低血糖與糖尿病-金華課件

1、低血糖與糖尿病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 周嘉強(qiáng)DCCT: 低血糖發(fā)生率與HbA1c達(dá)標(biāo)率及糖尿病并發(fā)癥相關(guān)HbA1c (%)5.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0糖尿病微血管并發(fā)癥低血糖10.5DCCT Research Group. N.Eng.J.Med. 1993;329:977986.ACCORD事后流行病學(xué)分析嚴(yán)重低血糖與糖尿病病程，年齡，BMI，血肌酐水平，神經(jīng)病變相關(guān)VADT低血糖是心血管事件的重要危險(xiǎn)因素對(duì)心血管有益對(duì)心血管有害EASD 2008風(fēng)險(xiǎn)化一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處嚴(yán)重神經(jīng)低血

2、糖癥意識(shí)水平降低驚厥昏迷神經(jīng)生理學(xué)機(jī)能障礙誘發(fā)的反應(yīng)癥狀發(fā)作自發(fā)的神經(jīng)低血糖抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmol/L拮抗激素釋放胰高血糖素 腎上腺素 3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L認(rèn)知功能障礙無法完成復(fù)雜任務(wù)EEG改變發(fā)作3.0mmol/L1.5mmol/L不同血糖水平的低血糖反應(yīng)低血糖的定義、診斷和分級(jí)由多種原因引起的血糖濃度過低狀態(tài)；血糖降低并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀及體征時(shí)，稱為低血糖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：美國糖尿病學(xué)會(huì)、加拿大糖尿病學(xué)會(huì)、歐洲藥品管理局的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖水平3.9mmol/L(70mg/dl)即可診斷為低血糖低血糖的臨床分級(jí)Diabe

3、t Med,2008,25:245-254; J Clin Endocrinol Metab,2009,94:709-7低血糖的危險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、對(duì)抗低血糖的防衛(wèi)機(jī)制減弱的危險(xiǎn)因素社會(huì)因素：醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全、城市與農(nóng)村資源配置懸殊醫(yī)保覆蓋血糖儀和試紙、落后地區(qū)藥品配給不足患者依從性差、缺乏自我管理能力低血糖的發(fā)生率1型糖尿病多不能避免，每周2次癥狀性低血糖，一生中可發(fā)作數(shù)千次3040%患者每年均發(fā)生嚴(yán)重低血糖（發(fā)生率11.7次患者/年），可伴癲癇或昏迷2型糖尿病發(fā)生率較T1DM低，病程早期不常見嚴(yán)重低血糖事件胰島素治療最初幾年，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，病程后期風(fēng)險(xiǎn)增高，強(qiáng)化治療低血糖發(fā)生率增

4、加Diabetologia,2007,50:1140-1147；N Engl J Med,1993,329:977-986.;Diabet Med,2006,23:750-756；Diabet Med,2005,22:749-755; Diabet Med,2003,20:1016-1021；Lancet,2009,373:1765-1772.低血糖的危害持續(xù)性嚴(yán)重低血糖會(huì)引起意識(shí)喪失，造成永久性神經(jīng)損傷，甚至死亡；低血糖是2型糖尿病患者達(dá)到血糖控制的主要障礙，尤其是胰島素治療的患者；反復(fù)低血糖將導(dǎo)致高血糖狀態(tài)而增加糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，降低患者生活治質(zhì)量、增加醫(yī)療花費(fèi)。低血糖處理方法大多數(shù)無癥狀

5、性或輕、中度癥狀性低血糖可由患者自行治療口服1520g葡萄糖，臨床癥狀一般在1520min內(nèi)緩解；胰島素誘發(fā)者，口服葡萄糖后血糖升高的時(shí)間據(jù)胰島素藥效維持時(shí)間有所不同；在血糖水平升高后不久，如使用長效口服降糖藥或中長效胰島素者應(yīng)多進(jìn)食點(diǎn)心或進(jìn)餐，并連續(xù)監(jiān)測(cè)血糖無法口服碳水化合物者，通過胃腸外途徑進(jìn)行治療。標(biāo)準(zhǔn)治療方法-靜脈注射葡萄糖；標(biāo)準(zhǔn)初始計(jì)量-25g傳統(tǒng)方法（50ml50%葡萄糖）葡萄糖濃度大，對(duì)組織毒性大；重要的是葡萄糖的總量，推100ml 25%，150250ml 10%的葡萄糖更安全盡早改為進(jìn)食，監(jiān)測(cè)血糖低血糖處理流程意識(shí)障礙者意識(shí)清楚者口服1520 g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50

