肝硬化腹水病人的護理1課件

1、肝硬化腹水病人的護理 教學(xué)查房陸道燕2015.01.15 相關(guān)理論知識復(fù)習(xí)1.概念2.病理特點3.病因和發(fā)病機制4.臨床表現(xiàn)5.腹水形成的因素6.門脈高壓時側(cè)支循環(huán)的情況概述 肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病。廣泛肝細胞變性壞死、肝細胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生及纖維化，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝逐漸變形、變硬而發(fā)展為肝硬化。 正常肝臟肝硬化肝臟主要表現(xiàn) 以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。發(fā)病原因（1）在我國以病毒性肝炎所致為主。（2）國外以酒精中毒所致居多。（3）其它：膽汁淤積、慢性充血性心力衰竭等引起的循環(huán)障礙、工業(yè)毒物或藥物、代謝障礙、營養(yǎng)障礙亦可導(dǎo)致肝硬化。 發(fā)病

2、原因病毒性肝炎的廣泛傳播，長期大量飲酒致使肝硬化成為我國常見疾病和主要死亡疾病之一。發(fā)病高峰年齡在35-48歲，男女比例約為368：1。發(fā)病機理肝細胞變性壞死、 再生結(jié)節(jié)形成纖維結(jié)締組織增生、假小葉形成再生結(jié)節(jié)擠壓血管床縮小、閉塞、扭曲門靜脈肝靜脈肝動脈門靜脈高壓假小葉小支關(guān)系失常交通吻合支形成臨床表現(xiàn)代償期癥狀乏力、納差、惡心腹脹、腹瀉、 上腹隱痛體征 消瘦 肝、脾輕度腫大臨床表現(xiàn)-肝功失代償期1. 全身癥狀和體征：一般狀況與營養(yǎng)狀況較差，乏力、消瘦、不規(guī)則熱、面色灰暗黝黑、皮膚粗糙、浮腫等。2. 消化道癥狀：上腹部飽脹不適、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。與胃腸道淤血水腫、消化道吸收功能紊亂腸道

3、菌群失調(diào)有關(guān)。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期全身消化道癥狀 腹脹、腹瀉 消瘦乏力肝病病容厭食黃疸臨床表現(xiàn)-肝功失代償期3. 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜、胃腸出血等傾向。出血與肝合成凝血因子減少，脾功能亢進和毛細血管脆性增加所致。 貧血可因缺鐵、葉酸、B12、脾亢等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期出血、貧血： 凝血因子減少 脾功能亢進 毛吸血管脆性增加有關(guān) 營養(yǎng)不良 腸道吸收障礙 胃腸失血 脾功能亢進出血貧血胃腸道紫癜臨床表現(xiàn)-肝功失代償期4. 內(nèi)分泌失調(diào)：雌激素增多、雄激素和糖皮質(zhì)激素減少。 由于肝臟對雌激素的滅活功能減退，體內(nèi)雌激素增多時，通過負反饋抑制垂體分泌促性腺激素及促腎上

4、腺激素的功能，導(dǎo)致雄激素和腎上腺糖皮質(zhì)激素減少，雌激素與雄激素比例失調(diào)。臨床表現(xiàn)-肝功失代償期內(nèi)分泌紊亂蜘蛛痣肝掌男性乳房發(fā)育色素沉著雌激素腎上腺皮質(zhì)功能醛固酮 抗利尿激素 臨床表現(xiàn)-肝功失代償期門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)的建立與開放 門靜脈系統(tǒng)阻力增加，門靜脈血流增多，形成了門靜脈高壓。脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。門靜脈高壓脾腫大門靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，晚期脾腫大常伴有對血細胞破壞增加。使白細胞、血小板和紅細胞計數(shù)減少，稱為脾功能亢進。側(cè)支循環(huán)開放門脈高壓后，門靜脈交通支充盈擴張，血流量增加，建立起側(cè)支循環(huán)。 重要側(cè)支循環(huán)

