臨床補液與營養(yǎng)支持共47張課件

1、臨床補液與營養(yǎng)支持臨床補液與營養(yǎng)支持臨床補液與營養(yǎng)支持臨床補液與營養(yǎng)支持暢朝阝(一)水的代謝人體肉的體液通過四種途徑排出體外腎排尿:般每尿量約1000-1500m。每目尿量至少為500mL,因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g,每15mL尿能排出1g固體廢物2、皮膚的蒸發(fā)和出汗:每日從皮膚蒸發(fā)的水份約這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的,并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有則從皮膚丟失的水份更多如有發(fā)熱,體溫每升高1,從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份:正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的,也不因體內(nèi)缺水而減少。氣管切開每日喪失約1000m。英語課程標準指出：英語課程應

2、面向全體學生，因材施教，力求為每個學生的充分發(fā)展創(chuàng)造條件，為學生的終身學習打下基礎。分層教學正是面向全體學生，從學生的實際出發(fā)，因材施教，大面積提高教學質(zhì)量的教學模式。新課標同時指出：合作精神的發(fā)展是基礎教育階段英語課程的主要任務之一。合作是一種比知識更為重要的能力，成功的事業(yè)關鍵在于群體的合力1。英語作為語言交際工具，也必然離不開人與人之間的交流，因此在教學中把分層教學和小組合作學習結合起來，既關注到學生個體，尊重個體差異，又能培養(yǎng)學生的團隊協(xié)作意識和集體榮譽感，通過自主學習、合作互助，達到共同提高、共同進步，有效抑制兩極分化，全面提高教學質(zhì)量的目的2。下面談一下筆者采取“分層教學+小組合作

3、”模式防止兩極分化的做法： 一、學生分層 將全班學生依據(jù)考試成績、個性特點、學習興趣分為 A、B、C 三個層次（每學期可根據(jù)學生發(fā)展情況隨時調(diào)整），A層次的學生英語基礎扎實，自學能力強，聽說讀寫能力較好；B層次的學生有一定英語基礎和自學能力，但需要老師的督促與輔導；C層次的學生有的智力稍差，有的學習方法不對，有的基礎較差。 二、學生分組 在分層的基礎上把全班分成若干合作學習小組，每個學習小組 6人，每組成員都有A層（1、2號），B層（3、4號），C層（5、6號），學生課桌面對而坐，即1、2號學生居中對坐，兩邊分別是3號和6號相對，4號和5號相對。 三、精心設計導學案 教師在全面分析教材和教學內(nèi)

4、容以及充分研究學情的基礎上，精心設計出導學案，目標要分層。力爭做到“下要保底，上不封頂”，既能達到基本要求一致，又能鼓勵個體發(fā)展3。 導學案中還要指導學法、啟迪學生思維、傳授解題方法，為學生自學導航，問題設計要循序漸進、富有層次，學法指導要及時，當堂達標題難易適度，題量合理。學生在導學案的引導下，先進行自學，遇到疑難問題要記下來，以便小組合作學習時請教別人，為合作學習積累必要的知識基礎。自學內(nèi)容可在課前完成，也可在課堂上學習3。 四、分層實施教學內(nèi)容、開展小組合作交流 針對學生特點，分別采取以下策略： A層學生：“小綜合、多變化、主動走、促能力”； B層學生：“慢變化、多練習、小步走、多反饋”

5、； C層學生：“低起點、補臺階、扶著走、多鼓勵”。 課堂教學應根據(jù)不同學生的水平和教學目標，對教材內(nèi)容作相應的調(diào)整。A 層次的學生，主要是訓練他們能夠熟練地理解和掌握所有教學內(nèi)容，能夠熟練地運用語法，靈活地進行會話，理解準確，表達流暢；B層次的學生，主要是訓練他們能夠識記常用單詞和習慣用語，掌握基本語法，初步運用所學知識閱讀相應材料，積累足夠的單詞量；C 層次的學生，主要是訓練他們識記最常用的單詞和習慣用語，能夠了解課文大意，能夠聽懂簡單的會話、進行簡單的對話，并積累一定的單詞量4。 小組合作學習應自然融入課堂教學之中。（1）根據(jù)教學內(nèi)容、學生實際和教學環(huán)境等條件，精選討論的話題，話題要具有探

