太陽里證課件

1、第三節(jié) 太陽里證（一）五苓散證71、72、74【原文】太陽病，發(fā)汗者，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈；若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。（71）【詞解】胃口干：指胃中津液不足。消渴：指渴飲不止、飲不解渴的癥狀，不是病名。一、蓄水證少少與飲之：多次少量飲用之意。胃氣和：即胃的功能恢復(fù)正常的意思?！居懻摗勘緱l是辨胃中津虧與蓄水證治。本條應(yīng)分作兩段解釋：1、“太陽病令胃氣和則愈”為第一段，說明大汗傷津至胃中干的證治。 2、“若脈浮五苓散主之”為第二段，說明太陽蓄水證的主證主方，這是“太陽病，發(fā)汗后”的第二種病變。太陽病發(fā)汗是其正治法，但汗不如法而太過，則可能

2、有三種不同的轉(zhuǎn)機(jī)： 汗后津傷自愈證 ；本證是“缺水”，故而“補(bǔ)水”；五苓散證是“蓄水”，故而“行水”。汗后表邪未解，隨經(jīng)入里而成蓄水證；生理：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。 若傷及中焦胃腸，胃虛不能游溢（吸收輸布）水精，以致水飲不化而停留于心下（胃） 蓄水的主要脈證是：脈浮、微熱、消渴、小便不利。參127，當(dāng)有“苦里急”，即少腹脹滿不舒 脈浮、身有微熱表邪未盡消渴津不上承小便不利水不下泄膀胱氣化不行表里同病【原文】發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。（72）【提要】補(bǔ)述蓄水證的重要脈證?！居懻摗俊盁┛省卑Y鑒別需注意！煩渴（胃中干） 無表證 （缺水） （71）前半段胃中津虧證口燥

3、舌干，小便少補(bǔ)水少少與飲之則愈 （表熱） （蓄水）蓄水證胃熱津傷五大一黃、無表證、無少腹脹滿、無水逆清熱（里熱） 生津白虎湯 輕（71）后半段，（72） 脈浮、身熱、小便不利重渴欲飲水，水入則吐（水逆）化氣利水解表五苓散【原文】中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。（74）【詞解】表里證：表證指太陽表證，里證指蓄水證。水逆：是蓄水重證的一種表現(xiàn)，卽渴而飲水，水入則吐。【提要】蓄水重證的臨床特點(diǎn)和治療。醫(yī)方集解：通治諸濕腫滿，水飲水腫，嘔逆泄瀉，水寒射肺，或喘或咳，中暑煩熱，身熱頭痛，膀胱積熱，便秘而渴，霍亂吐瀉，痰飲濕瘧，身痛身重?？梢姳痉綉?yīng)用范圍因水

4、停部位不同而異，決不限于論中經(jīng)腑兩病。方義：茯苓、豬苓、澤瀉導(dǎo)水下行，能利小便；白術(shù)健脾燥濕；桂枝既能解肌表之邪，又能通陽化氣以行水，合為外解表邪，內(nèi)通水府的表里雙解之劑。藥用白飲（米湯）和服，與桂枝湯啜粥的意義一樣，并多飲熱水，助藥力發(fā)汗解表，化氣行水，故方后注“汗出愈“。水停中焦與水蓄下焦之鑒別：【原文】太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）【原文】傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）【詞解】心下悸：指上腹部動筑不寧。苦里急：因小便不暢利，苦于少腹部有急迫不舒的感覺。五苓散證的來路有哪些？太陽隨經(jīng)之邪入里，影響膀胱氣化而成；飲水過多

5、而傷于水，水蓄膀胱不行而成五苓散與茯苓甘草湯兩方證之鑒別歸納 ：五苓散膀胱氣化失常，水蓄下焦，津不上承 汗出口渴，小便不利，少腹脹滿， （苦里急）無心下悸 通陽利水 茯苓甘草湯胃陽轉(zhuǎn)輸無力，水停中焦，上犯心 陽 汗出口不渴，心下悸，或有四肢厥 冷，胃脘部有振水音，小便自利，無 少腹里急 溫胃化飲少腹急結(jié)：指下腹部拘急硬痛。攻之：指祛邪的治療方法。此處指通下瘀熱的治法。【提要】蓄血輕證的病因，癥狀及治療步驟和方法?！居懻摗坎∫颉疤柌〔唤猓瑹峤Y(jié)膀胱”證狀“其人如狂，少腹急結(jié)。”病理其人如狂邪入血分，瘀熱上擾心神。少腹急結(jié)瘀熱下阻，氣血凝滯。 治療：本條治療步驟分三種情況處理：蓄血血自下自愈；表證

