放射工作人員證申請表

1、放射工作人員證申請表放射工作人員證申請表放射工作人員證申請表資料僅供參考文件編號：2022年4月放射工作人員證申請表版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發(fā)布日期： 放射工作人員證申 請 表 申請單位（蓋章）： 申請日期： 填 寫 說 明一、“放射診療項目”一欄填寫放射治療、核醫(yī)學、介入放射學、X射線影像診斷，射線裝置安裝、維修、工業(yè)探傷等；二、“工作崗位”一欄填寫部門、科室、車間、工種等，“申請人員基本情況一覽表”中的“申請類型”一欄填寫初次申請、變更等，如申請類型為“變更”，應注明變更內容，“申請人員基本情況一覽表”可增加續(xù)頁；三、本申請表及申報資料一式一份。所交申

2、請資料均要求使用A4紙，逐頁加蓋公章；凡要求提交資料為復印件的均應在復印件上寫明“系原件復印”并加蓋單位公章。 四、申請表請用黑色或藍色鋼筆填寫或打印，內容應完整、準確，字跡工整清晰；申請單位下載后打印的申請表格式應與網上的申請表格式完全相同，使用A4紙打印，不要自行更改。五、申報資料中同一項目的填寫應當一致，不得前后矛盾，并應按順序排列?！奥殬I(yè)照射種類代碼”按下表填寫。 單位名稱法定代表人單位地址負責人/業(yè)主聯(lián)系方式固定電話聯(lián)系人移動電話放射工作項目郵編職工人數放射工作人員數醫(yī)療機構許可證號申請項目： 放射工作人員證附申報材料：（請在所提供材料前的內打“”）1.職業(yè)健康檢查機構出具的申請人兩

3、年內經職業(yè)健康檢查，符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料（復印件），新上崗人員須出具6個月內符合放射工作人員職業(yè)健康要求的證明材料 頁2.申請人經符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定條件的單位組織的放射防護和有關法律知識培訓考核合格的證明材料（復印件） 頁3.申請人2寸近期免冠照片1張（背面注明工作單位和姓名） 張4.授權委托書及被委托人身份證復印件（申請人非法定代表人和負責人時提供） 頁5.其他材料 頁附申報材料共 件 頁承諾書本申請書中所申報的內容及所附資料均真實、合法，符合國家有關法律、法規(guī)、規(guī)范、標準和規(guī)定。如有不實之處或侵權行為，本單位愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申請單位（簽章）：法定代表人/負責人/業(yè)主（簽名）： 年 月 日申請人員基本情況一覽表姓 名性別出生日期居民身份證號碼從事放射工作時間工作崗位職業(yè)照射種類代碼申請類型變更項目備注授 權 委 托 書茲授權委托 （身份證號碼： ）代表我單位（本人）全權負責衛(wèi)生行政許可證件申領工作的相關事宜。本委托書有效期至該衛(wèi)生行政許可證件辦結。 委托單位（簽章）： 委托人（簽名）：