64排螺旋CT評(píng)價(jià)降脂藥物對(duì)冠脈斑塊的影響課件

1、64排螺旋CT評(píng)價(jià)降脂藥物對(duì)冠脈斑塊的影響64排螺旋CT評(píng)價(jià)降脂藥物對(duì)冠脈斑塊的影響影像學(xué)的未來影像功能學(xué)的研究發(fā)揮重要的作用-隨訪研究方便，可重復(fù)性，易于接受的檢查.2影像學(xué)的未來影像功能學(xué)的研究.2病例1男性，60歲，主因心悸1年就診。無高血壓及糖尿病史。查體:BP140/90mmHg，心音有力，律不齊，偶聞及早搏。各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：LDL150mg/dl 心電圖：偶發(fā)室早，心臟超聲：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常。.3病例1男性，60歲，主因心悸1年就診。無高血壓及糖尿病史。.冠脈CTA檢查.4冠脈CTA檢查.4冠脈造影圖像冠脈造影顯示： 前降支近段輕-中度狹窄.5冠脈造影圖像冠脈造

2、影顯示：.5服用立普妥20mg，6個(gè)月后冠脈CTA.6服用立普妥20mg，6個(gè)月后冠脈CTA.65年后冠脈CTA 近半年停服降脂藥物.75年后冠脈CTA 近半年停服降脂藥物.7討論1.如何看待斑塊的改變2.降脂藥物對(duì)斑塊的作用途徑.8討論1.如何看待斑塊的改變.8VH-IVUS觀察到斑塊組份改變情況 80例穩(wěn)定型心絞痛患者 40例基線LDL-C140mg/dl患者接受氟伐他汀60mg/日治療，其余 40例生活方式干預(yù),隨訪12個(gè)月 VH-IVUS觀察冠狀動(dòng)脈斑塊的組份改變基線生活方式干預(yù)1年后纖維脂肪組織纖維組織壞死核心鈣化成份Nasu, et al. J Am Coll Cardiol In

3、tv 2009;2:689-696.9VH-IVUS觀察到斑塊組份改變情況 80例穩(wěn)定型心絞痛患者他汀改變斑塊組份，穩(wěn)定斑塊氟伐他汀治療前氟伐他汀治療后纖維脂肪組織纖維組織壞死核心鈣化成份 纖維組織體積變化mm3纖維脂肪組織 體積變化mm3 壞死核心體積變化mm3 鈣化成份體積變化mm3氟伐他汀組+16.8- 48.4- 2.6+ 0.4對(duì)照組+ 4.4+ 23.6+ 8.9+ 6.5P值0.030.00010.0040.03Nasu, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:689-696.10他汀改變斑塊組份，穩(wěn)定斑塊氟伐他汀治療前氟伐他汀治療后纖維脂病歷

4、2男性，45歲，胸痛2個(gè)月，1月前造影檢查示：冠脈未見異常，1周前冠脈CTA示:前降支,回旋支50%狹窄,CT值65Hu,給予拜阿司匹林，可定，倍他樂克口服治療.11病歷2.11前降支斑塊.12前降支斑塊.12回旋支斑塊造影和CT的差別原因.13回旋支斑塊造影和CT的差別原因.13CTA檢查1周后發(fā)生急性心肌梗塞。冠脈造影示：回旋支閉塞。易損斑塊，易損血液，易損人群.14CTA檢查1周后發(fā)生急性心肌梗塞。.14討論1.他汀降脂藥對(duì)于斑塊的作用時(shí)間2.對(duì)于斑塊評(píng)估CT的優(yōu)勢(shì).15討論1.他汀降脂藥對(duì)于斑塊的作用時(shí)間.15病例3女性，65歲，糖尿病史15年，血糖控制尚可，偶有胸悶及憋氣癥狀，冠脈C

5、TA示：三支血管多處鈣化，前降支重度狹窄。.16病例3女性，65歲，糖尿病史15年，血糖控制尚可，偶有胸悶及.17.17 患者5年來堅(jiān)持服用拜阿司匹林，立普妥10mg 1/晚及降糖治療，冠脈雖有多支多處鈣化，及多處狹窄，但患者無明顯癥狀，無心血管事件?？紤]與缺血預(yù)適應(yīng)及側(cè)支形成有關(guān)，服用降脂藥物穩(wěn)定斑塊相關(guān)。.18 患者5年來堅(jiān)持服用拜阿司匹林，立普妥10mg .18動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)行性、多發(fā)性動(dòng)脈內(nèi)膜疾病，病理表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)隆起的斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)性主要由動(dòng)脈粥樣斑塊的類型和作用于斑塊的外部因素決定，斑塊脂核大小、脂質(zhì)和纖維所占比例和重構(gòu)指數(shù)決定著斑塊的

