眼科學(xué)-斜視與弱視

1、斜視與弱視 醫(yī)院眼科 1 眼眶1、形狀：為漏斗形的骨腔2、組成：額骨、上頜骨、顴骨、篩骨、淚骨、蝶骨、腭骨3、結(jié)構(gòu)： 視神經(jīng)孔 園形，直徑46mm，有視N、眼A等 眶上裂 有第、腦N、第的第一支、眼上V等 眶下裂 有第腦N的第二支、眶下N、眶下V等4、功能：保護(hù)眼球2眶上裂視神經(jīng)孔眶下裂3 筋膜系統(tǒng)1、組成： 球筋膜 眼外肌肌鞘 遏制韌帶 懸韌帶 2、功能：使眼球能自如地懸掛在眼眶內(nèi)。4內(nèi)眥遏制韌帶外眥遏制韌帶眼球筋膜肌鞘5上直肌內(nèi)直肌外直肌下直肌7.7mm5.5mm6.5mm6.9mm6內(nèi)直肌外直肌上直肌下直肌上斜肌下斜肌1、起點(diǎn)2、止點(diǎn)3、走行4、N支配5、功能眶尖處之總腱環(huán)鼻側(cè)角膜緣后5

2、.5mm直肌中最肥大且力量最強(qiáng)的動(dòng)眼N（）內(nèi)轉(zhuǎn)眶尖處之總腱環(huán)顳側(cè)角膜緣后6.9mm與眼球的接觸弧長(zhǎng)外展N （）外轉(zhuǎn)眶尖處之總腱環(huán)上方角膜緣后7.7mm位于眼球垂直子午線的鼻側(cè)，與前后軸形成23角動(dòng)眼N （）動(dòng)眼N （）上轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)內(nèi)旋下轉(zhuǎn)內(nèi)轉(zhuǎn)外旋眶尖處之總腱環(huán)眶尖處之總腱環(huán)下方角膜緣后6.5mm眶底處之鼻下方眼球赤道部后顳上象限鞏膜眼球赤道部后顳下象限鞏膜位于眼球垂直子午線的鼻側(cè)，與眼球視軸成51角滑車(chē)N（）動(dòng)眼N （）內(nèi)旋下轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn)外旋上轉(zhuǎn)外轉(zhuǎn) 眼外肌78相關(guān)概念Kappa角單眼運(yùn)動(dòng)雙眼運(yùn)動(dòng) 同向 異向融合 感覺(jué)融合與運(yùn)動(dòng)融合主導(dǎo)眼 （優(yōu)勢(shì)眼）隱斜視 顯斜 正位視斜視角眼位 診斷眼位91011相關(guān)

3、概念拮抗肌協(xié)同肌配偶肌12協(xié)同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時(shí)，還有其它眼外肌來(lái)協(xié)助完成，起協(xié)助作用的眼外肌，稱協(xié)同肌。 如垂直注視時(shí)，上直肌和下斜肌是使眼球向上運(yùn)動(dòng)的協(xié)同肌。眼外肌的運(yùn)動(dòng)尚需相互制約，以免超出所需要的運(yùn)動(dòng)范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內(nèi)轉(zhuǎn)或外轉(zhuǎn)時(shí)，內(nèi)直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶?。弘p眼向同一方向共同運(yùn)動(dòng)時(shí)，使雙眼向同一方向運(yùn)動(dòng)的肌肉稱為配偶肌。13 6個(gè)主要診斷眼位和6對(duì)配偶肌。14眼球運(yùn)動(dòng)定律Sherringtons lawHerings law15雙眼視覺(jué)視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)融合功能協(xié)調(diào)的眼球運(yùn)動(dòng)功能1617雙眼視功能分級(jí)同時(shí)知覺(jué) 雙眼能同時(shí)見(jiàn)到兩個(gè)不同

