肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略課件

1、2022/10/151肝病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及策略北京京科肝泰醫(yī)院2022/10/152社會(huì)任職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員中華名醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)委員亞太地區(qū)肝病科研專家組成員國(guó)際病毒性肝炎學(xué)會(huì)中國(guó)專家組成員國(guó)際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生研究院理事北京市傳染病防治協(xié)會(huì)會(huì)員北京市傳染病學(xué)會(huì)主任委員、顧問(wèn)個(gè)人簡(jiǎn)介：民革黨員。畢業(yè)于湖北中醫(yī)學(xué)院，先后擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病專業(yè)委員會(huì)委員，傳染病學(xué)會(huì)委員、消化?？浦魅?、肝病?？浦魅?、政協(xié)委員等職務(wù)，入選中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)肝病專家?guī)旌筒考?jí)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人才庫(kù)。從醫(yī)近三十年，一直從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽病及消化系統(tǒng)疾病的臨床、科研與教學(xué)，在高級(jí)專業(yè)期刊和學(xué)術(shù)會(huì)議上發(fā)表論文十余篇，兩項(xiàng)科研課題分獲部級(jí)

2、重大科技成果認(rèn)定(證書)和市政府科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。融匯祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)典理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果，獨(dú)創(chuàng)了一套中西醫(yī)結(jié)合治療肝病的體系(西藥中用、中藥西用)。從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)及榮譽(yù)：李存沂主任從事肝病診療事業(yè)多年，始終專注于肝病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床診斷和治療研究，具有豐富的醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。主張針對(duì)乙肝病證實(shí)行辨證施治，以應(yīng)對(duì)慢性乙肝患者對(duì)乙肝病毒免疫耐受和乙肝病毒的變異耐藥，療效顯著，已使得上萬(wàn)名肝病患者實(shí)現(xiàn)了康復(fù)，獲得肝病同仁及廣大肝病患者的一致認(rèn)可。主參編著作多冊(cè)，發(fā)表醫(yī)學(xué)論文20余篇，并獲北京市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、北京市科技協(xié)會(huì)先進(jìn)論文獎(jiǎng)和北京市衛(wèi)生系統(tǒng)“青年崗位能手”稱號(hào)。李存沂主任2022/10/15

3、3帕特里克 霍爾福德英國(guó) （世界健康和營(yíng)養(yǎng)領(lǐng)域?qū)＜遥┙】?衡量的指標(biāo)能力狀況無(wú)疾病你在體力上和智力上的表現(xiàn)如何？沒(méi)有疾病的表現(xiàn)和癥狀長(zhǎng)而健康的壽命長(zhǎng)壽2022/10/154肝病患者是否存在營(yíng)養(yǎng)不良?如何評(píng)價(jià)?住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查膳食攝入調(diào)查能量代謝測(cè)定公式計(jì)算能量代謝需求2022/10/155什么樣的患者需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持NRS2002 (Nutritional Risk Screening) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-現(xiàn)有或潛在的營(yíng)養(yǎng)有關(guān)因素影響患者不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)-與患者“結(jié)局”有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，不是發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率（包括潛在的手術(shù)、疾病等影響）Kondrup J

4、,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.2022/10/15662022/10/152022/10/15772022/10/15營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）發(fā)生率 （n15098)NRS3分: 5367例（35.5%) 中國(guó)東、中、西部三甲醫(yī)院Undernutriton: 1434例（9.5%)蔣朱明,陳偉,朱賽楠,等.我國(guó)東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)不良(不足)、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率及營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查J.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2

5、008,16（6）：335-337.2022/10/158肝病對(duì)營(yíng)養(yǎng)的影響慢性肝病40%-70%營(yíng)養(yǎng)不良肝硬化80%-100%營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重患者幾乎都營(yíng)養(yǎng)不良饑餓的加速隔夜的禁食后熱量的來(lái)源大部分來(lái)自身體脂肪、蛋白相對(duì)的正常人只35%多次間斷性的進(jìn)食是有效保留瘦肉組織的方式2022/10/159身體組成評(píng)價(jià)法(body composition assessment，BCA)常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法主觀全面評(píng)價(jià)法(subjective global assessment，SGA)微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(mini-nutritional assessment，MNA)2022/10/1510膳食調(diào)查情況慢性肝炎慢性

6、肝炎患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 2022/10/1511膳食調(diào)查情況肝硬化肝硬化患者膳食營(yíng)養(yǎng)素日平均攝入量與標(biāo)準(zhǔn)供給量比較 2022/10/1512膳食調(diào)查情況慢重肝健康對(duì)照 (n=20)慢重肝 (n=60)總熱量1667.44372.931107.66384.41蛋白59.9916.1037.0614.08 脂肪62.3319.3824.8215.44 碳水化合物216.6580.39184.0074.96 硒(微克)44.0217.5127.7116.14 鋅(毫克)10.553.195.522.13 鐵(毫克)21.608.8511.426.27 銅(毫克)1.380.4

7、51.270.76鎂(毫克)255.0267.28186.9384.42 錳(毫克)4.582.923.562.46磷(毫克)818.65164.04592.82216.48 鈣(毫克)431.02216.19295.87207.39 與對(duì)照組比較P0.05， 與對(duì)照組比較P0.012022/10/1513膳食調(diào)查情況慢重肝2022/10/1514慢重肝維生素、微量元素的攝入缺乏 13項(xiàng)缺乏2022/10/1515靜息能量測(cè)定（REE）基礎(chǔ)能量消耗(BEE)是指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等影響時(shí)的能量消耗。REE定義為中性溫度下，禁食2小時(shí)及以上，仰臥