6、穩(wěn)定性。.19動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性、進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病和糖耐量異常肥胖家族史.20動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素年齡.20 血脂異常是誘發(fā)心血管疾病的高危因素，積極調(diào)節(jié)血脂水平對(duì)于預(yù)防和治療ACS至關(guān)重要。.21 血脂異常是誘發(fā)心血管疾病的高危因素，積極調(diào)節(jié) 64排CT根據(jù)斑塊回聲性質(zhì)來判斷斑塊性質(zhì)，由于鈣化與斑塊的性質(zhì)密切相關(guān)，鈣化少的斑塊性質(zhì)不穩(wěn)定，易破裂引起急性冠脈綜合癥，而鈣化嚴(yán)重的病變盡管血管狹窄嚴(yán)重，但斑塊穩(wěn)定，不容易破裂。.22 64排CT根據(jù)斑塊回聲性質(zhì)來判斷斑塊性質(zhì)，他汀類調(diào)脂藥物-作用機(jī)制 羥甲基戊二酸單酰輔酶A還原酶(HMG

7、- CoA)抑制劑，可以和HMG-COA競(jìng)爭(zhēng)與酶的活性部位結(jié)合, 從而阻礙HMG-COA還原酶的作用, 使膽固醇的合成受到抑制, 同時(shí)可刺激細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體合成增加, 從而促進(jìn)低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白通過受體途徑代謝, 降低血清低密度脂蛋白含量。.23他汀類調(diào)脂藥物-作用機(jī)制 羥甲基戊二酸單酰輔他汀類藥物1.具有良好的血脂調(diào)節(jié)作用2.減輕炎癥發(fā)生3.抑制血小板活化4.改善血管內(nèi)皮功能5.穩(wěn)定和減少冠脈粥樣斑塊.24他汀類藥物1.具有良好的血脂調(diào)節(jié)作用.2430%-50%50%有效降低LDL-C是減少ASCVD事件的關(guān)鍵要素內(nèi)皮功能失調(diào)泡沫細(xì)胞 脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變破

8、裂LDL-C關(guān)鍵因素強(qiáng)效他汀中效他汀ASCVD減少ASCVD事件Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SDaniel J, et al. Nature.2008;451, 904-913Stone NJ, et al. Circulation. 2013 Nov 12. Epub ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 .2530%-50%50%有效降低LDL-C是減少ASCVD事2013新指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防降低ASCVD事件是來自于最大耐受劑量他汀強(qiáng)化治療，而

9、不是逐步滴定到特定LDL-C或非HDL-C目標(biāo)值他汀治療的強(qiáng)度取代LDL-C目標(biāo)值明確四類人群的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防在可耐受范圍內(nèi)接受最高強(qiáng)度治療所能達(dá)到的水平就是患者治療的最適目標(biāo)值明確誰應(yīng)該接受哪類藥物的何種強(qiáng)度的治療.262013新指南更新內(nèi)容不再將LDL-C目標(biāo)值納入ASCVD一.27.27血脂異常治療1.調(diào)脂治療靶點(diǎn)【 LDL-C （首要）/ 非-HDL-C （次要）】2.調(diào)脂目標(biāo)值設(shè)定（準(zhǔn)確評(píng)估治療有效性，提高患者依從性）3.調(diào)脂達(dá)標(biāo)值（危險(xiǎn) - 獲益程度+衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)） 危險(xiǎn)等級(jí) LDL-C 非-HDL-C 低危、中危 高危 極高危 3.4 mmol/L (130 mg/dl)3.4 m

10、mol/L (130 mg/dl)4.1 mmol/L (160 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl)1.8mmol/L (70 mg/dl)2.6 mmol/L (100 mg/dl).28血脂異常治療1.調(diào)脂治療靶點(diǎn)【 LDL-C （首要）/ 非-不同劑量他汀類藥物強(qiáng)度強(qiáng)效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱效他汀類藥物治療每日劑量可使LDL-C平均降低50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%-50%每日劑量可使LDL-C平均降低30%阿托伐他汀 40-80 mg瑞舒伐他汀 20（40）mg阿托伐他汀 10（20）mg瑞舒伐他汀10（5）mg辛伐他汀 20-40 mg普

11、伐他汀 40（80）mg洛伐他汀 40 mg氟伐他汀緩釋劑 80 mg氟伐他汀 40 mg，每日2次匹伐他汀 2-4 mg辛伐他汀 10 mg普伐他汀 10-20 mg洛伐他汀 20 mg氟伐他汀 20-40 mg匹伐他汀 1 mg.29不同劑量他汀類藥物強(qiáng)度強(qiáng)效他汀類藥物治療中效他汀類藥物治療弱斑塊與藥物 ESC血脂管理指南：將LDL-C水平下降至能明顯減少心腦血管事件。 降至70mg/dl（1.8mmol/l）能取得較大的復(fù)合終端效應(yīng)。 因他汀類藥物降脂作用和降脂以外的其他作用，只要患者存在冠脈斑塊，不論其血脂水平是否升高，均采取早期、足量、長期治療。.30斑塊與藥物 ESC血脂管理指南：將LDL-C他汀類藥物的毒副作用 他汀類藥物的毒副作用可能對(duì)機(jī)體的肝臟功能及骨骼肌、視覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，但通常狀態(tài)下