4、畫(huà)面的圖 像 一級(jí)視功能融合 雙眼能將部份相同部份不同的圖像 看成為一個(gè)圖像 二級(jí)視功能立體視覺(jué) 雙眼能將兩個(gè)分離的(具有視差的） 完全相同的圖像綜合成一個(gè)具有立 體感的圖像 三級(jí)視功能18斜視的異常復(fù)視混淆視抑制弱視旁中心注視異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)1920一般檢查病史 個(gè)人史與家族史 發(fā)病年齡與形式 類(lèi)型 斜視方向 斜視角 單眼斜與雙眼交替斜 控制與否 代償頭位 治療史視力屈光檢查望診 排外假性斜視 注視情況 斜視情況 伴隨表現(xiàn) 2122遮蓋檢查交替遮蓋法 有無(wú)眼位偏斜遮蓋-去遮蓋法 顯斜與隱斜 23斜視角檢查角膜映光法三棱鏡加角膜映光法三棱鏡加遮蓋法同視機(jī)法242526眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查單眼運(yùn)動(dòng)檢查

5、雙眼運(yùn)動(dòng)檢查 同向運(yùn)動(dòng) 異向運(yùn)動(dòng) 集合（輻輳）與分開(kāi) 集合近點(diǎn)：正常7cm AC/A比率：正常46 （accommodative convergence/accommodation ratio)2728眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查娃娃頭試驗(yàn) 鑒別外轉(zhuǎn)受限真?zhèn)螤坷囼?yàn) 主動(dòng)與被動(dòng) 有無(wú)機(jī)械限制 Parks三步法 垂直斜視 1）上斜視眼別 2）水平注視時(shí)垂直偏斜的大小 3）歪頭試驗(yàn)（Bielschowsky head tilt test)鑒別上斜肌與上直肌麻痹29感覺(jué)功能檢查抑制檢查融合儲(chǔ)備力檢查立體視檢查 水平視差 正常 4060秒弧（seconds of arc)復(fù)視像檢查 3031斜視治療的基本原則目標(biāo)

6、：矯正斜視 恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能消除斜視造成的感覺(jué)缺陷雙眼視力平衡尋找病因32治療時(shí)機(jī) 早 2歲左右矯正眼位的效果好 內(nèi)斜視要求5歲前矯正眼位33非手術(shù)治療弱視治療光學(xué)治療 框架眼鏡 三棱鏡藥物治療 散瞳與縮瞳 A型肉毒毒素視能矯正訓(xùn)練3435手術(shù)治療方法 肌肉減弱術(shù) 肌肉加強(qiáng)術(shù) 水平肌肉垂直移位術(shù)手術(shù)肌肉的選擇 第一眼位的斜度等 單眼同次手術(shù)不能超過(guò)2條肌肉調(diào)整縫線363738斜視分類(lèi)融合功能 隱斜視 間歇性斜視 恒定性斜視眼球運(yùn)動(dòng)與斜視角 共同性斜視與非共同性斜視 非共同性斜視分麻痹性與限制性注視情況 單眼性與交替性發(fā)病年齡 先天性 獲得性偏斜方向 水平 垂直 旋轉(zhuǎn)39非共同性斜視與共同性斜視

7、鑒別 非共同性 共同性發(fā)病 驟然 逐漸進(jìn)展眼球運(yùn)動(dòng) 向麻痹肌運(yùn)動(dòng)方向受限 無(wú)受限斜視角 第二斜視角第一斜視角 兩個(gè)斜視角相等復(fù)視 有 無(wú)代償頭位 有 無(wú)第一斜視角：健眼注視目標(biāo)，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標(biāo)，健眼的偏斜度。40內(nèi)斜視先天性調(diào)節(jié)性 屈光性 部分調(diào)節(jié)性 高AC/A型 混合型非調(diào)節(jié)性 基本型 急性共同性 周期性 感覺(jué)剝奪性非共同性 展神經(jīng)麻痹 眼球震顫阻滯綜合征 其他：內(nèi)直肌運(yùn)動(dòng)受限 眼球后退綜合征 Mobius綜合征 41先天性（嬰兒型）內(nèi)斜視（congenital/infantile esotropia） 【診斷要點(diǎn)】生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，無(wú)明顯屈光異常。交替性斜視者無(wú)弱視

