惡心心律失常急診流程

1、關(guān)于惡心心律失常急診流程第1頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三前言惡性心律失常一般指惡性室性心律失常，其最嚴(yán)重的后果是猝死隨著我國(guó)心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常是導(dǎo)致心臟性猝死的一個(gè)主要原因早期識(shí)別，及時(shí)而恰當(dāng)?shù)木o急處理挽救更多患者的生命 第2頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心臟驟停概 念（conception）危及生命的心律失常惡性心律失常致命性心律失常心臟性猝死第3頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心 室顫

2、動(dòng)的趨勢(shì)。室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭。 多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥。預(yù)激綜合征合并房顫。特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng) 快速型惡性心律失常第4頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三 緩慢型惡性心律失常嚴(yán)重的病態(tài)竇房結(jié)綜合癥高度或度房室傳導(dǎo)阻滯阿斯綜合癥第5頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三病 因器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及心力衰竭等無(wú)器質(zhì)性心臟?。涸l(fā)性心電異常如先天性QT延長(zhǎng)綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或(

3、和)心室顫動(dòng)以及中毒和電解質(zhì)紊亂性室速等第6頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性室性心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血 缺氧 機(jī)械牽拉 自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF第7頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三器質(zhì)性心臟疾病 心肌細(xì)胞刺激、損傷、破壞 心肌重構(gòu) 心肌細(xì)胞不應(yīng)期的差別 心肌易發(fā)生缺血、纖維化和灶性壞死 電不穩(wěn)定 易形成異位激動(dòng)點(diǎn)和折返環(huán) 器質(zhì)性心臟疾病與電風(fēng)暴第8頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三急診惡性心律失常的處理原則 治療原發(fā)疾病和誘因：強(qiáng)調(diào)原

4、發(fā)病的治療和誘因的及時(shí)糾正終止惡性心律失常：首要任務(wù)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：需全力以赴，綜合處理第9頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。 不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)第10頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三急診心律失常處理程序第11頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第

5、12頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室顫/無(wú)脈搏室速處理程序第13頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三惡性心律失常的急診治療惡性心律失常，通常指惡性室性心律失常，可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)后果、持續(xù)性室速和室顫。有明確器質(zhì)性心臟?。汗谛牟?、心肌病、心力衰竭，無(wú)明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者極少惡性心律失常導(dǎo)致心臟性猝死，高度重視，早期識(shí)別，及時(shí)恰當(dāng)緊急處理。最早臨床根據(jù)LOWN等提出分級(jí)法對(duì)室早進(jìn)行危險(xiǎn)分層，室早分五級(jí)。早搏級(jí)數(shù)愈高表明發(fā)生室速可能性就愈大。 0級(jí) 無(wú)室早1級(jí) 偶有單發(fā)室早（1/min或1/min或30/h）3級(jí) 多源性室早4級(jí)

6、 A、2個(gè)連發(fā)室早 B、3個(gè)或以上連發(fā)室早 5級(jí) 伴有RonT現(xiàn)象室早。 第14頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三一、對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層Lown分級(jí)過(guò)多強(qiáng)調(diào)室性早搏本身情況，忽略病人基礎(chǔ)病變及心臟情況，對(duì)室早過(guò)度治療，造成臨床醫(yī)療實(shí)踐混亂。例一個(gè)無(wú)器質(zhì)性心臟病，心功能良好，家族中無(wú)猝死病例，單純頻發(fā)室早，甚至短陣室速，預(yù)后是好的，猝死危險(xiǎn)極低，如癥狀不明顯或?qū)ι罟ぷ鳑](méi)明顯影響，不需給特殊抗心律失常治療。對(duì)心律失常癥狀不能耐受，考慮適當(dāng)抗心律失常藥物治療，目的控制癥狀，非預(yù)防猝死。第15頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室性早搏的心電圖特

7、點(diǎn)：1、QRS波群出現(xiàn)的時(shí)間 提早2、QRS波群前沒(méi)有P波3、QRS波群后有完全性 補(bǔ)償間歇4、QRS波群寬大畸形， 時(shí)間達(dá)0.12秒以上5、T波方向與QRS波群 的主波方向相反第16頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三頻發(fā)室性早搏、短陣室速第17頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三多源性室性早搏第18頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三成對(duì)出現(xiàn)（連發(fā)）的室早第19頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室性早搏二聯(lián)律第20頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三R-ON-T室性早搏二聯(lián)律第2