6、究性和開放性，能體現(xiàn)教材的內(nèi)涵。（2）活動內(nèi)容要豐富多彩、要有趣味性，內(nèi)容符合學生年齡特點、貼近學生的生活實際，讓學生有話可說。（3）在活動過程中，必須關注到不同層次的學生，使每個學生都參與到活動中來，不同層次的學生在活動中扮演不同的角色，每個學生經(jīng)過努力都能有所收獲。（4）注重協(xié)調(diào)指導，分組學習時，教師組織引領學生探討知識、學習用英語會話交流；同時教師又是學生學習的指導者，隨時對學生提供咨詢與幫助，但作為指導者，教師不應放任學生自流，必須時刻把握小組討論的方向。（5）加強訓練，培養(yǎng)合作技能，指導學生學會傾聽，學會討論，學會表達，學會學習。當合作學習小組遇到學習困難產(chǎn)生誤解時，教師要適時點撥指

7、導，提供必要的幫助，促使合作學習的正常進行，防止學生在合作學習時步入誤區(qū)。（6）每天每小組指派一個中心發(fā)言人，小組成員應輪流代表小組意見發(fā)言，在完成小組活動或討論后，由他們歸納總結，鍛煉學生的表達能力5。 五、布置作業(yè) 針對學生的實際，應分層布置基礎題、發(fā)展題、能力題，練習具有層次性、梯度性?；A題針對 C 層次的學生，主要是基礎知識，側重于知識的驗證與記憶；發(fā)展題針對 B 層次的 學生，側重于基礎知識的熟練與靈活運用；能力題針對A層次的學生，側重于訓練學生的創(chuàng)造性思維與應變能力。 六、及時評價 教學評價是教學過程中的一個重要環(huán)節(jié)，對于反饋信息、激發(fā)學習動機，都具有良好的功效。因此，無論是在課

8、堂教學的提問、操練、討論環(huán)節(jié)，還是在作業(yè)和測試環(huán)節(jié)，教師都要進行及時地評價，并注意評價的公正、 客觀、 全面性。在堅持承認學生差異性的原則下，給不同學生以不同的評價，同時采取不同層次、不同標準的評價體系，使學生在學習上既有信心，又能看到不足，既有壓力， 又有動力。對學習小組進行評價時，強調(diào)全員參與，堅持“淡化個體、強化小組”，要讓小組成員明確自己在小組合作實現(xiàn)目標中的角色定位，承擔起自己的責任，因為在小組合作學習中，沒有個人的成功，只有小組共同目標的達成。讓學生感受到“每個人的作用都是獨特的，每個人的貢獻都是不可替代的”。 七、有待解決的問題 在實踐過程中，教師反映工作量過大、小組學習的時間和

9、空間不好把握，這些問題還有待我們繼續(xù)探索研究，以保證此項工作能堅持下去，并推廣開來。 1.實施探究式學習方式 歷史教師應根據(jù)課程目標中有關過程與方法的總體目標，參照教學活動建議，實施以探究式學習為主體的靈活多樣的教學方式。 教學過程是師生相互交往、共同發(fā)展的互動過程。師生應共同明確教學目標，交流思想、情感，實現(xiàn)培養(yǎng)目標。教師在教學中應以學生為本，點起學生對歷史的興趣和學習需要，鼓勵學生積極學習，主動參與；善于創(chuàng)設歷史情境，鼓勵學生合作學習；善于從初中生的年齡特征和個別差異出發(fā)提出要求，尊重學生的個性和才能；善于引起學生在思想和情感上的共鳴，鼓勵學生在思想和學習方式上大膽創(chuàng)新；注重探究式學習，在

10、探究歷史問題的過程中善于獨立思考，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決歷史或現(xiàn)實問題的能力。 例如，我在講授三國鼎立時，先讓學生在課下搜集相關資料，如三顧茅廬、草船借箭、赤壁之戰(zhàn)等。課上讓學生適時參與到教學中來，讓大家講講這些故事，談談自己的想法，并在此基礎上組織學生討論。這樣既避免了學生死記硬背，又培養(yǎng)了學生敢于發(fā)表見解的辨別能力，給學生提供了發(fā)揮想象的空間。其次，教學過程中讓學生自己動手編寫新課程下的教材的圖文。重要歷史事件、歷史人物均有圖片資料加以引證說明。這不僅增加了歷史的直觀性，更改變了以往教學方法的單一性，為學生動手提供了可能。在講文成公主入藏的時候，讓學生自編自演歷史劇，展示文成公主入藏