6、%葡萄糖液2040 ml靜推,或胰高血糖素0.51 mg，肌注血糖仍3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜推血糖仍3.0 mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60 ml靜脈注射每15 min監(jiān)測(cè)血糖1次低血糖已糾正:了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理血糖在3.9 mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1 h以上，給予含淀粉

7、或蛋白質(zhì)食物低血糖未糾正：靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長，可能需要長時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖2448 h血糖控制目標(biāo)HbA1c 7.0% (平均血糖150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l)空腹血糖130 mg/dl (7.2 mmol/l)餐后血糖 180 mg/dl (10.0 mmol/l)Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 血糖控制的目標(biāo)ADA-EASD Position Statement: Management of H

8、yperglycemia in T2DM個(gè)體化治療是關(guān)鍵年輕健康者應(yīng)有嚴(yán)格的血糖控制（6.0 - 6.5%)長者、合并癥患者、易患低血糖者 (7.5 - 8.0%+) 避免低血糖低血糖的預(yù)防患者的管理和教育與患者保持隨訪和聯(lián)系，跟蹤和監(jiān)測(cè)治療情況；加強(qiáng)患者教育，幫助正確認(rèn)識(shí)和識(shí)別低血糖，以預(yù)防發(fā)生；關(guān)注低血糖情況，尤其是使用胰島素和胰島素促泌劑的患者；與家屬溝通發(fā)現(xiàn)低血糖線索低血糖的預(yù)防自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）建議所有糖尿病患者都進(jìn)行SMBG，尤胰島素治療者；胰島素治療者每日至少3次SMBG，可根不同治療制定個(gè)體化監(jiān)測(cè)方案；有低血糖表現(xiàn)隨時(shí)測(cè)血糖；出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜

9、間血糖；SBMG指導(dǎo)下仍無法解釋的低血糖、T1DM患者、胰島素強(qiáng)化治療的T2DM，建議行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)。需監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)可酌情選擇監(jiān)測(cè)血糖的時(shí)間點(diǎn)各種治療方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)回顧和推薦2型糖尿病口服降糖藥物治療胰島素治療1型糖尿病胰島素治療糖尿病治療方案抗高血糖治療二甲雙胍噻唑烷二酮a-糖苷酶抑制劑降糖治療磺脲類格列奈類胰島素2型糖尿病口服降糖藥物治療與低血糖一些胰島素促泌劑易導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)升高不同促泌劑低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)存在差異，傳統(tǒng)磺脲類藥物低血糖發(fā)生率相對(duì)較高對(duì)于低血糖高危人群，推薦使用低血糖風(fēng)險(xiǎn)較小的藥物一些新的降糖藥物如DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動(dòng)劑低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有所降低格列苯脲相

10、對(duì)于其他促泌劑低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高入選1966-2005年間的平行隨機(jī)對(duì)照研究，比較格列苯脲和其他促泌劑（磺脲類和格列奈類）單藥治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和其他的促泌劑相比，格列苯脲治療發(fā)生至少一次低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加了52%Diabetes Care 30:389394, 2007格列美脲較格列苯脲低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小隨機(jī)雙盲、平行對(duì)照、多中心的研究納入577例既往接受磺脲或飲食治療、但血糖控制不佳的T2DM隨機(jī)接受格列美脲或格列苯脲治療年結(jié)果顯示，格列美脲與格列苯脲組的HbA1c分別降低0.85%和0.83%在德國進(jìn)行的一項(xiàng)為期4年的前瞻性、人群研究血糖數(shù)據(jù)來自德國一所大型3級(jí)醫(yī)院的30768例2型糖尿病患者嚴(yán)