8、1頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三一、對(duì)室性心律失常進(jìn)行危險(xiǎn)分層目前根據(jù)室性心律失常預(yù)后意義和有無(wú)導(dǎo)致明顯相關(guān)癥狀與血流動(dòng)力學(xué)障礙分三類 良性室性心律失常：無(wú)器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速 有預(yù)后意義室性心律失常：有器質(zhì)性心臟病室早或非持續(xù)性室速 惡性室性心律失常：有血液動(dòng)力學(xué)障礙后果持續(xù)室速和室顫,有明確的器質(zhì)性心臟病(如冠心病、心肌病、心力衰竭等)預(yù)測(cè)惡性心律失常床指標(biāo)(24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、心室晚電位、心率變異性、QT離散度和壓力反射敏感性及左室射血分?jǐn)?shù)等) 無(wú)心律失常直接相關(guān)癥狀，不必用抗心律失常藥，不應(yīng)行射頻導(dǎo)管消融，充分向病人說(shuō)明預(yù)后良好，解除其心理緊張。確

9、有與心律失常直接相關(guān)癥狀，在做解釋工作基礎(chǔ)上，首選R阻滯劑，也可用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪等不宜用有臟器毒性或不良反應(yīng)藥物，如奎尼丁、索他洛爾和胺碘酮。治療后果評(píng)價(jià)以癥狀減輕或消失為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不宜反復(fù)作動(dòng)態(tài)心電圖。不用I類藥，應(yīng)對(duì)基礎(chǔ)心臟病進(jìn)行治療。急性左衰各種心律失常，應(yīng)盡快控制心衰，注意查找和糾正低鉀、低鎂、洋地黃中毒等原因。慢性心衰，先用ACEI、利尿劑、洋地黃類和R阻滯劑。急性心梗后，應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療、榕栓和直接PTCA，梗死相關(guān)血管開(kāi)通時(shí)出現(xiàn)室早和加速性室性自主心律大多為一過(guò)性，一般不必用抗心律失常藥 早期預(yù)防性使用利多卡因增加總死亡率，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定頻發(fā)室早或非持續(xù)性室速，

10、可臨時(shí)靜脈用利多卡因。陳舊性心梗主要用阿司匹林、R阻滯劑、他汀類降脂藥，有左心功能不全者使用血管ACEI，對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)明顯降低，或嚴(yán)重心衰頻發(fā)非持續(xù)性室速病人也可考慮用胺碘酮。第22頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三二、 惡性室性心律失常的治療策略臨床試驗(yàn)表明，惡性室性心律失?；颊邞?yīng)首選ICD（埋藏式自動(dòng)除顫復(fù)律起搏器），抗心律失常藥物療效總的來(lái)說(shuō)不可靠。類 不改善病人預(yù)后，顯著增加器質(zhì)性心臟病室性心律失常病人死亡風(fēng)險(xiǎn)；類（一級(jí)預(yù)防首選藥） 受體阻滯劑 降低心梗后和慢性心衰猝死和總死亡率；類 胺碘酮：減少心梗后和慢性心衰猝死風(fēng)險(xiǎn)，降低死亡率不顯著。類 維拉帕米：終止Q

11、T間期延長(zhǎng)，由配對(duì)間期短室早多形性室速；左室特發(fā)性室速或起源于右室流出道室速。臨床試驗(yàn)表明，胺碘酮是受體阻滯劑外唯一能減少心梗后和慢性心衰猝死危險(xiǎn)藥。胺碘酮和索他洛爾可作為無(wú)條件接受 ICD惡性室性心律失常一級(jí)預(yù)防藥物，或與ICD聯(lián)合使用。對(duì)心功能差老年病人首選胺碘酮，心功能好年輕病人可選用索他洛爾；第23頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三二、 惡性室性心律失常的治療策略原發(fā)性心電紊亂性疾病 先天性長(zhǎng)QT間期綜合征和Brugada綜合征，可發(fā)生惡性室性心律失常，如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫：心臟結(jié)構(gòu)未能發(fā)現(xiàn)明顯異常，但多數(shù)有明確家族成員猝死史，心電圖有較特征性改變。先天性長(zhǎng)Q

