模塊十七 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

1、第十七章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第一節(jié) 概述制作人：孔園園主講人：【新課導(dǎo)入】 李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體，T；36.8，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg，入院診斷為不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：異山梨酯5mg立即舌下含服，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml+復(fù)方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。 對于該病人應(yīng)遵循那些記錄原則？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1.專業(yè)職業(yè)能力： 能根據(jù)案例資料完整繪制體溫單，正確進(jìn)行住院病歷，出院病歷的排列。2.專業(yè)理論知識：能完整敘述病案記錄的原則和保管要求，準(zhǔn)確說出醫(yī)囑處

2、理的基本原則，以及病室報告的書寫順序和要求。3.職業(yè)核心能力： 具有溝通能力，及時、準(zhǔn)確、客觀、完整的記錄能力以及慎獨(dú)能力 護(hù)理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護(hù)士記錄患者住院期間病情變化及各項護(hù)理活動等內(nèi)容的文字資料。 【教-學(xué)-做】一、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義（一）有利于信息交流（二）提供評價依據(jù)（三）提供教學(xué)與科研資料（四）提供法律依據(jù)三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管（一）管理要求1、各種醫(yī)療護(hù)理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。2、必須保持醫(yī)療護(hù)理文件的清潔、整齊、完整、防止污染、破損、拆散、丟失。3、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，病人及家屬有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單及護(hù)理記錄單。4、

3、醫(yī)療護(hù)理文件應(yīng)妥善保存，體溫單、醫(yī)囑單、特別護(hù)理記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，病人出院后送病案室長期保存。三、醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的保管1、住院期間病人病歷排列順序（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）入院記錄（4）住院病歷首頁（5）住院證（6）門診或急診病歷2、出院（轉(zhuǎn)科、死亡）后病人病案排列順序（1）住院病歷首頁（2）住院證（3）出院或死亡記錄（4）體溫單（5）各種費(fèi)用清單（6）門診病歷（二）病歷排列順序一、體溫單一、體溫單內(nèi)容及要求 體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護(hù)士填寫為主。 內(nèi)容包括： 眉欄4042之間填寫體溫、脈搏和呼吸繪制欄底欄（一）眉欄內(nèi) 容姓名、性別、年齡、科別、

4、病室 入院日期 病歷號住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)填寫要求 填寫整齊，用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計量單位。手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)，進(jìn)行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫日 期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)561/72/83/94/105/11（三）體溫、脈搏繪制欄記錄示范（三）體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍(lán)色“”表示腋溫用藍(lán)色“”表示肛溫用藍(lán)色“”表示體溫不升在體溫描述欄35一下寫“T不升”病人臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律不

5、測相鄰的兩次符號之間用藍(lán)線相連 體溫 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）脈搏用紅色“”心率用紅色“”心率與脈搏重疊用紅色“ ”相鄰的兩次符號之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏呼吸 使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以 “A ” 表示， 用藍(lán)黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸記錄范例記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄，若為

6、下肢血壓應(yīng)標(biāo)注血壓記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄 記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，以毫升計算。小便記錄患者前24小時的大便次數(shù)， 無大便“0” 灌腸“E” 灌腸后大便一次“1/E” 灌腸兩次后大便三次“3/2E” 灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E” 大便失禁或人工肛門“”大便次數(shù)記錄頻次 新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（）！ 新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄 記錄單位為厘米（cm）身高藥物過敏 用黑藍(lán)筆寫藥物名字及括號，

7、陽性用紅筆寫“”表示，如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。 可作為需觀察增加內(nèi)容和項目，記錄皮膚情況、管理情況、活動能力?？崭駲冢ㄎ澹╉摯a 頁碼用黑藍(lán)筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫互動環(huán)節(jié) 分組練習(xí)體溫單的繪制，看哪組同學(xué)繪制的規(guī)范。 護(hù)考鏈接3、在4042橫線之間用紅色水筆在相應(yīng)的時間欄內(nèi)，縱行填寫入院時間、手術(shù)、分娩時間、轉(zhuǎn)入時間、轉(zhuǎn)科、出院時間、死亡時間。4、物理降溫或藥物降溫后30分鐘再測體溫。5、若有脈搏短絀，需同時繪制心率和脈率。1、醫(yī)療和護(hù)理文件的東書寫要及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完整、簡明扼要、清晰。2、眉欄用藍(lán)墨水或碳素墨水筆填寫。案例分析（

8、一）及時 （二）準(zhǔn)確 （三）客觀 （四）完整 （五）簡要 （六）清晰 課堂小結(jié)一、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的意義。二、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的原則。三、醫(yī)療護(hù)理文件記錄的保管。四、體溫單。護(hù)考模擬1、排列出院病歷，體溫單的上面是A.檢驗報告單 B.醫(yī)囑單 C.病史及體格檢查D.護(hù)理記錄單 E.住院病歷封面2、體溫單上的呼吸記錄符號為A.紅“” B.紅“” C.藍(lán)“”D.藍(lán)“” E.藍(lán)“”護(hù)考模擬3、物理降溫后的體溫繪制符號及連線是A.紅點(diǎn)紅虛線B.藍(lán)點(diǎn)藍(lán)虛線C.紅圈紅虛線D.藍(lán)圈藍(lán)虛線E.紅圈藍(lán)虛線4、根據(jù)醫(yī)療文件書寫要求，下列哪項不妥A.記錄必須及時，準(zhǔn)確，真實(shí)，完善B.內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切C.

9、文筆通暢D.眉欄項目必須填寫完整E.日夜班均用藍(lán)鋼筆書寫護(hù)考模擬5、關(guān)于醫(yī)療文件的保管，不當(dāng)?shù)氖茿.病人出院后文件交病案室保管B.病人家屬有權(quán)復(fù)印所有文件C.文件應(yīng)放置在規(guī)定位置D.檢驗單應(yīng)及時粘貼防丟失E.應(yīng)保持文件的清潔、整齊和完整6、根據(jù)醫(yī)療文件書寫要求，下列哪項不妥A.眉欄項目必須填寫完整B.內(nèi)容簡明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用確切C.文筆通暢D.記錄必須及時、準(zhǔn)確、真實(shí)、完善E.日夜班均用藍(lán)鋼筆書寫護(hù)考模擬7、.醫(yī)療護(hù)理文件的重要性與下列哪項無關(guān)A.反應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量B.臨床工作的原始文件記錄C.提供醫(yī)學(xué)統(tǒng)計的原始資料D.法律上的證明文件E.病人流動情況的依據(jù)8、住院病歷的首頁是A.入院記錄 B.護(hù)理病案 C.體溫單D.醫(yī)囑單 E.病程記錄護(hù)考模擬9、出院病案首頁為A.病程記錄單 B.入院記錄單 C.醫(yī)囑單 D.體溫單 E.住院病案首頁10、體溫單上填寫病人入院的時間正確的是A.