11、重低血糖：血糖2.8mmol/L，需要靜脈注射葡萄糖或胰高血糖素Horm Metab Res. 1996;28(9):426-9 Diabetes Metab Res Rev. 2001;17(6):467-73.類別主要生理作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)雙胍類肝葡萄糖產(chǎn)生應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富無體重增加無低血糖可能心血管事件(UKPDS)胃腸道副作用(腹瀉,腹絞痛)乳酸性酸中毒(少見)維生素B12缺乏多種禁忌癥:CKD,酸中毒,缺氧,脫水等磺脲類胰島素分泌應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)豐富微血管事件(UKPDS)低血糖體重增加?減弱心肌缺血預(yù)適應(yīng)耐久性低格列奈類胰島素分泌餐后血糖波動(dòng)給藥靈活低血糖體重增加?減弱心肌缺血預(yù)適應(yīng)頻繁用藥噻唑烷二

12、酮胰島素敏感性無低血糖耐久性HDL-C甘油三酯(吡格列酮)?心血管事件(ProACTIVE吡格列酮)體重增加水腫/心衰 骨折LDL-C(羅格列酮)?心肌梗塞(薈萃分析 羅格列酮)?膀胱癌(吡格列酮)-糖苷酶抑制劑延緩腸道碳水化合物的消化/吸收無低血糖餐后血糖波動(dòng)?心血管事件(STOP-NIDDM)非全身HbA1c的療效一般不高胃腸道副作用(脹氣,腹瀉)頻繁用藥DPP-4抑制劑胰島素分泌(葡萄糖依賴)胰高糖素分泌(葡萄糖依賴)無低血糖耐受良好HbA1c的療效一般不高蕁麻疹/血管性水腫?胰腺炎GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素分泌(葡萄糖依賴)胰高糖素分泌(葡萄糖依賴)減緩胃排空飽腹感無低血糖減重?可能改

13、善細(xì)胞數(shù)量/功能?心血管保護(hù)作用胃腸道副作用(惡心/嘔吐)?急性胰腺炎動(dòng)物中C細(xì)胞增生/甲狀腺髓質(zhì)腫瘤注射給藥 需要培訓(xùn)2012 ADA/EASD 共識(shí)1型糖尿病胰島素治療與低血糖對(duì)于包括兒童、成人及妊娠期婦女在內(nèi)的1 型糖尿病患者,均推薦采用基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素治療方案；以長效胰島素類似物作為基礎(chǔ)量,餐時(shí)推薦使用速效胰島素類似物，盡可能減少低血糖事件的發(fā)生；每日多次胰島素注射(MDIs) 或持續(xù)胰島素輸注(CSII)的低血糖風(fēng)險(xiǎn),目前尚不明確。近期Meta分析顯示使用CSII 的患者輕度、夜間、嚴(yán)重低血糖,與使用MDI 患者相比,存在改善的趨勢(shì),但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與人胰島素相比，胰島素類似物顯著降

14、低低血糖風(fēng)險(xiǎn)與NPH相比，長效胰島素類似物的使用可降低1 型糖尿病患者所有低血糖事件與RHI相比，速效胰島素類似物可降低1 型糖尿病患者所有低血糖和夜間低血糖的發(fā)生與NPH相比，基礎(chǔ)胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著降低Modeled regression of hypoglycemia against hemoglobin A1c (HbA1c) from the insulin glargine and insulin detemir type 2 diabetes treat-to-target studies.Diabetes Technol Ther.2011 Jun;13 Suppl 1:S53-64處理問題型低血糖的推薦方案問題性低血糖：包括無感知性低血糖發(fā)作、需要他人救治的低血糖發(fā)作、患者失去自我控制的發(fā)作、患者失去知覺或、癲癇發(fā)作首先應(yīng)盡量排除增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的合并癥；靈活而恰當(dāng)?shù)囊葝u素或胰島素促分泌劑用藥方案，力求從胰島素生理分泌和調(diào)節(jié)的角度制定更加貼近生理的治療方案并正確調(diào)整劑量；還應(yīng)考慮各種已知低血糖危險(xiǎn)因素，如進(jìn)餐和加餐的時(shí)間和量，運(yùn)動(dòng)的安排及酒精的作用；調(diào)整糖尿病治療方案使血糖不低于4 mmol/ L,這樣可以幫助無感知低血糖的患者恢復(fù)對(duì)低血糖警告癥狀的感知?？偨Y(jié)與展望低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重低血糖的負(fù)擔(dān)巨大。某些