12、T間期綜合征 使用病人可耐受足夠劑量-R阻滯劑；或起搏器與-R阻滯劑聯(lián)用；或某些類型者用普羅帕酮。Brugada綜合征 室顫首選ICD，藥物治療不可靠。 1992年， Brugada等報(bào)告例猝死患者伴有特殊心電圖，表現(xiàn)為不典型右束支傳導(dǎo)阻滯及明顯右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，后將稱為“Brugada綜合征”。 Brugada綜合征是一種編碼離子通道基因異常所致家族性原發(fā)心電疾病，有特征性心電圖 “三聯(lián)征”：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián) ST抬高和T波倒置。編碼鈉通道、Ito1通道、IK-ATP通道、及/或鈣-鈉交換電流的基因突變都可能Brugada綜合征分子生物學(xué)基礎(chǔ)。第24頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日

13、，19點(diǎn)15分，星期三第25頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三 1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）臨床特點(diǎn) 突然發(fā)作并突然終止，持續(xù)數(shù)3min、數(shù)小時(shí)或數(shù)日，部分病人發(fā)作時(shí)可伴有暈厥先兆或暈厥。心電圖特點(diǎn) 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱室上性，心律絕對(duì)規(guī)則，頻率多在150-240次/min.QRS波與竇性者相同，若有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時(shí)可寬大畸形，ST-T可有繼發(fā)性改變。第26頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三1 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）急救處理機(jī)械刺激迷走神經(jīng)方法 此法在急危重癥搶救中受一定限制，對(duì)無(wú)效或

14、效果不良者可采用藥物治療?？剐穆墒СＫ幬?切忌多種藥物同時(shí)使用。電復(fù)律藥物無(wú)效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙著，可考慮同步直流電復(fù)律，能量不超過(guò)30J，洋地黃中毒者忌。壓舌板刺激懸雍垂: 誘發(fā)惡心嘔吐 Valsava法: 深吸氣后屏氣再用力做呼氣動(dòng)作 頸動(dòng)脈按摩: 仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10s，無(wú) 效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，防引起腦 部缺血； 壓迫眼球 眼球向下，拇指壓迫一側(cè)眼球上部 10-15s 無(wú)效試另側(cè)。青光眼高度近視老人禁用。維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5min），發(fā)作中止即停止注射，15min后未能轉(zhuǎn)復(fù)者重復(fù)1次；普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5min），10-

15、20min后無(wú)效可重復(fù)1次；三磷酸腺苷（ATP）強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，ATP10-20mg稀釋后快速靜注（5-10s內(nèi)），3-5min后未復(fù)律者可重復(fù)1次；洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2h后無(wú)效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁用。第27頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）臨床特點(diǎn) 突發(fā)突止心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30s）癥狀不明顯，持續(xù)30s以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。心電圖 連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上室性異位搏動(dòng)，QR

16、S波群寬大畸形，QRS時(shí)限0.12s，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/min，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時(shí)可見(jiàn)保持固有節(jié)律竇性P波融合于QRS波不同部位，遇合適機(jī)會(huì)可發(fā)生心室?jiàn)Z獲。第28頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室性心動(dòng)過(guò)速第29頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（上圖）和加速性室性節(jié)律（下圖）第30頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三單形性和多形性室性心動(dòng)過(guò)速第31頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三單形性室速存在房室分離現(xiàn)象（注意箭頭所指的P波）第32頁(yè)，共96

17、頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三單型性室性心動(dòng)過(guò)速第33頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三雙向性室性心動(dòng)過(guò)速第34頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三急性心肌缺血引起的室早陣發(fā)性室速第35頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）急救處理 最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要病因治療。 利多卡因（首選藥物） 室速對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響不大; 急性心梗后室速對(duì)其反應(yīng)好。普魯卡因酰胺(國(guó)內(nèi)少用)胺碘酮 血液動(dòng)力學(xué)有影響 血液動(dòng)力學(xué)影

18、響不大 電擊成功復(fù)律后 胺碘酮口服負(fù)荷法維持50100mgiv,12min注完必要時(shí)510min后再給50mg，直至心律轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后14mg/min靜滴2448h.1015 mgkg，靜脈50100mg/min，效更佳負(fù)荷劑量 1.5 2.5mg/kg，稀釋10 min內(nèi)緩慢iv，血壓許可和必要時(shí)可重復(fù)，總量達(dá)9 mg/kg。維持量 1.01.5mg/min靜滴6h，根據(jù)病情逐減至0.5 mg/min維持。24h總量20mg/kg。見(jiàn)效同時(shí)po制劑?？焖儇?fù)荷法 po0.2 mg，1/2h，總量11.2mg/d，連用3d仍無(wú)效可停用。見(jiàn)效即改為0.2mg，2/d，710d