8、，單眼性斜視常合并弱視。斜視度數(shù)較大。有假性外展限制，用娃娃頭試驗(yàn)可以排除。有時(shí)合并下斜肌亢進(jìn)、DVD和眼球震顫等。【治療】如有單眼弱視需先行治療,待雙眼視力平衡后（可交替注視）。手術(shù)矯正斜視，手術(shù)時(shí)機(jī)為1.52歲。合并下斜肌亢進(jìn)或DVD者，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)給予相應(yīng)考慮。手術(shù)后應(yīng)保留小于10PD微小內(nèi)斜視，以利建立周邊融合和粗立體視。 42屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視（accommodative esotropia due to hyperopia） 【診斷要點(diǎn)】發(fā)病平均年齡為2歲半。有中度或高度遠(yuǎn)視性屈光不正。散瞳后或戴鏡可以矯正眼位。單眼內(nèi)斜視可合并弱視，眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯受限。 【治療】首先以全屈光處方配

9、鏡，有弱視者治療弱視。此類(lèi)斜視不適于手術(shù)矯正。一般每年重新驗(yàn)光一次，根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡，需要時(shí)也可以提前驗(yàn)光。調(diào)換眼鏡時(shí)應(yīng)滿足視力和眼位正常。如戴鏡后有輕度外斜，則應(yīng)減小球鏡，以戴鏡后正位或內(nèi)隱斜為好。 43部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(partially accommodative esotropia) 【診斷要點(diǎn)】發(fā)病年齡與屈光狀態(tài)同屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。散瞳或戴鏡后斜視度數(shù)可以減少，但不能完全矯正。單眼斜視也可合并弱視。眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)明顯受限。 【治療】以全屈光處方配鏡，有弱視者治療弱視。戴鏡36個(gè)月后眼位不能完全矯正者，應(yīng)手術(shù)矯正斜視非調(diào)節(jié)部分。斜視調(diào)節(jié)部分繼續(xù)戴鏡矯正。每半年至一年重新驗(yàn)光一

10、次，并根據(jù)屈光變化決定是否調(diào)換眼鏡。調(diào)換眼鏡原則同屈光調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，即應(yīng)滿足視力和眼位正常。 4445高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(accommodative esotropia due to high AC/A) 【診斷要點(diǎn)】 診斷要點(diǎn)】此類(lèi)內(nèi)斜視斜視度看近大于看遠(yuǎn)（15PD）?？催h(yuǎn)時(shí)可以為正位?？梢杂羞h(yuǎn)視性屈光不正。此類(lèi)斜視10歲后有自愈趨勢(shì)?！局委煛?光學(xué)矯正法：戴雙光鏡即全屈光矯正下加+1.5D+3D球鏡。藥物治療：局部點(diǎn)縮瞳劑。手術(shù)療法：一般行雙眼內(nèi)直肌減弱手術(shù)。為減少對(duì)視遠(yuǎn)時(shí)眼位的影響，也可行雙眼內(nèi)直肌后固定術(shù) 46混合型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視(mixed accommodative esotr

11、opia) 【診斷要點(diǎn)】 此類(lèi)內(nèi)斜視兩種調(diào)節(jié)因素均存在。有遠(yuǎn)視性屈光不正，戴鏡后斜視度減少，說(shuō)明有屈光性調(diào)節(jié)因素。但是戴鏡后看遠(yuǎn)斜視度明顯減少，看近仍有較大度數(shù)內(nèi)斜視，看近大于看遠(yuǎn)（15PD），說(shuō)明還有高AC/A因素?！局委煛看麋R矯正屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，剩余的高AC/A型調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視用手術(shù)矯正或用雙光眼鏡矯正。 47基本型內(nèi)斜視（basic esotropia） 【診斷要點(diǎn)】斜視常在2歲以后出現(xiàn)。沒(méi)有明顯調(diào)節(jié)因素。單眼斜視可合并弱視。無(wú)明顯遠(yuǎn)視性屈光不正，視遠(yuǎn)視近斜視度相同?！局委煛坑腥跻曊呦戎委熑跻暋ｋp眼視力平衡后及時(shí)手術(shù)矯正眼位。雖然絕大多數(shù)兒童全身無(wú)明顯癥狀，但也需要考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查

