血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享培訓(xùn)課件

1、血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享男性患者，72歲因“乏力、納差、腹脹2月”2008-11-7入院入院查體：多處淺表淋巴結(jié)腫大，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音（） 病 史2血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享B超：淺表淋巴結(jié)腫大，脾大，大量腹水 胸部CT：雙側(cè)少量胸腔積液 淋巴結(jié)病理：符合非特指性外周T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）骨髓檢查：偶見(jiàn)分類不明細(xì)胞，外周血異型淋巴細(xì)胞占4入院后檢查3血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享非特指性外周T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（A期）診 斷 治療及療效評(píng)價(jià)CHOP方案化療1療程一般情況好轉(zhuǎn)，腹水明顯吸收，淋巴結(jié)、脾大 小無(wú)明顯改變4血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享11月2

2、0-26日出院期間漸起咳嗽，咳白色粘痰，并胸悶、氣促無(wú)發(fā)熱5血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日第二次入院入院查體：雙下肺呼吸音明顯減弱，雙肺可聞及較多細(xì)濕性羅音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培養(yǎng),痰培養(yǎng),CMV抗原,心電圖,血常規(guī)（WBC 2.110E9/L）等檢查。6血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日胸部CT7血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日胸部CT8血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2008年11月27日胸部CT9血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享何種病原體感染細(xì)菌？真菌？病毒？10血液腫瘤并IPFI早期診治病例

3、分享IPFI搶先治療伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 繼以200mg bid11月27-30日：拉氧頭孢 2.0 bid11血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享治療后病情變化2天后患者胸悶、氣促緩解6天后咳痰明顯減少12血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享12月9日復(fù)查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變13血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享11月27日胸部CT12月9日復(fù)查胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變14血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享12月9日復(fù)查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變15血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享治療轉(zhuǎn)歸伏立康唑治

4、療6周CHOP-21化療8療程，現(xiàn)干擾素維持2009年3月12胸部CT：炎癥、胸水完全吸收16血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享2009年3月12復(fù)查胸部CT17血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享 診治后的思考 與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)19血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享目前深部真菌感染存在的問(wèn)題發(fā)病率明顯上升非白念、曲霉菌增多對(duì)氟康唑、二性霉素B的耐藥菌有增加的趨勢(shì)早期診斷困難現(xiàn)有抗真菌藥：品種少，療效不滿意，毒性大病死率高(念珠菌40，侵襲性曲菌病50100)20血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享IPFI的分層診斷標(biāo)準(zhǔn) 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué)確診(definite) + + + +臨

5、床診斷(probable) + + + - 擬診(possible) + -侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案），中華內(nèi)科雜志編輯委員會(huì)，200621血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）-(1,3)-D葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）基于微生物培養(yǎng) 血液 合格痰液 支氣管肺泡灌洗 胸腔積液 組織病理活檢（原位雜交）PCR目前試驗(yàn)室檢查手段22血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享等待實(shí)驗(yàn)室真菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性確診后再進(jìn)行治療將使治療滿意率降低!一項(xiàng)回顧性比較343例肺曲霉病治療的對(duì)照研究結(jié)果CT結(jié)果陽(yáng)性(有暈輪征或新月征)但尚無(wú)真菌學(xué)證據(jù)診斷基于真菌學(xué)證據(jù)54

6、51/953130/98Greene R,et al.ECCMID.2003CT檢查治療滿意率()23血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)多發(fā)斑片狀影散在性小結(jié)節(jié)24血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享腫塊表現(xiàn)大片實(shí)變IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)25血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)間質(zhì)毛玻璃樣改變26血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享確診臨床診斷（搶先治療）擬診（經(jīng)驗(yàn)性治療）存在危險(xiǎn)因素?zé)o侵襲性真菌感染的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無(wú)法排除侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)、真菌學(xué)、侵襲性真菌感染表現(xiàn)預(yù)防治療經(jīng)驗(yàn)治療搶先治療期待！27血液腫瘤并IPFI早期診治病

7、例分享Kartsonis NA. Presented at the 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. April 24-27, 2002. Milan, Italy. 核苷類似物-(1,3)-D-葡聚糖麥角甾醇真菌細(xì)胞膜磷脂雙分子層真菌細(xì)胞壁-(1,6)-葡聚糖-(1,3)-D-葡聚糖合成酶葡聚糖合成抑制劑細(xì)胞核抗深部真菌治療藥物棘白菌素類多烯類與固醇結(jié)合三唑類抑制細(xì)胞色素P450酶28血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al. Clin I

8、nfect Dis 2007; 44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006發(fā)病率 (%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%29血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享感 染治 療 方 案侵襲性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，繼以4mg/kg IV q12h 或含脂質(zhì)體AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd靜滴 或伏立康唑聯(lián)合卡泊芬凈 替代選用：卡泊芬凈70mg IV第一日， 繼以 50mg/d IV以上所有方案如治療反應(yīng)良好，23周后均轉(zhuǎn)為伏立康唑口服治療熱

9、病桑福德抗微生物治療指南(2007/36版)30血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享侵襲性曲霉病的大規(guī)模臨床研究匯總藥物 對(duì)照組 適應(yīng)癥 N 臨床有效率() 研究 卡泊芬凈 無(wú) 二線用藥 37/83 44.6 Maertens (難治性或不耐受) 威 凡 兩性霉素B 一線用藥 76/144 52.8 Herbrecht兩性霉素B 威凡 一線用藥 42/13331.6 Herbrecht3項(xiàng)臨床研究結(jié)果對(duì)比顯示：在非對(duì)照試驗(yàn)，伏立康唑與卡泊芬凈治療侵襲性曲霉病的有效率分別為48.3%和44.6%；在對(duì)照試驗(yàn)中，伏立康唑治療侵襲性曲霉病的有效率為52.8%。雖然目前沒(méi)有威凡和卡泊芬凈直接對(duì)照的試驗(yàn)結(jié)果，但伏立康唑在多項(xiàng)試驗(yàn)中的臨床有效率均高于卡泊芬凈，DSA指南將伏立康唑置于治療侵襲性曲霉菌感染的一線藥物選擇。Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-20531血液腫瘤并IPFI早期診治病例分享總 結(jié)聯(lián)合臨床特點(diǎn)（宿主因素，臨床特征）、實(shí)驗(yàn)室檢查（及時(shí)高分辨CT，動(dòng)態(tài)GM試驗(yàn)