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預審意見：公章經(jīng)辦人： 年 月 日下一級環(huán)境境保護行行政主管管部門審審查意見見：公章經(jīng)辦人： 年 月 日日審批意見：公章經(jīng)辦人： 年 月 日注 釋本報告表應應附以下下附件、附附圖： 附件1 委托托書、營營業(yè)執(zhí)照照、餐飲飲登記證證、土地地租賃合合同 附件2 審批批登記表表 附圖1 項目目位置及及周邊環(huán)環(huán)境圖（應應反映行行政區(qū)劃劃分、水水系、標標明納污污口位置置和地理理、地貌貌等） 附圖2 部分分現(xiàn)場照照片如果本報告告表不能能說明項項目產(chǎn)生生的污染染及對環(huán)環(huán)境造成成的影響響。應進進行專項項評價。根根據(jù)建設設項目的的特點和和當?shù)丨h(huán)環(huán)境特征征，應選選下列112項進進行專項項評價。大氣環(huán)境影影響專項項評價水環(huán)境影響響專項評評價（包包括地表表水和地地下水）生態(tài)影響專專項評價價聲影響專項項評價土壤影響專專項評價價固體廢氣物物影響專專項評價價以上專項評評價未包包括的可可另列專專項，專專項評價價按照環(huán)環(huán)境影響響評價技技術導則則中的的要求進進行。
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