11、的盛況，讓學生了解文成公主入藏是中國古代民族關系史上的一件影響深遠的大事。掌提提問是歷史課堂教學常用的手段之一。教師向?qū)W生提問時做到由易到難、由淺入深、由簡到繁、層層遞進，把學生的思維一步一個臺階引入求知的高度。 由于歷史的不可再現(xiàn)性，在教學中我們不僅要努力激發(fā)學生的形象思維，更要著力培養(yǎng)他們的抽象思維能力，尤其是培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維能力。讓學生學會用歷史唯物主義觀點去分析歷史事件和歷史人物。例如，在講述李冰修筑都江堰時，讓學生思考：岷江水流湍急，修堰時怎樣才能更加牢固又同時解決防洪和灌溉兩大問題呢？此外，我還讓學生通過查找資料，閱讀有關書籍，分析評價歷史人物。這樣，既激發(fā)了學生的興趣，又增加

12、了學生學識！提高了學生能力，使學生在自學中學會了多角度分析歷史、認識歷史，從而將這種能力遷移到實際生活中，能夠正確認識身邊的人和事，更好的融入現(xiàn)實社會中。 2.在歷史教學中運用問題教學法 問題教學法的核心是問題情境。它包括：問題情境及其主要成份。問題情境的分類。問題情境的設置。問題情境-診斷智力發(fā)展水平和評價教學效果的手段等基本內(nèi)容。本文著重談歷史教學中問題情境設置的基本方式。問題教學法的創(chuàng)立者總結出一條作為主要的教學原理的問題情境的基本途徑：促使學生原有的知識與必須掌握的新知識發(fā)生激烈沖突，使學生意識中的矛盾激化，從而產(chǎn)生問題情境。依據(jù)這一基本途徑，在中學歷史教學中可通過下列方式設置問題情境

13、。 2.1通過對有關的趣味史實的敘述創(chuàng)設問題情境。在講授唐朝的衰落一章時，我向?qū)W生出示了一組唐朝人口增減資料： A.唐中宗神龍元年（705年） 37，140，000人。 B.唐玄宗開元十四年（726年） 41，419，712人。 C.唐玄宗天寶十四年（755年） 52，919，309人。 D.唐肅宗乾元三年（760年） 16，990，309人。 E.唐穆宗長慶元年（821年） 15，762，432人。 然后，提出下列問題：從A至C階段人口增長的原因是什么？由于什么事件導致C至D階段人口急劇下降？該事件的原因及后果各是什么？從D至E階段為何人口繼續(xù)下降？通過這些問題的設置，引發(fā)學生思考，進而通過

14、分析使學生認識到唐玄宗前期由于政治比較清明，經(jīng)濟繁榮，人口增長；后期由于統(tǒng)治腐敗，導致安史之亂、藩鎮(zhèn)割據(jù)，使社會生產(chǎn)破壞、人民流離失所，人口銳減?？梢?，政治穩(wěn)定是經(jīng)濟繁榮、人民安居樂業(yè)的重要前提。 2.2通過實物、圖片、模型展示等直觀手段創(chuàng)設問題情境。如講北京人的體質(zhì)特征，我們可以把仿制的北京人的頭像模型帶入課堂，讓學生仔細觀察，并與現(xiàn)代人比較，學生就會很快回答并掌握北京人的基本體質(zhì)特征這一問題。再如講埃及金字塔時，教師可引導學生觀察建造金字塔插圖，并適時提問從這幅圖你想到什么？學生從圖上具體形象，如230萬塊磨光的石塊、金字塔的精密度、監(jiān)工手中的鞭子、奴隸的暴死等，就能認識到金字塔不僅是古埃