8、位，骨骼肌休息半小時(shí)以上所測(cè)得的能量消耗值。通常REE比BEE大約高10%，是TEE的最大部分，約占65%-70% 2022/10/1516呼吸商（RQ）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在細(xì)胞內(nèi)氧化供能，為細(xì)胞呼吸過(guò)程，將一定時(shí)間內(nèi)各種供能物質(zhì)氧化時(shí)產(chǎn)生的CO2量與O2的消耗量的比值定義為RQ。 RQ1 碳水化合物營(yíng)養(yǎng)素氧化供能 RQ 0.7 脂肪營(yíng)養(yǎng)素供能 RQ 0.80 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物2022/10/1517慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國(guó)外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肝硬化患者REE偏高，處于高代謝狀態(tài)氧化底物以脂肪為主RQ值偏低類似于饑餓狀態(tài)部分研究認(rèn)為：58% 能

9、量代謝正常 12% 低能量代謝狀態(tài) Guglielmi FW, Panella C, Buda A, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Dig Liver Dis, 2005, 37: 681-8 2022/10/1518慢性肝病患者的代謝狀態(tài)國(guó)內(nèi)觀點(diǎn)肝硬化以低代謝為主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎為低或正常代謝，CHO氧化降低，F(xiàn)AT氧化增加范春蕾, 吳燕京, 丁惠國(guó), 等.慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質(zhì)、

10、脂肪氧化.中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2006，14: 111-4孟慶華, 于紅衛(wèi), 馮巖梅, 等. 慢性重型病毒性肝炎患者的能量代謝特點(diǎn)及相關(guān)性研究. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 87(42): 2982-52022/10/1519代謝狀況慢性肝炎慢性肝炎R(shí)EE(kcal/day)1396.77384.80REE H-B(kcal/day)1530.67227.13REE/REE H-B(%)90.8324.33RQ0.890.072022/10/1520代謝狀況肝硬化肝硬化(n=100)REE(kcal/day)1274.27316.36REE H-B(kcal/day)1493.80246.80R

11、EE/REE H-B(%)85.8118.43RQ0.870.05CHOE（%）47.2021.43FATE（%）27.7418.64PROE（%）32.8119.89 低代謝 碳水化合物氧化率降低 蛋白氧化率升高 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良2022/10/1521代謝狀況肝硬化Child-pugh AChild-pugh BChild pugh CpREE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78*0.153pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768%pred92.2119.4385.9517.0182.67

12、19.840.141RQ 0.860.050.870.070.850.070.660不同級(jí)肝硬化患者的靜息能量消耗比較 *與Harris-Benedict(H-B)公式預(yù)測(cè)值（pred）比較，P0.012022/10/1522代謝狀況肝硬化Child-pugh A、B、C三級(jí)患者三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)氧化供能比例情況 2022/10/1523代謝狀況肝硬化酒精組(n=30)乙肝組(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451Pr

13、e-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728RQ0.790.030.820.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比較 * 與Pre-REE比較P0.01 2022/10/1524代謝狀況慢性重型肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05480.07REE H-B(kcal/day)1537.74228.88REE/REE H-B(%)89.5521.46RQ0.830.07CHOE（%）39.2520.39FATE（%）36.1718.26PROE（%）24.5817.57 偏低代謝 碳水化合物氧化率降低 脂肪氧化率升高 RQ降低2

14、022/10/1525代謝狀況慢性重型肝炎存活組（n=43）死亡組（n=57）PREE(kcal/day)1405.75364.761399.87539.200.953REE H-B(kcal/day)1548.22235.441531.59226.610.728REE/REE H-B(%)90.3518.7789.0823.030.776RQ0.860.040.810.070.000CHOE（%）50.8611.4629.1218.070.000FATE（%）31.1613.4144.0022.310.002PROE（%）18.5810.7428.1819.840.009慢重肝患者存活與死亡

15、組REE及三大營(yíng)養(yǎng)素氧化率 2022/10/1526262022/10/15Harris-Benedict (H-B)公式 （1919）Male REE(kcal/24hrs)= 66.473+(13.752W)+(5.003H)- (6.755A) Female REE(kcal/24hr)= 655.096+(9.563W)+(1.85H)- (4.676A) A 年齡 W 體重 H 身高 2022/10/1527如何干預(yù)?干預(yù)劑量?膳食指導(dǎo)睡前加餐藥物干預(yù)2022/10/1528營(yíng)養(yǎng)干預(yù)美國(guó)ASPEN歐洲ESPENLES以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為主睡前加餐（late evening snack，LES

16、）LC患者改變飲食模式：少量多餐，每日4-6餐肝硬化患者經(jīng)過(guò)一夜禁食，糖原儲(chǔ)備耗竭，代謝狀態(tài)類似健康人群的持續(xù)饑餓狀態(tài) 2022/10/1529慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)55例酒精性肝硬化口服營(yíng)養(yǎng)干預(yù)16例肝硬化 200kcal LES（CHO） 21例ChildA級(jí)肝硬化 LES（200kcal米飯）CHO%升高FAT% 降低PRO% 降低RQ 升高Campillo B, Bories PN, Pornin B, et al. Influence of liver failure, ascites, and energy expenditure on the response to ora

17、l nutrition in alcoholic liver cirrhosis. Nutrition, 1997, 13(7): 613-21Chang WK, Chao YC, Tang HS, et al. Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis. JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutritio

18、n.1997 , 21(2): 96-9Yamanaka-Okumura H, Nakamura T, Takeuchi H, et al. Effect of late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis. Eur J Clin Nutr. 2006 , 60(9):1067-722022/10/1530慢性肝病營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀及報(bào)導(dǎo)30例肝硬化患者13例健康對(duì)照210kcal BCAA復(fù)方制劑RQ改善基線RQ值越低， 代謝改善越明顯 Nakaya Y, Harada N, Kakui S, et al. Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic p