看個(gè)門急診，我要花多少錢？搞了半天，看門診花都是自己錢??！21上海醫(yī)保知識(shí)介紹第21頁(yè)/10/10住院了，我要花多少錢？ 案例2 舉例： 36歲一在職職員住院，住三級(jí)醫(yī)院，期間一共花了5.15萬(wàn)元，那他自己花了多少錢？（前提是在用藥檢驗(yàn)等方面都在醫(yī)保范圍內(nèi)） 首先要交1500元自負(fù)段費(fèi)，1500元以上至5.15萬(wàn)之間自付15%，也就是5萬(wàn)*15%=7500元，可見這次住院自己共花了9000元。起付線1500元需要我們自己負(fù)擔(dān)；起付線1500元以上，封頂線36萬(wàn)以 下部分自付15%；封頂線36萬(wàn)以上部分，自付20%；在醫(yī)保報(bào)銷中有一部分自費(fèi)藥品、 醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，這部分 也需要自己負(fù)擔(dān)?？蓤?bào)部分自費(fèi)部分醫(yī)保范圍內(nèi)按百分比自付15%起付線150