12、。 48急性共同性內(nèi)斜視（acute comitant esotropia） 【診斷要點(diǎn)】 發(fā)病急，突然出現(xiàn)復(fù)視。多發(fā)生在5歲以后，因雙眼視功能已健全所以才有復(fù)視。眼球運(yùn)動(dòng)無(wú)受限。 【治療】由于是突然出現(xiàn)復(fù)視，所以要進(jìn)行神經(jīng)科檢查以除外顱內(nèi)疾患。如內(nèi)斜視度數(shù)小，可用三棱鏡消除復(fù)視；如內(nèi)斜視度數(shù)大，病情穩(wěn)定后，可以手術(shù)矯正。 眼位矯正后可以恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能。 49周期性內(nèi)斜視（cyclic esotropia） 【診斷要點(diǎn)】34歲發(fā)病。內(nèi)斜視呈周期性出現(xiàn)，一般為隔日斜視。在不出現(xiàn)之日可能僅有輕度斜視或隱斜。日久可形成恒定性斜視。周期性內(nèi)斜視患者中偶見(jiàn)弱視，V型斜視常見(jiàn)。在內(nèi)斜視不存在時(shí)，患者可有

13、正常的雙眼視和較好的立體視?！局委煛渴紫瘸C正屈光不正。有些患者矯正遠(yuǎn)視后，周期性內(nèi)斜視消失。不能矯正者，可以手術(shù)矯正，手術(shù)量參照眼位偏斜眼的斜視度。 50感覺(jué)剝奪性內(nèi)斜視（sensory deprivation esodeviation） 兒童期的各種眼病如白內(nèi)障、角膜白斑、視神經(jīng)萎縮、眼外傷等造成單眼視力喪失或明顯下降后出現(xiàn)此類(lèi)復(fù)視。屈光參差性弱視在這類(lèi)內(nèi)斜中常見(jiàn)。治療首先是針對(duì)病因治療，矯正屈光不正，治療弱視。病因排除后，尚有殘余內(nèi)斜的，手術(shù)矯正眼位。 51外展神經(jīng)麻痹(sixth nerve palsy) 【診斷要點(diǎn)】外展神經(jīng)麻痹多數(shù)為獲得性，有外傷史或高熱史，也可以沒(méi)有任何明確原因。大

14、度數(shù)內(nèi)斜視，外轉(zhuǎn)明顯受限，嚴(yán)重時(shí)外轉(zhuǎn)不能超過(guò)中線。有代償頭位，面轉(zhuǎn)向受累肌方向。 【治療】盡力檢查病灶，以確定病因，而臨床中常找不到確切的病因。針對(duì)神經(jīng)麻痹可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。對(duì)病因清楚，病情穩(wěn)定6個(gè)月以上仍有斜視者，可手術(shù)矯正內(nèi)斜視。外直肌不全麻痹時(shí)可行內(nèi)直肌后徙加外直肌縮短手術(shù)；外直肌全麻痹者可行內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上下直肌與外直肌連結(jié)術(shù)（Jenson手術(shù)）或聯(lián)合上下直肌移位術(shù)。內(nèi)直肌注射A型肉毒素可以避免或緩解肌肉攣縮，又不影響睫狀血管供血，可以替代內(nèi)直肌后徙術(shù)，可反復(fù)注射多次。 5253眼球震顫阻滯綜合征(nystagmus blockage syndrome,NBS) 【診斷要點(diǎn)】盡力檢查

15、病灶，以確定病因，而臨床中常找不到確切的病因。針對(duì)神經(jīng)麻痹可使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。對(duì)病因清楚，病情穩(wěn)定6個(gè)月以上仍有斜視者，可手術(shù)矯正內(nèi)斜視。外直肌不全麻痹時(shí)可行內(nèi)直肌后徙加外直肌縮短手術(shù)；外直肌全麻痹者可行內(nèi)直肌減弱聯(lián)合上下直肌與外直肌連結(jié)術(shù)（Jenson手術(shù)）或聯(lián)合上下直肌移位術(shù)。內(nèi)直肌注射A型肉毒素可以避免或緩解肌肉攣縮，又不影響睫狀血管供血，可以替代內(nèi)直肌后徙術(shù)，可反復(fù)注射多次。 【治療】以手術(shù)治療為主。手術(shù)目的為矯正斜視，改善頭位。雙眼內(nèi)直肌后徙合并后固定術(shù)。矯正不足時(shí)可聯(lián)合外直肌縮短術(shù)。手術(shù)不能消除眼球震顫。 54其他類(lèi)型非共同性內(nèi)斜視 （1）內(nèi)直肌運(yùn)動(dòng)受限：甲狀腺相關(guān)性眼病，眶內(nèi)壁骨