5、有： 食管下段和胃底靜脈曲張 腹壁靜脈曲張 痔核形成，為直腸中、下靜脈擴張形成。腹水：是最突出的表現(xiàn) 門靜脈高壓：300mmH2O 低蛋白血癥：白蛋白30g/L 肝淋巴液生產(chǎn)過多 繼發(fā)醛固酮增多，使鈉的重吸收增加 抗利尿激素分泌增加使水的重吸收增加 有效循環(huán)血容量不足 腎血流量減少 腎小球濾過減少形成因素 腹水 腹水門靜脈高壓腹水：是最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝形成腹水形成原因門靜脈高壓：門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細血管床的靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。腹水形成原因低蛋白血癥：肝功能減退使清蛋白攝入和吸收障礙，低蛋血癥時血漿膠體滲透壓降低血管內(nèi)液外滲。腹水形成原因肝淋巴液生產(chǎn)過多：肝淋

6、巴液生成增多，使大量淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲入到腹腔。腹水形成原因抗利尿激素和繼發(fā)性醛固酮增多：引起水鈉重吸收增加。腹水形成原因腎臟因素：有效循環(huán)血量不足致腎血量減少，腎小球濾過率降低，排鈉和排尿量減少。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 上消化道出血：最常見的并發(fā)癥 常突然發(fā)生表現(xiàn)：嘔血、黑便 休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂 急性胃黏膜糜爛 或消化性潰瘍 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 感染：由于病人抵抗力下降，門靜脈側(cè)支循環(huán)開放，易并發(fā)肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎等。 表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜刺激癥、腹水迅速增加或持續(xù)不減。 原因：肝硬化時單核細胞吞噬作用減弱，腸道內(nèi)細菌異常繁殖并由腸壁進入腹腔。

7、 臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 肝性腦?。菏峭砥诟斡不顕乐夭l(fā)癥 原發(fā)性肝癌 功能性腎衰竭 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂患者童貽慶，男，61歲，農(nóng)民，因“腹脹、納差1月，加重2天”入院。長期大量飲酒史（10兩/日，40年）.重要體征:T:36.0,P:116bpm,R:20bpm，BP:130/60mmHg,住院期間病人有不規(guī)則低熱。神清，精神一般，2014.12.30步入病房，慢性病容，查體合作，對答切題，全身皮膚粘膜中度黃染。2014.12.29六安市人民醫(yī)院行肝膽胰脾彩超提示肝硬化伴中量腹水，膽囊腫大伴結(jié)石。腹圍100cm,，腹水征（+），血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.08 109/L、RBC 1.45 1012/

8、L、HGB 59.00 g/L、12.30心電圖提示竇性心動過速。12. 31肝功能提示:ALT 125.5 U/L、AST 234.1 U/L。診斷：肝硬化腹水；重度貧血；低蛋白血癥；膽囊結(jié)石 .治療上：后經(jīng)積極保肝、利尿、輸注白蛋白、輸注血漿及懸浮紅細胞 。病例分析請?zhí)岢鲎o理問題并制定主要的護理措施 護理診斷 1、體液過多：與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的水鈉潴留有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功能減退有關(guān)、門靜脈高壓引起的食欲減退、消化吸收障礙有關(guān) 3、活動無耐力 ：與臥床休息、缺乏能量、腹水導(dǎo)致的呼吸功能改變有關(guān)4、皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良水腫皮膚干躁搔癢長期臥床有關(guān)

9、。5、有感染的危險：與機體抵抗力低下有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：上消化道出血肝性腦病。 護理措施1、飲食原則高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，隨病情變化及時調(diào)整蛋白質(zhì)：以豆制品、蛋、奶、魚、雞肉、豬瘦肉為主 維生素：多食新鮮蔬菜和水果等富含Vc限制水鈉：有腹水者NaCl 1.22g/d 限入量，進水量限制在1000ml/d避免損傷曲張的靜脈 ：避免進食刺激性強、 粗纖維多和較硬的食物 護理措施1、體位：取半臥位2、避免腹內(nèi)壓突然劇增3、控制鈉和水的攝入量4、觀察腹水和下肢水腫的消長：測腹圍、體重5、加強皮膚的護理，防止褥瘡的發(fā)生6、腹腔穿刺放腹水者： 術(shù)前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷 術(shù)中及術(shù)

