酮癥酸中毒護理查房課件

1、酮癥酸中毒護理查房酮癥酸中毒護理查房酮癥酸中毒護理查房 查房目的延遲符了解酮癥酸中毒的相關(guān)知識及護理要點2020/11/142 查房目的延遲符了解酮癥酸中毒的相關(guān)知識及護理要點2020/11/142病例介紹患者，男性，56歲，主因“間斷意識喪失10余小時，發(fā)現(xiàn)血糖升高2小時余”于2016-10-1收入院查體：T：35.8，P：46次/分，呼吸深快，25次/分，BP：146/78mmHg神志：昏迷，正常面容。輔助檢查：急診心電圖示為三度房室傳導阻滯，心室率26次/分，T波高尖。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒 心律失常 三度房室傳導阻滯 高鉀血癥2020/11/143病歷介紹 入科時，異丙腎上腺素3m

2、l/h,生物合成人胰島素5u/h,16kcl5ml/h，0.9%NS20d/min.BS：測不出血氣分析：PH：7.09 PCO2：26 PO2：96 BE：-20.8 SB：9.4 SPO2：96 K：6.1暫停KCL。給與碳酸氫鈉100ml泵入，0.9%NS快速ivgtt（共輸入1750ml） 期間，患者間斷煩躁，躁動指數(shù)為重度，給予四肢約束保護。 心電監(jiān)護多次提示心臟停搏，間斷給于多次心肺復蘇術(shù)。 于凌晨4點在床旁行臨時起搏器安置術(shù)成功，設(shè)置起搏頻率為50次/分，輸出電壓6v，靈敏度0.2mA?；颊咭庾R狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。2020/11/144病歷介紹 患者ccu住院6日后于20

3、16-10-06在導管室行永久起搏器安置術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)9病區(qū)。2020/11/145酮癥酸中毒的相關(guān)知識及護理要點2020/11/146糖尿病酮癥酸中毒定義（DKA）： 由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)激素增加，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂出現(xiàn)的臨床綜合癥。是內(nèi)科急癥，要求迅速合理治療。2020/11/147誘因感染胰島素治療中斷或不適當減量創(chuàng)傷手術(shù)胃腸功能紊亂飲食不當嚴重的心腦血管病變?nèi)焉锖头置?020/11/148流行病學DKA是1型糖尿病突出并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病的應急狀態(tài)。是最常見、最重要但經(jīng)過合理治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性并發(fā)癥。男女患病比例1：12DKA死亡率在胰島素問世前為60%,胰

4、島素以后為515%,死亡率隨年齡而增加。2020/11/149原糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐。部分患者有腹痛?？崴萍备拱Y。呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，可引起深而快的呼吸；當pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高 滲或腎功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血癥。 5mmol/L時提示酸中毒。尿酮陽性。尿糖：強陽性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可為301，提示血容量不足。血鉀：一般初期正?；虻停倌蚨退嶂卸緡乐乜缮?。外周血象：紅細胞壓積及血紅蛋白可增高；白細

5、胞在無感染的情況下可增高，提示了失水后血液濃縮。2020/11/1411治療原則 降低血糖，消除酮體；恢復胰島素依賴性組織對葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸過度的釋放；糾正水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，恢復受累器官的功能狀態(tài)。2020/11/1412補液 補液對重癥DKA尤為重要，不但有利于脫水的糾正，且有助于血糖的下降和酮體的消除。補液量：補液總量一般按病人體重(kg)的10%估算，成人DKA病人一般失水46L。補液種類：開始以生理鹽水為主，若開始輸液時血糖不是嚴重升高或治療后血糖下降至13.9mmol/L后，應輸入5%葡萄糖或糖鹽水，以利消除酮癥。補液速度：按先快后慢為原則。原則上前4h輸入總失水量的

6、1/31/2，以糾正細胞外脫水和高滲，以后逐漸糾正細胞內(nèi)脫水為主，并恢復正常的細胞代謝及功能。2020/11/1413胰島素劑型：一律采用短效胰島素。胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。以每小時每公斤體重0.1U速度，持續(xù)靜脈輸注。給藥途徑：持續(xù)靜滴或泵入。血糖下降速度每小時3.66.1mmol/L為宜。如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應加倍。胰島素治療2020/11/1414糾正酸中毒酸中毒對機體影響： （1）血PH值7.0,抑制心肌收縮力， 引起心律失常； （2）血PH值與通氣功能關(guān)系 血PH值7.2，通氣功能 酸中毒大呼吸； 血PH值7.0，抑制呼吸中樞； （3）胰島素敏感