19、后改為0.2mg/d。第36頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT）索他洛爾苯妥英鈉（洋地黃中毒）溴芐胺電復(fù)律 室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無(wú)效及室速持續(xù)時(shí)間超過(guò)2h者用同步直流電復(fù)律，初次能量為50J，轉(zhuǎn)復(fù)不成加大能量至100-200J，或先靜注利多卡因或溴芐胺后再加大電擊能量轉(zhuǎn)復(fù)成功后需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃室速藥物無(wú)效時(shí)用低能量電復(fù)律。有明顯血液動(dòng)力學(xué)變化，需快速足量用藥者不用 逐漸加量，每日總量宜320 mg，免誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速。 藥物治療無(wú)效可心室刺激超速抑制終止室速。糾正相關(guān)因素：酸中毒，低氧，電解質(zhì)紊亂

20、（糾正低鉀、低鎂），藥物等。100-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5min以上）必要時(shí)10min后可重復(fù)靜注100mg，總量2h內(nèi)不宜超過(guò)500mg，一日量不超過(guò)1000mg。5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8min），必要時(shí)隔15-30min重復(fù)應(yīng)用。副作用惡心、嘔吐、嚴(yán)重低血壓第37頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三2. 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（PVT） 正常QT間期下多形性室速可能有急性心肌缺血，室速頻率一般較快，易發(fā)展成室顫，應(yīng)盡早進(jìn)行冠脈檢查，除外冠脈狹窄或痙攣引起心肌缺血。 治療盡快解決心肌缺血問(wèn)題，如心肌血運(yùn)重建或使用R阻斷劑及鈣拮抗劑

21、控制心肌缺血。肥厚和充血性心肌病患者，胺碘酮與ICD同樣可預(yù)防這類患者猝死發(fā)生。第38頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)嚴(yán)重室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室速特征，QRS波尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)，典型者多伴QT 間期延長(zhǎng)。機(jī)理與折返有關(guān)，心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，發(fā)展為室顫致死。常見(jiàn)病因?yàn)楦鞣N原因所致QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。第39頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型

22、室速（TdP）心電圖特點(diǎn)基礎(chǔ)心律時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、側(cè)融合。室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)。室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/min，寬大畸形、振幅不一QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。第40頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三LQTS伴暈厥患者的Holter記錄 (representative strips of ECG recording, part 1 of 2) 第41頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速第42頁(yè)，共96頁(yè)，2022

23、年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三急性心肌梗死與惡性心律失常Acute Myocardial Infarction and Malignant Arrhythmias缺血性波尖端扭轉(zhuǎn)性室速胸痛發(fā)作2h初發(fā)胸痛時(shí)LAD第43頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速第44頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速惡化為室顫第45頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三低血鉀致Q-T間期延長(zhǎng)第46頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三Dows波與扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速第47頁(yè)，共96頁(yè)，2022

24、年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三間歇依賴性尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速第48頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三反復(fù)扭轉(zhuǎn)呈紡錘形的室性心動(dòng)過(guò)速第49頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）急救處理1 屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）藥物或代謝因素 抗心律失常藥物治療單形性室速基礎(chǔ)上出現(xiàn)，最易被忽視。正確判斷，及時(shí)停用相關(guān)抗心律失常藥，糾正電解質(zhì)紊亂，盡快終止TdP ，用超速起搏右心室（臨時(shí)起搏電極）方法.靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)鎂 低鉀使細(xì)胞膜對(duì)鉀通透性降低，復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度用氯化鉀靜滴注.鎂激活細(xì)胞膜上ATP酶使復(fù)極均勻化及改

25、善心肌代謝，1-2g稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無(wú)妨。 第50頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）異丙腎縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制發(fā)作 1-4g/min靜滴，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min。TdP發(fā)作時(shí)，可試用1b類藥利多卡因、 苯妥英鈉，禁用1a、1c和類抗心律失常藥。TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復(fù)律。頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、傳導(dǎo)阻滯，藥物應(yīng) 用有矛盾，安裝永久調(diào)搏器。第51頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)

26、15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP） 2 屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）交感神經(jīng)刺激體力活動(dòng)，精神緊張，受驚嚇 發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室速。多次TdP引起血液動(dòng)力學(xué)障礙暈厥猝死，很多患者TdP自行轉(zhuǎn)復(fù)沒(méi)有進(jìn)展為室顫.R阻滯劑(首選) po美托洛爾25-50mg，2-3次/d或普萘洛爾10-30mg，3次/d。治療效果以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作。第52頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）足量R阻滯劑基礎(chǔ)上仍有暈厥發(fā)作可考慮左側(cè)頸交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器（治療無(wú)效持續(xù)性發(fā)作者） ICD雖對(duì)猝死預(yù)防有益，如室速室顫發(fā)作