16、折內(nèi)直肌或其周?chē)浗M織嵌頓，內(nèi)直肌手術(shù)中大量截除，均可造成內(nèi)直肌運(yùn)動(dòng)限制。（2）眼球后退綜合癥：見(jiàn)特殊類(lèi)型斜視。（3）Mobius綜合征：少見(jiàn)，特點(diǎn)是第、顱神經(jīng)麻痹，導(dǎo)致面具臉。患者同時(shí)合并注視麻痹、肢體、胸、舌的異常。 55間歇性外斜視(intermittent exotropia) 【分類(lèi)】間歇性外斜視根據(jù)視遠(yuǎn)、視近斜視度的不同臨床可分為4種類(lèi)型。1基本型 視遠(yuǎn)與視近的斜視度基本相等。2分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近。（15）3集合不足型 視近斜視度明顯大于視遠(yuǎn)。（15）4假性分開(kāi)過(guò)強(qiáng)型 視遠(yuǎn)斜視度明顯大于視近，但單眼遮蓋1小時(shí)或雙眼配戴+3D球鏡后，視遠(yuǎn)、視近時(shí)的斜視度基本相等。56

17、間歇性外斜視(intermittent exotropia) 【診斷要點(diǎn)】發(fā)病較早，但發(fā)現(xiàn)較晚，一般到5歲左右才逐漸表現(xiàn)明顯。無(wú)視覺(jué)抑制的大齡兒童和成人眼位偏斜時(shí)會(huì)感覺(jué)復(fù)視，當(dāng)利用調(diào)節(jié)性集合控制眼位時(shí)，有視疲勞，閱讀困難，視物模糊，頭痛，可有視物變小、變近癥。許多間歇性外斜視兒童畏光，即在強(qiáng)光下喜閉一眼。斜視出現(xiàn)頻率隨年齡增大逐漸增加。由于受融合控制所以斜視度變化較大，疾病、疲勞及融合遭到破壞時(shí)斜視易于暴露?？刂普粫r(shí)有一定的雙眼視功能。眼位偏斜時(shí)，偏斜眼抑制。始終保持正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，沒(méi)有或很少有弱視。無(wú)明顯屈光不正且眼位偏斜的原因與屈光不正無(wú)特殊聯(lián)系。57間歇性外斜視(intermitten

18、t exotropia) 【治療】以手術(shù)治療為主，手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)掌握在雙眼視功能受損之前。提倡早期手術(shù)。但要看患兒是否合作，所查斜視度是否可靠，檢查結(jié)果不可靠時(shí)不可貿(mào)然手術(shù)。集合訓(xùn)練可能有暫時(shí)效應(yīng)，但不能矯正眼位。不要因集合訓(xùn)練而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)前尤其不應(yīng)進(jìn)行集合訓(xùn)練，否則容易出現(xiàn)手術(shù)后過(guò)矯。 58恒定性外斜視(constant exotropia) 先天性外斜視（congenital exotropia）【診斷要點(diǎn)】生后6個(gè)月以內(nèi)發(fā)病，大角度的外斜視。常合并神經(jīng)系統(tǒng)異常和顱面畸形。立體視和雙眼注視功能較差。 【治療】以手術(shù)治療為主。59恒定性外斜視(constant exotropia) 感覺(jué)

19、性外斜視(sensory exotropia) 由原發(fā)性感覺(jué)缺陷包括屈光參差以及白內(nèi)障、無(wú)晶狀體、視網(wǎng)膜病變或其他器質(zhì)性原因所致的單眼視覺(jué)障礙所致的外斜視。受累眼呈恒定性的外斜視。治療以手術(shù)為主。 60恒定性外斜視(constant exotropia) 繼發(fā)性外斜視(consecutive exotropia) 內(nèi)斜視手術(shù)矯正眼位后繼發(fā)的外斜視。治療以手術(shù)為主。手術(shù)需要從多方面因素來(lái)考慮，包括視遠(yuǎn)視近斜視度、第一次手術(shù)量、眼球運(yùn)動(dòng)是否受限以及每只眼的視力情況等。多數(shù)情況下二次手術(shù)為探查和復(fù)位前次手術(shù)后徙的肌肉。 61恒定性外斜視(constant exotropia) 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（thir