15、及人民血汗和智慧的結晶，是世界建筑史上的奇跡，而且是奴隸和農(nóng)民被殘酷奴役的歷史見證。 3.實施個性化教育 教育面對的是一個個具有獨特個性的學生，教育應促進每一個學生的個性發(fā)展。為此，新課程對課程結構的選擇，課程標準的制定，教學改革的實踐最終將落實到每一個學生的個性差異上。由此可見，個性化教育思想是新課程改革的重要指導思想之一。 所謂個性化教育就是要充分注意學生的差別，承認學生在智力、社會背景、情感和生理等方面存在的差異性，了解其興趣、愛好和特長，并根據(jù)社會要求適應其能力水平進行教育，使之得到發(fā)展，而反對強求劃一式的教育。 初中歷史教學內(nèi)容豐富有趣，更貼近學生，在加上許多學生在小學階段有了許多歷

16、史知識，只要把已有的知識和學生的求知需求相結合就能實現(xiàn)個性化的教育。 3.1歷史的個性化教學，最終落實在師生雙方的教學活動中。雖然我們強調(diào)學生在學習中的主體作用，但也要防止由教師中心的極端滑向?qū)W生中心的極端。所以，在實際的個性化的教學工作中，教師仍起著科學的聯(lián)結活動雙方的關鍵的引導作用。 3.2尊重學生，創(chuàng)設開放的課堂教學情境。教師首先要從思想觀念上確定學生的主體觀念，尊重學生的個體差異，關注學生的個性發(fā)展，以學生個性自由、健康、快樂的發(fā)展為宗旨，這一點已為絕大多數(shù)的教師認識。同時，教師要努力適應學生個性化學習的需要，做好教學的先期準備：通過多種渠道了解學生的個性、特長、興趣、愛好、習慣以及家

17、庭生活背景，尤其是學生的歷史學習方面的差異。 總之，在初中歷史教學中，如果能夠很好做到以上三點，就能夠較好地體現(xiàn)新課程理念。臨床補液與營養(yǎng)支持臨床補液與營養(yǎng)支持臨床補液與營養(yǎng)支持臨床補臨床補液與營養(yǎng)支持暢朝阝臨床補液與營養(yǎng)支持(一)水的代謝人體肉的體液通過四種途徑排出體外腎排尿:般每尿量約1000-1500m。每目尿量至少為500mL,因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物3540g,每15mL尿能排出1g固體廢物2、皮膚的蒸發(fā)和出汗:每日從皮膚蒸發(fā)的水份約這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的,并不因為體內(nèi)缺水而減少。如有則從皮膚丟失的水份更多如有發(fā)熱,體溫每升高1,從皮膚丟失的水份將增加100mL。3、肺呼出水份

18、:正常人每日從呼氣中喪失水份約400mL。這種水份的喪失也是恒定的,也不因體內(nèi)缺水而減少。氣管切開每日喪失約1000m。(一)水的代謝4消化道排水:每目胃腸分泌消化液8200mL,其申大部分重吸收,只有100m左右從排出;胃液為酸性,其余為堿性;胃液內(nèi)鉀為血漿中的3-5倍。以上通過各種途徑排出體外的水份總量約20002500mL。其中皮膚蒸發(fā)(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的,叫不顯性失水。正常人攝人的水份與排出的水份是相等的,人體每日排出的水量就是需要的水量,約20002500mL。這些水份主要來自飲水1000-1500mL和攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份。體內(nèi)氧化過程生成的水份(內(nèi)生

19、水)約200-400mL。一個不能進食的成人如果沒有水的額外丟失,減去內(nèi)生水,2000m就是最低生理需要量。4消化道排水:每目胃腸分泌消化液8200mL,其申(二)電解質(zhì)1鈉離子(Na+):細胞外液主要陰離子,維持細胞外液滲透壓機容量。腎對鈉的沒鈉不排。正帶成人每目排鈉約45=6g,正常需要量也為45-6g2.鉀離子(K+):細胞內(nèi)液主要陽離子,鉀對神經(jīng)肌肉應激性和心肌張力與興奮性有顯著作用。細胞合成糖原和蛋白質(zhì)時,鉀由細胞外進入細胞內(nèi);細胞分解糖原和蛋白質(zhì)時,鉀由細胞內(nèi)移出細胞外。腎一直保持排鉀態(tài),雖然在體內(nèi)鉀的含量少時,排泄也減少,但是有限的,每日的排泄鉀的量基本接近。正常成人每日排出鉀約