27、頻繁，ICD治療不僅帶來(lái)很大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)給患者帶來(lái)很大精神負(fù)擔(dān)。避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物 第53頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三3. 尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）3 心動(dòng)過(guò)緩和長(zhǎng)間歇導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速起搏支持（臨時(shí)起搏電極），預(yù)防TdP發(fā)生異丙腎14g/min 靜滴，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90110/min。異丙腎 縮短QT間期，提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，控制尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)作。第54頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)臨床特點(diǎn)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)（臨終心律）急診急救中最危重心律失常，心

28、臟失去排血功能，暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。處理不及時(shí)或不當(dāng)短時(shí)間內(nèi)致命。 唯一治療手段緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)，除顫時(shí)機(jī)是治療室顫關(guān)鍵，每延遲除顫1 min，復(fù)蘇成功率下降710。電除顫成功取決于從室顫發(fā)生到行首次電除顫治療時(shí)間，除時(shí)間因素，仍需選擇適當(dāng)能量。第55頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)心電圖特點(diǎn)室撲 無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/min。常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫前奏。室撲與室速辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開(kāi)，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬。 第56頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5

29、月20日，19點(diǎn)15分，星期三4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)室顫 EKG表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊快速頻率波形，頻率多在250-500次/min。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅0.5mV），如室顫波幅0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。第57頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心室顫動(dòng)第58頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心室顫動(dòng)第59頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無(wú)脈搏室速第60頁(yè)，共96頁(yè)，2

30、022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心室顫動(dòng)/心室撲動(dòng)/無(wú)脈搏室速第61頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心室停頓第62頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三室性逸搏第63頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三心電-機(jī)械分離第64頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三4. 心室撲動(dòng)與顫動(dòng)急救處理傳統(tǒng)推薦首次單相波除顫能量為200J，第二次和第三次除顫能量可仍是200J或提高到360J，經(jīng)3次連續(xù)除顫后即可達(dá)99除顫成功率。若室顫波甚細(xì)，靜注AD1-3mg，使室顫波變粗，利于除顫成功。無(wú)除顫設(shè)備，發(fā)生在目擊

31、下或1min之內(nèi)，立即用手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)；同時(shí)也可使用藥物除顫，效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速處理。第65頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三治療策略臨床特點(diǎn)除正常房室傳導(dǎo)途徑外存在附加房室旁路心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床有心動(dòng)過(guò)速。預(yù)激本身不引起癥狀,房室間存在附加通道,發(fā)生嚴(yán)重心律失常,頻率過(guò)快心動(dòng)過(guò)速持續(xù)發(fā)作房顫沖動(dòng)經(jīng)不應(yīng)期短旁路下傳，會(huì)產(chǎn)生極快心室率并可能誘發(fā)室顫而導(dǎo)致休克暈厥甚至猝死。5.WPW綜合征伴快速性心律失常1930年，Wolff，parkinson和White三氏首先報(bào)導(dǎo)一組具有P-R間期短，QRS波群時(shí)間長(zhǎng)和陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作三

32、大特點(diǎn)的心電圖改變，稱為WPW綜合征。正常傳導(dǎo)途徑外，尚存著一額外特殊傳導(dǎo)途徑，稱之為旁路或副傳導(dǎo)束。當(dāng)正常房室傳導(dǎo)徑路下傳的激動(dòng)尚未到達(dá)之前，激動(dòng)通過(guò)各副傳導(dǎo)束預(yù)先激動(dòng)心肌一部分故命名為預(yù)激綜合征（preexcitation syndrome） 第66頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三圖1 典型預(yù)激癥候群心電圖和正常心電圖的比較S-T段及T波方向與QRS主波方向相反。 Q-R間期200次/min） QRS波群呈完全預(yù)激形，極少數(shù)呈部分預(yù)激或室上性，血流動(dòng)力學(xué)改變較明顯，易誘發(fā)室顫 心電圖5.WPW綜合征伴快速性心律失常反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/min以上，節(jié)律