6、未解先解表；表證已解桃核承氣湯攻下；蓄血與蓄水的鑒別蓄水蓄血太陽表邪隨經(jīng)入里邪與水結(jié)，病在膀胱氣分邪與血結(jié)，病在下焦血分少腹急脹或硬滿口渴，小便不利，神識正常如狂或發(fā)狂，小便自調(diào)鑒別要點(diǎn)小便：利與不利但亦有由血及氣而小便不利者神態(tài)：正常與否小結(jié)主證：少腹急結(jié)，小便自利，其人如狂，（或發(fā)熱、午后或夜晚為甚）舌紅苔黃或有瘀斑，脈沉澀。病理：熱與血結(jié)于下焦。治法：瀉熱逐瘀。方藥：桃核承氣湯（桃、黃、桂、硝、草）注意：方后注：“先食溫服”，卽飯前服藥 本方內(nèi)含調(diào)胃承氣湯，服后有瀉利作用 臨床運(yùn)用：瘀熱閉經(jīng)，證見少腹硬痛，神情煩躁，甚者如狂，本方用之有效。產(chǎn)后惡露不下而見喘脹欲死或神志狂妄者。（血?dú)馔磳?/p>

7、實者）本方和桂枝茯苓丸（金匱方桂、苓、丹、芍、桃）交替服用，可治子宮肌瘤。胎盤殘留，宮外孕，陰道血腫，子宮脫垂等。癲狂?。ň穹至寻Y狂躁型），腦充血，痹證，外傷瘀血疼痛，暴發(fā)型痢疾，瘀熱引起吐衄，齒齦膿脹等等。近來報導(dǎo)桃核承氣湯加味用于流行性出血熱少尿期，也取得了較好的效果。劉渡舟教授認(rèn)為：本方與大柴胡湯合用，凡是痛在兩脅或胸腹之側(cè)，而屬氣血凝滯的實證，無論其部位在上在下，皆能獲效。甚至冠心病、闌尾炎等急癥也可治療?！居懻摗咳簟氨碜C仍在”，脈應(yīng)見浮，今“脈微而沉”，說明邪已入里。此時還有沒有表證呢？ 兩種看法：蓄血與表證并存，因里證急故先治其里（講義持此觀點(diǎn)）。邪已去表入里；“脈微而沉”脈沉而

8、澀滯不起之狀 “反不結(jié)胸”病位不在上中二焦，又非與 痰水互結(jié) 邪熱隨經(jīng)深入下焦，與血結(jié) 試對比抵當(dāng)湯證與桃核承氣湯證之差異【討論】瘀血發(fā)黃與濕熱發(fā)黃的鑒別 ：身黃脈沉結(jié)少腹硬濕熱發(fā)黃濕熱郁蒸，肝膽疏泄失常 小便不利，黃色鮮明如桔子色，伴心煩或懊憹，無發(fā)狂（但黃疸性肝炎嚴(yán)重者出現(xiàn)肝昏迷時，也可見煩躁，神志錯亂發(fā)狂等，中醫(yī)稱之“急黃”，脘腹痞脹。）瘀血發(fā)黃熱與血結(jié)，營氣不敷 小便自利，黃色帶晦，伴如狂或發(fā)狂 少腹硬滿疼痛拒按小結(jié)主證：少腹硬滿，其人發(fā)狂，小便自利，身黃晦暗，脈沉澀或沉結(jié)，舌質(zhì)紫或有瘀班。病理：熱與血結(jié)，蓄于下焦。治法：破瘀瀉熱。方藥：抵當(dāng)湯（水蛭（熬）、虻蟲（炒）、桃仁、大黃）方義

9、：本方為破血逐瘀之峻劑。集活血化瘀之大成，非一般活血劑所能比擬。水蛭、虻蟲性峻猛，善破瘀積惡血；桃仁、大黃活血化瘀，推陳致新，清瀉血熱。用本方破堅蕩結(jié)，力大功專，故取名“抵當(dāng)”。臨床運(yùn)用：本方加柴胡、半夏、菖蒲、郁金等疏肝化痰藥，治療精神分裂癥；也可用于閉經(jīng)發(fā)狂。治療“中心性視網(wǎng)膜炎”視力下降，而有瘀血證者。服藥后均有瀉下，且多為臭穢之物或小便猶如血汁，閉經(jīng)者則下瘀血塊。下后癥狀大減。方后注：“不下更服”意在言外，得下則停服或化裁換方。（三）抵當(dāng)丸證 126【原文】傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也。當(dāng)下之，不可余藥，宜抵當(dāng)丸。（126）【詞解】不可余藥：有二釋：一是不可用其它的藥；二是連藥渣一起服下。從用方看，是第一說，從服法看，是第二說，兩說皆通?！咎嵋筐鲅徸C的辨治?！居懻摗坎C(jī)：血結(jié)較深，病情較緩。治法：破血逐瘀，丸劑緩攻。方藥：抵當(dāng)丸（藥物組成同抵當(dāng)湯）主證傷寒有熱表邪未除少腹?jié)M，小便利血蓄下焦蓄血證治小結(jié)鑒別桃核承氣湯證抵當(dāng)湯證抵當(dāng)丸證不同之點(diǎn)神志如狂發(fā)狂腹診少腹急結(jié) 少腹硬滿 少腹?jié)M 病機(jī) 熱重瘀輕 瘀重?zé)彷p 結(jié)深勢緩 治療 泄熱化瘀，表解乃可攻里 破結(jié)逐瘀，縱有表證亦當(dāng)攻里為先 服藥反應(yīng)逐瘀緩劑，服后微利，不一定下血