10、后觀察有無不適反應(yīng) 術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位并觀察腹水護理護理措施3、休息和體位:減輕病人能量消耗,減輕肝臟負擔(dān),有助于肝細胞修復(fù) 代償期可參加輕體力工作,減少活動量失代償期多臥床休息，盡量取平臥位以增加肝、腎血流量 大量腹水者取半臥位，使膈下降，有利于減輕呼吸困難 護理措施指導(dǎo)病人避免用水溫過高，或使用有刺激性的皂類或沐浴液，沐浴后可用性質(zhì)柔和的潤膚品，以減輕皮膚干燥和搔癢，皮膚搔癢者給予止癢處理，囑病人勿用手抓搔，以免皮膚受損。(一)病人能接受治療飲食。(二)病人血管外及腹腔內(nèi)液體量減少，出入量平衡，水電解質(zhì)水平正常。(三)病人活動增強，能完成日常生活及活動。預(yù)期效果與評價健康指導(dǎo)1、休

11、息指導(dǎo)：保證身心兩方面的休息，增強活動耐力2、飲食指導(dǎo)：向其說明，遵循飲食治療原則和計劃3、用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥4、心理指導(dǎo)：精神上給予病人安慰和支持 5、家庭指導(dǎo)：讓病人家屬了解各種并發(fā)癥的 主要誘發(fā)因素及其基本表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時， 及時就醫(yī)，定時復(fù)診和檢查肝功能。食管、胃底靜脈曲張破裂出血的搶救配合1、立即準(zhǔn)備搶救用物和藥品，如雙氣囊三腔管、止血藥、吸引器和靜脈切開包等。2、置病人于搶救室，平臥位、禁食、吸氧、保持安靜。3、安慰病人及家屬以消除恐懼心理，及時清除嘔吐物及其污染物品，保持床單位的整潔。4、立即建立靜脈通路，保持靜脈輸液通暢，迅速補充血容量。5、對應(yīng)用腦垂體后葉素的病人，應(yīng)注意靜脈輸

12、液速度，以及有無惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反應(yīng)。加強巡視，防止藥物外滲。6、密切觀察血壓、脈搏、面色等變化，觀察嘔吐物及糞便量、顏色和性質(zhì)，有無肝昏迷先兆。應(yīng)做好特別護理記錄。7、需用雙氣囊三腔管壓迫止血者，按雙氣囊三腔管應(yīng)用護理。疼惜自己 從肝臟開始Thanks規(guī)范化護理查房護理查房 通過病案的討論、學(xué)習(xí)等形式，來提高護理人員業(yè)務(wù)水平及護理質(zhì)量，其內(nèi)容包括護理措施的落實情況、?？萍膊∽o理內(nèi)容、心理護理、技術(shù)操作、護理制度的落實等。 護理查房目的與意義通過案例學(xué)習(xí)，促進護士的學(xué)習(xí)積極性，提高教學(xué)質(zhì)量解決臨床護理工作中的實際問題評價護理措施的落實與效果，確保護理工作質(zhì)量、護理安全提高護理實

13、習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)護理查房的基本要求要有目的性做好查房前的準(zhǔn)備：病人、資料、主持人、參加者、帶教老師、實習(xí)生、物品等體現(xiàn)以病人為中心遵守保護性醫(yī)療制度注重護理查房的實效性實習(xí)查房注重指導(dǎo)老師的 自身素質(zhì)我院護理查房的幾種常用方式護理教學(xué)查房護理疑難病例查房危重病人查房新技術(shù)查房實習(xí)教學(xué)查房按護理能級分類 護理處（科護士長）主持查房病例選擇：目前護理上存在問題/困難的危重、疑難、大手術(shù)等特殊病例目標(biāo)：1.檢查病人護理措施的落 實與效果2.對存在問題提出改進措施3.解決病人的實際問題4.提高科室護理工作質(zhì)量按護理能級分類護士長主持查房：病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、 新技術(shù)開展項目等目標(biāo)