20、d cranial nerve/oculomotor palsy） 【病因】?jī)和Ｒ?jiàn)：先天的（40%50%），外傷或炎癥引起的。成人多由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，糖尿病，神經(jīng)炎，外傷，感染所致?！九R床表現(xiàn)】患者常存在大度數(shù)的外斜視，同時(shí)伴麻痹眼的下斜視。受累眼上瞼下垂，內(nèi)轉(zhuǎn)明顯受限，內(nèi)上、外上、外下運(yùn)動(dòng)均有不同程度的限制。瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反應(yīng)消失或遲鈍。因?yàn)槭軗p傷眼神經(jīng)的迷行再生，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，異常的眼瞼抬舉，瞳孔收縮，或者眼球企圖內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)下轉(zhuǎn)?！局委煛繖z查病灶，確定病因。使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。觀察6-12個(gè)月，有自愈的可能，尚有眼位偏斜的可考慮手術(shù)治療。手術(shù)的目的只能在第一眼位矯正斜視，而不能恢復(fù)眼球運(yùn)動(dòng)功能。

21、為矯正大度數(shù)外斜視，常需要外直肌超常后徙聯(lián)合內(nèi)直肌大量縮短術(shù)。由于動(dòng)眼神經(jīng)累及眼外肌多，手術(shù)效果差，上轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重限制時(shí)上瞼下垂矯正手術(shù)應(yīng)慎重。 6263垂直斜視上斜肌麻痹（superior oblique muscle palsy）雙上轉(zhuǎn)肌麻痹（double elevator palsy） 下斜肌麻痹（inferior oblique muscle palsy，IOP） 64先天性上斜肌麻痹（congenital superior oblique muscle palsy，CSOP） 【診斷要點(diǎn)】如果雙眼發(fā)病則呈交替性上斜視。歪頭試驗(yàn)陽(yáng)性。雙眼運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為受累眼內(nèi)下轉(zhuǎn)時(shí)落后，可伴有內(nèi)上轉(zhuǎn)時(shí)亢進(jìn)（

22、下斜肌功能亢進(jìn)），單眼運(yùn)動(dòng)可以正常。單側(cè)先天性上斜肌不全麻痹伴有典型的代償頭位，面部發(fā)育常不對(duì)稱。 【治療】以手術(shù)治療為主，度數(shù)較小或手術(shù)后有殘余小度數(shù)者可用三棱鏡矯正。早期手術(shù)不僅能及時(shí)恢復(fù)雙眼視覺(jué)功能，而且可以減少面部和骨骼的發(fā)育畸型。手術(shù)設(shè)計(jì)主要原則為減弱功能亢進(jìn)的肌肉。也可加強(qiáng)功能不足的肌肉，如受累眼上斜肌的折疊術(shù)。但是加強(qiáng)手術(shù)不如減弱手術(shù)效果可靠。 6566獲得性上斜肌麻痹(aquired superior oblique muscle palsy,ASOP) 【診斷要點(diǎn)】突然出現(xiàn)復(fù)視。有時(shí)雖為成人發(fā)病，但是很可能是先天的病例失代償后出現(xiàn)復(fù)視。所以既往照片調(diào)查對(duì)鑒別先天性或獲得性上斜

23、肌不全麻痹具有重要意義。各診斷眼位斜視度檢查、復(fù)視像檢查以及Parks三步法檢查可以確定受累眼和受累肌肉。眼球運(yùn)動(dòng)的檢查，特別是雙眼運(yùn)動(dòng)的檢查可見(jiàn)受累眼向鼻下運(yùn)動(dòng)有不同程度限制。有代償頭位，但不如先天性者典型。 【治療】獲得性上斜肌不全麻痹應(yīng)以病因檢查和治療為主，經(jīng)多次詳細(xì)檢查未查出確切病因者先行對(duì)癥治療治療。病因清楚，病情穩(wěn)定6個(gè)月后仍有斜視者，行手術(shù)治療。手術(shù)以矯正正前方及前下方眼位并恢復(fù)雙眼視覺(jué)為主。三棱鏡矯正對(duì)小度數(shù)垂直斜視（一般小于10PD）有較好矯正效果，但對(duì)旋轉(zhuǎn)斜視無(wú)幫助。 67雙上轉(zhuǎn)肌麻痹（double elevator palsy） 【診斷要點(diǎn)】鼻顳側(cè)上轉(zhuǎn)均受限。向上注視時(shí)，