20、3一5g,正常需要量也是此數(shù)值3、氯離子(J-):細胞外液主要陰離子(二)電解質(zhì)4、碳酸氣根離子(HCO3-);細胞外液主要陰離子。在細胞外版中的兩種主要陰離子,C和HCOB-,常常發(fā)生相互代償作用,如:因大量嘔吐丟失C時,HCO3濃度升高,引起低氯性堿中毒,反之,因大量輸入鹽水導致C-增多時,HCO3=濃度減低,引起高氯性酸中毒結合前面所說的水的需要量,每目必須補充的液體,不能進食的成人每日需補充生理鹽水500mL,10%氯化鉀2030mL,其它液體都可以用葡萄糖補足狡體總量,即需5%或10%葡萄糖1500mL。葡萄糖代謝后產(chǎn)生熱量,生成水和二氧化碳;二氧化碳則呼吸道呼出,因此可以把葡萄糖液

21、的量按水來計算。4、碳酸氣根離子(HCO3-);細胞外液主要陰離子。在細(三)滲透壓正常血漿滲透壓為30mosm/,滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用。正常滲透壓衡是通過:下丘腦-垂體后葉一抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)帶滲透壓。滲透壓增高時,經(jīng)過下丘腦垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng),使抗利尿激素分泌增多,腎小管對水分的重吸收增加,尿量減少,滲透壓回降,反之亦然腎素-醛固酮系統(tǒng)恢復血容量。血容量降低時,通寸腎素-醛固酮系統(tǒng),使醛固酮分泌增多,腎對水、鈉回收增加,尿量減少,血容量增多,反之亦然。(三)滲透壓正常血液pH為7.35-745。維持酸成平的主要途徑是:血液緩沖系統(tǒng):最重要的緩沖對是HCO3-/H2C

22、O3為20/1;體內(nèi)產(chǎn)酸多時,由HCO3中和;產(chǎn)堿多時,由HzC3中和。肺調(diào)節(jié):通過增減CO2排出來調(diào)背血中的H2CO3濃度。當H2CO3濃度高時,呼吸加深加快,加速CO2排出;反亦然。腎調(diào)節(jié):腎有強大的排酸能力,具4途徑是:a主要靠H+與Na+的交換,和NaHCO3的重吸收;b分泌HN4+以帶出H+;C直接排出H2SO4和HC|等。正常血液pH為7.35-745。維持酸成平體液失衡(一)脫水1、高滲性脫水:因進水量不是(如長期禁食)、量過多(如高熱)造成。由于失水大于丟鈉,使細胞外液呈現(xiàn)滲狀態(tài),導致細胞內(nèi)脫水,抗利尿激素分泌增多尿量減少。臨床表現(xiàn)主要是缺水,可將其分成3度輕度:明渴,失水古體

23、重的2%-4%;中度:嚴重口渴方,尿少,皮膚彈性減退,眼窩叫陷,煩躁,失水占的4%-6%;重度:中度癥狀加重,高熱昏迷,抽搐,失水占體重的6%以上。高滲性脫水血鈉大于150mmoL,治療以補水(5%葡萄糖)為體液失衡低滲性脫水:急性失水后,只補水而忽略補或反復吸葉造成。失鈉大于丟水,細胞外液現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少,尿增多,血容量不是;后期固嗣分秘增加,尿量臨床表現(xiàn)主要是缺鈉,分成三度:輕度:無囗渴,乏力,頭暈,尿量不減,失鹽約為05gkg;中度:皮膚彈性減低,惡心,嘔吐,脈搏細弱,血壓偏低,尿量減少,失鹽約為05-075g/kg;重度:除上述癥狀外,出現(xiàn)休克,失鹽約為075-1,25g/kg低滲性脫水輕度血鈉小于135mmo/L,中度血鈉于130mmo/L,重度血鈉小于120mmo/L治療先補等滲鹽水,嚴重病例應補高滲鹽水低滲性脫水:急性失水后,只補水而忽略補慘性脫水:外科最常見的脫水,因急性體液丟失(如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等)引起。丟失的水與鈉的比例相當,以細胞小液丟失為主,如液不及時,可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水;如補水不補鹽,可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。臨床表現(xiàn)為血