14、： 1.掌握病人的護理要點、重點、難點 2.解決病人實際問題 3.提高護士業(yè)務(wù)能力及科室護理質(zhì)量按護理能級分類帶教老師（高級責(zé)任護士）主持查房:病例選擇：以典型病例為主目標(biāo)：1.提高帶教老師（高級責(zé)任護士） 的業(yè)務(wù)能力2.掌握基礎(chǔ)與?？谱o理知識、 護理操作技能3.解決病人實際問題 4.完成教學(xué)大綱要求護理查房的流程主查人說明查房目的匯報病歷體查與指導(dǎo)討論、教學(xué)評價、總結(jié)護理查房的實施 查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、快速手消毒液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求科內(nèi)護士參加護理查房的實施查房實施

15、程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由主查人說明本次查房的目的，責(zé)任護士匯報，然后由責(zé)任組長補充病例匯報重點：（1）病人基本情況（2）病人采取的治療方法及效果（3）病人目前存在的主要護理診斷及依據(jù)，采取的護理措施護理查房的實施 進出病房順序責(zé)任護士護士長中級責(zé)任護士高級責(zé)任護士初級責(zé)任護士實習(xí)護士護理查房的實施查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）病人右側(cè)：主查人病人左側(cè)：責(zé)任護士-責(zé)任組長-護士長（護理處人員）-護師-護士-實習(xí)護士護理查房的實施1、護理體查：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、高級責(zé)任護士指導(dǎo)：應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導(dǎo)

16、、操作示教等護理查房的實施 討論（在辦公室進行）1、責(zé)任護士：根據(jù)評估資料對護理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問。2、其他人員：補充或提問3、主持者：小結(jié)、答疑、評價、總結(jié)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實問題）。護理教學(xué)查房的形式根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分1、以病人為中心的護理程序查房：方式：以護理程序為框架進行分析、討論及補充。 以解決患者實際問題的能力。護理教學(xué)查房的形式2、以護理技術(shù)為中心的操作性查房：方式：有一定難度的護理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：呼吸機的使用、PICC置管及維護。 重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。護理教學(xué)查房的形式3、以疾病知識為中心的護理查房：方式：講

17、解疾病知識作為教學(xué)查房內(nèi)容， 如：病因病理、主要檢查、治療方法及新進展、護理。目的：提高護士的疾病理論知識。護理疑難病例討論的形式現(xiàn)有臨床案例為主，患者在院目的：通過討論、解決 病人目前存在的 疑難護理問題護理疑難病例討論的形式經(jīng)驗性討論，患者出院或死亡目的：通過護理過的病案，總結(jié)經(jīng)驗，為以后類似病例提供護理指導(dǎo)危重患者護理查房對象：危重患者、大手術(shù)患者等目的：解決患者目前存在或潛在的護理問 題，落實護理措施，使患者度過危險期新技術(shù)護理查房對象：實施醫(yī)院或科室新開展技術(shù)的患者目的：掌握新技術(shù)的方法、護理配合，提高護士的?？扑剑_保新技術(shù)的開展實習(xí)教學(xué)查房對象：按教學(xué)目標(biāo)選擇病案目的：完成教學(xué)計劃、實習(xí)生熟悉查房流程、了解病情、診斷、護理問題、護理措施、康復(fù)指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生思考能力護理查房注意事項1.病例的選擇：查房對象選臨床表現(xiàn)典型、合作病例、?？铺攸c強2.查房時間安排：不超過1個半小時，掌握各程序時間安排，重點是操