24、受累眼眼位更低。斜視眼可能弱視。有下頜上抬的代償頭位。患眼上瞼下垂，50%的患者上瞼下垂是假性的，1/3患者會(huì)表現(xiàn)Marcus Gunn下頜瞬目綜合征。 【治療】如果存在下直肌限制因素，則后徙下直??；如果沒(méi)有限制因素，可將內(nèi)外直肌轉(zhuǎn)位到上直肌附著點(diǎn)處。 68下斜肌麻痹（inferior oblique muscle palsy，IOP） 罕見(jiàn)，可能為第顱神經(jīng)下支受損傷，特別是營(yíng)養(yǎng)下斜肌的分支。確切病因不清，不伴其他神經(jīng)異常。內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)上轉(zhuǎn)受限，牽拉試驗(yàn)是與Brown綜合征相鑒別的主要方法，無(wú)限制因素者為下斜肌麻痹。常存在A征及上斜肌亢進(jìn)。手術(shù)行同側(cè)上斜肌減弱或者對(duì)側(cè)上直肌后徙。 69AV型斜視 (

25、A V Patterns) 【診斷要點(diǎn)】V型斜視，上下分別注視時(shí)的斜視角相差15。A型斜視，上下分別注視時(shí)的斜視角相差10。A型斜視常伴有上斜肌功能亢進(jìn)，V型斜視常伴有下斜肌功能亢進(jìn)?！局委煛縑型斜視，有下斜肌功能亢進(jìn)者，先行下斜肌減弱術(shù)，再矯正水平斜視。無(wú)下斜肌功能亢進(jìn)者，在矯正水平斜視時(shí)行水平直肌上下移位術(shù)。A型斜視，有明顯的上斜肌功能亢進(jìn)者，行上斜肌減弱術(shù)后再行水平斜視矯正術(shù)。上斜肌功能亢進(jìn)較輕行水平肌肉移位術(shù)。A型斜視，有立體視者，禁忌行上斜肌減弱手術(shù)。由水平肌垂直移位矯正。用水平肌肉移位術(shù)矯正A、V型斜視時(shí)，內(nèi)直肌向字母A、V尖端方向移位，外直肌向字母開(kāi)口方向移位。 7071垂直分離

26、性斜視 【診斷要點(diǎn)】交替遮蓋時(shí)被遮眼上漂且合并外旋轉(zhuǎn)，去遮蓋后眼球緩慢回到注視位合并內(nèi)旋轉(zhuǎn)?？催h(yuǎn)時(shí)更容易暴露。頭位側(cè)轉(zhuǎn)后交替遮蓋時(shí)仍有交替上漂現(xiàn)象是與單純雙眼下斜肌亢進(jìn)鑒別的要點(diǎn)。用不同密度的濾光片組成的串鏡做Bielschowsky試驗(yàn)，被遮眼隨濾光片密度增高眼位上漂，當(dāng)濾光片密度減低時(shí)上斜眼回落甚至超過(guò)注視位呈低位，則為Bielschowsky試驗(yàn)陽(yáng)性。經(jīng)常合并先天性內(nèi)斜視，多數(shù)合并眼球震顫和弱視?？梢院喜⑾滦奔】哼M(jìn)。DVD常為雙眼發(fā)病，可以為對(duì)稱性但更多情況表現(xiàn)為非對(duì)稱性。也有單眼性DVD。 7273垂直分離性斜視 【治療】平時(shí)無(wú)明顯交替上斜視，只在檢查時(shí)才暴露者可保守治療。如患者合并屈