7、性下降 目前明確認為DKA治療時補堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時的酸中毒自然會被糾正2020/11/1415補鉀 DKA時失鉀嚴重，即使就診時血鉀在4.0mmol/L左右雖屬正常，但此時由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療14小時后發(fā)生低鉀。補鉀時機：如開始血鉀在正常范圍（4.55.5mmol/L），可暫不補鉀，但需嚴密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補鉀。尿量少于30ml/h不補；血鉀高于 5.5mmol/L不補。補鉀量：補鉀量不應超過20mmol/L/h(1.5g氯化鉀/h)。

8、第1日內(nèi)可補氯化鉀 6 10g。補鉀2 6 小時后必須查血鉀。繼后應經(jīng)常檢測。補鉀速度快者，必須有心電圖監(jiān)護。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進食者可改為口服補鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進入細胞較慢，補鉀需進行57天才能糾正鉀代謝紊亂。 2020/11/1416低血容量休克 DKA時由于糖及細胞外水將向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補液即可糾正。但當合并嚴重休克時，需考慮其他因素，如出血高滲性利尿引起細胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，、嚴重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時可使用全血或血漿代用品，同時避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺

9、皮質(zhì)激素和升壓藥物。肺水腫 DKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細血管通透性增高( 毛細血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應檢測中心靜脈壓指導輸液，輸液過程中應密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補液。延遲符并發(fā)癥的治療2020/11/1417并發(fā)癥的治療急性心梗 心梗可為DKA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時，應注意心梗的存

10、在。對于頑固、嚴重的DKA應注意除外心梗的可能。感 染 根據(jù)患者情況，結(jié)合病原學檢查，選用合適的抗菌素。胰腺炎 DKA時約70%的患者血淀粉酶增高。血淀粉酶增高因時注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。其他腦水腫、腎功能不全、腦血栓、胃腸道表現(xiàn)。2020/11/1418 癥狀消失，失水糾正，神志、生命體征平穩(wěn)。 血酮正常，尿酮陰性。 碳酸氫鹽、血pH正常。 血電解質(zhì)正常。治愈標準2020/11/1419護理要點一、嚴密觀察病情1)體溫、脈搏、呼吸、血壓等一般生命體征的觀察。2)準確記錄出入量，防止嚴重失水。3)定時測定血鉀、鈉、鈣、氯，防止電解質(zhì)平衡紊亂

11、。4)觀察血糖、尿糖，二氧化碳結(jié)合力的變化，嚴防低血糖。5)觀察神志、意識等中樞神經(jīng)功能。二、嘔吐的護理 一般床旁需備吸痰裝置，必要時備電動吸引器。床頭應墊與中單防止嘔吐時弄臟床單位，嘔吐時頭偏向一側(cè)，觀察嘔吐物的量、顏色、性狀，及時清理嘔吐物三、皮膚護理勤翻身，加強擦浴，以杜絕褥瘡的發(fā)生。因一旦發(fā)生將加重病情，延長病程，嚴重者甚至繼發(fā)感染引起敗血癥而危及生命。注意保暖，避免燙傷。2020/11/1420護理要點四、安全護理 躁動及意識障礙的病人為防止其意外拔管及墜床，應予適當?shù)闹w約束。跟患者及家屬解釋說明適當約束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。約束的部位予棉墊等保護皮膚，2小時觀察其

12、皮膚有無發(fā)紅，破潰，每班要進行交班。五、口腔護理由于患者機體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，抵抗力降低，暫未進食，因而細菌可在口腔內(nèi)迅速繁殖，易致口腔氣味重，進而產(chǎn)生炎癥，潰瘍等，通過口腔護理可保持口腔清潔、濕潤。六、留置導尿護理患者尿失禁，易污濕床單，故留置導尿，并做好相應的護理。七、心理護理 因糖尿病是一種慢性終身性疾病，長期服藥、病情遷延反復及長期需要控制飲食，易并發(fā)各種并發(fā)癥，患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情危重，病死率較高，易加重患者心理負擔，產(chǎn)生悲觀失望及恐懼心理等不良情緒，護理人員應告知患者本病可防，重點在于防止誘發(fā)因素，控制飲食，定量定期服藥，配合治療，以消除患者恐懼心理，使各種治療護理措施得以實施，取得患者的配合。2020/11/1421健康教育定期進行全面檢查：對血糖、尿糖、酮體進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時進行治療。 生活要有規(guī)律：必須合理地控制飲食，堅持體育鍛煉，保證充足的睡眠，增強機體的抵抗力。胰島素注射的方法，降糖藥的服用 避免同傳染病患者接觸：以防感染。有感染時應積極治療。 避免各種誘因：有應激情況時應隨時調(diào)整胰島素用量。 注意勞逸結(jié)合，防止過度勞累。 如出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀時應及時到醫(yī)院就診：檢查血糖和尿酮體，以便早診斷早治療。厭食是酮癥酸中毒的早期信號，要特別引起警惕。囑病人隨身攜帶糖尿病保健卡，注明診斷，家庭住址，以防萬一發(fā)生酮癥