33、規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬），伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。心室率常大于200次/min，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)注意。旁路前傳能力強(qiáng)或因誤用房室結(jié)阻滯劑（洋地黃、RI、鈣拮抗劑）使房室結(jié)-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動(dòng)僅能或主要經(jīng)旁路下傳。第70頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三預(yù)激綜合征并發(fā)房顫心電圖第71頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三5. 預(yù)激綜合征伴快速性心律失常急救處理1 藥物治療主要作用于房室結(jié)藥物 延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期,終止順向

34、型折返性心動(dòng)過(guò)速 主要作用于旁路的藥物 延長(zhǎng)旁路有效不應(yīng)期，用于沖動(dòng)經(jīng)旁路下傳快速性心律失常如逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路下傳為主房顫。作用于房室結(jié)和旁路的藥物常用Ic類和類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。2 直流電復(fù)律 緊急處理預(yù)激綜合征伴任何類型快速性心律失常最有效措施。伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)首選電復(fù)律，對(duì)藥物療效不佳或缺乏有效藥物時(shí)，亦可用電復(fù)律，電擊能量一般選100-150焦耳。普萘洛爾 3-5mg稀釋后緩慢靜注 ATP 20-40mg快速靜注，3-5min后可重復(fù)1次 西地蘭 0.4mg稀釋后緩慢靜注，2h后無(wú)效可追加0.2mg維拉帕米 5-10mg稀釋后靜注，30min后可重

35、復(fù)1次。首選普羅帕酮1.0-1.5m8/kg靜注，20min后可重復(fù)或普魯卡因酰胺50-100mg靜注，5-10min1次，直至有效或總量達(dá)1000mg?？岫∮锌s短房室結(jié)有效不應(yīng)期 用于伴SSS者，用法為：0.2gpo 每2hl次，共5次。l-2d無(wú)效，增 至0.3或0.4g，每2h1次，共用5次。逆向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速禁用藥: 普萘洛爾、ATP常無(wú)效或使病情加重而不用洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期應(yīng)維拉帕米加速旁路前傳和誘發(fā)室顫。普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。第72頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20

36、日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常臨床特點(diǎn)有急性竇房結(jié)功能不全、竇房阻滯、度型房室傳導(dǎo)阻滯、高度房室傳導(dǎo)阻滯及度房室傳導(dǎo)阻滯。病人血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。度及度房室傳導(dǎo)阻滯聽(tīng)診有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/min），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。第73頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常心電圖特點(diǎn)1 竇房阻滯Morbiz II型 度竇房阻滯系在規(guī)律竇性心律中突然出現(xiàn)一個(gè)漏搏間歇，這一長(zhǎng)間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)；Morbiz I型 竇房傳導(dǎo)逐漸延緩，直

37、至出現(xiàn)一次漏搏，由于每次竇房傳導(dǎo)時(shí)間增量遞減，故PP間隔反而逐漸縮短，于出現(xiàn)漏搏后又突然增長(zhǎng)（文氏現(xiàn)象）。第74頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常度竇房阻滯表現(xiàn)為較正常P-P間期顯著長(zhǎng)間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生，或P-QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系，其與竇性靜止較難鑒別。第75頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常2. 度型房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz 型）表現(xiàn)為P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）幾個(gè)P波之后脫落一個(gè)QRS波，呈3:2、4: 3傳導(dǎo)阻滯。度型易發(fā)展成度第76頁(yè)，共96頁(yè)

38、，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常3.高度房室傳導(dǎo)阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者稱之例如3:1、4:1房室傳導(dǎo)阻滯第77頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常4. 度房室傳導(dǎo)阻滯完全性房室傳導(dǎo)阻滯 P波與QRS波無(wú)固定關(guān)系，P-P間期相等，房率高于室率，QRS波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位，頻率20-40次/min。心房顫動(dòng)時(shí)，如果心室律慢而絕對(duì)規(guī)則，即為房顫合并度房室傳導(dǎo)阻滯。第78頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三一度房室傳導(dǎo)阻滯第79頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，1

39、9點(diǎn)15分，星期三二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(5:4下傳)第80頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(3:2下傳)第81頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三莫氏II 型阻滯第82頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三高度房室阻滯第83頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯第84頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三三度房室傳導(dǎo)阻滯第85頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三III度阻滯第86頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，19點(diǎn)15分，星期三6. 嚴(yán)重的緩慢型心律失常1 藥物治療異丙腎 阿托品糖皮質(zhì)激素 堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）2 心臟起搏器治療急性竇房結(jié)功能不全、度型、度房室傳導(dǎo)阻滯伴