27、光不正，在配戴眼鏡時(shí)可以用光學(xué)手段轉(zhuǎn)換注視眼，避免暴露上漂現(xiàn)象。對(duì)不合并下斜肌亢進(jìn)者以減弱上直肌為主，對(duì)上漂現(xiàn)象明顯者上直肌后徙大于7mm。也可以行上直肌后徙聯(lián)合后固定縫線術(shù)（Faden 術(shù)）。合并下斜肌亢進(jìn)者行下斜肌轉(zhuǎn)位術(shù)，即將下斜肌斷端固定在下直肌附著點(diǎn)顳側(cè)。DVD合并水平斜視者在矯正DVD的同時(shí)予以矯正。 74先天性顱神經(jīng)異常支配綜合征 Duane眼球后退綜合征（Duane retraction syndrome,DRS）先天性眼外肌廣泛纖維化綜合征（congenital fibrosis of extraocular muscles, CFEOM）7576上斜肌肌鞘綜合癥（Brown

28、syndrome) 【病因】先天性者為上斜肌肌腱和滑車(chē)?yán)w維粘連導(dǎo)致機(jī)械性限制眼球內(nèi)上轉(zhuǎn)；后天性者為上斜肌肌腱或滑車(chē)部的肌腱炎癥、外傷或繼發(fā)于上斜肌折疊術(shù)后。 【診斷要點(diǎn)】第一眼位表現(xiàn)為正位或下斜視。受累眼內(nèi)上轉(zhuǎn)明顯限制，外上轉(zhuǎn)接近正常，患眼內(nèi)轉(zhuǎn)時(shí)下斜視逐漸增加。同側(cè)上斜肌正?；蜉p度亢進(jìn)?？捎邢骂M上抬的異常頭位。需與下斜肌麻痹鑒別。 77上斜肌肌鞘綜合癥（Brown syndrome) 【治療】非手術(shù)治療：后天的Brown綜合征不急于手術(shù)，有自行恢復(fù)的可能。第一眼位正位可不手術(shù)，垂直斜度小于10配三棱鏡。手術(shù)治療：第一眼位垂直斜度大于8 ，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)患者眼位有明顯內(nèi)旋者，可行上斜肌斷腱術(shù)或上

29、斜肌肌腱延長(zhǎng)術(shù)。 78甲狀腺相關(guān)眼病（Graves眼?。?【治療】對(duì)靜止期甲狀腺相關(guān)眼病患者，可以手術(shù)矯正斜視消除復(fù)視。以矯正第一眼位和前下方斜視并消除復(fù)視為目標(biāo)，其它方向因眼外肌變性的緣故很難完全消除斜視和復(fù)視，以解除因眼外肌變性造成的眼球運(yùn)動(dòng)受限為主要選擇。單純后徙一條直肌不能充分矯正第一眼位斜視時(shí)，可以考慮內(nèi)外直肌向上直肌移位術(shù)或連結(jié)術(shù)。雙眼受累者，手術(shù)設(shè)計(jì)要考慮在雙眼完成以達(dá)到消除第一眼位復(fù)視的目標(biāo)。處理上下直肌時(shí)，要在直視下充分分離與眼瞼的聯(lián)系，以避免或盡量減少對(duì)眼瞼位置的影響。 7980眼眶壁爆裂性骨折所致限制性斜視 【診斷要點(diǎn)】發(fā)病初期可見(jiàn)眼瞼、眼眶內(nèi)組織腫脹淤血。受累眼下斜視或第一眼位沒(méi)有斜視，某些注視野存在復(fù)視。限制性眼球運(yùn)動(dòng)障礙。受累眼發(fā)生眼球內(nèi)陷。眼眶CT檢查可見(jiàn)相應(yīng)部位骨折，典型的眶下壁骨折軟組織疝入上頜竇時(shí)可見(jiàn)油滴樣影像。牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，眼球運(yùn)動(dòng)障礙源于機(jī)械性限制。【治療】先行眶壁骨折修復(fù)術(shù)。眼眶修復(fù)術(shù)后仍有斜視者可考慮手術(shù)矯正，手術(shù)以解除眼球運(yùn)動(dòng)限制為主，小角度的斜視可用三棱鏡矯正復(fù)視。 8182弱視概述 是視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)（單眼斜視