501內(nèi)科護(hù)理學(xué)【講義】 3

1、第三章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)消化系統(tǒng)解剖生理一、食管的解剖生理概要食管長(zhǎng)約25厘米，有三處較為狹窄，一處在食管上端，有環(huán)咽肌圍繞食管的入口，另一處在主動(dòng)脈弓水平, 有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管，最后一處在食管下端，即食管穿過(guò)隔得裂孔處，這三處狹窄是生理的 二、胃的解剖生理：混合性食物從進(jìn)食至胃排空需要4-6小時(shí)三、大腸的解剖生理闌尾起于盲腸根部，外形成蚯蚓狀，其體表投影約在臍與右骼前上棘連線中外1/3交界處，成為麥?zhǔn)宵c(diǎn)。闌尾動(dòng)脈是腸系膜上動(dòng)脈所屬會(huì)昌動(dòng)脈的分支，屬無(wú)側(cè)枝的終末動(dòng)脈，當(dāng)血暈障礙時(shí)易致闌尾壞死肛管直腸環(huán)由肛管括約肌、直腸縱肌的下部、肛管外括約肌的深部和局部肛提肌組成，具有括約肛

2、管的功 能，手術(shù)切斷后引起肛門(mén)失禁。四、膽道系統(tǒng)：膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外導(dǎo)管、膽囊及肝胰壺腹括約?。∣ddi括約?。?，膽道系統(tǒng)具有分泌、 儲(chǔ)存、濃縮和輸送膽汁的功能。五、胰腺的解剖：胰管是胰腺的輸出管道，主胰管直徑約2-3毫米，近端多與膽總管匯合成壺部，共同開(kāi) 口于十二指腸乳頭。第三節(jié)慢性胃炎病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)（慢性胃炎護(hù)理較少考，但細(xì)節(jié)題多）原因、診斷方法、抗生素使用、藥物護(hù)理胃炎是由不同病因引起的各種胃黏膜慢性炎癥。是胃部疾患最常見(jiàn)的疾病之一，發(fā)病率在各種胃病中居于 首位，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。在慢性胃炎的進(jìn)展中，如炎性細(xì)胞浸潤(rùn)僅在胃小凹和黏膜固有層的 表層，腺體沒(méi)有損害，稱(chēng)為慢性淺

3、表性胃炎。如果病變累及腺體，腺體發(fā)生萎縮、消失，胃黏膜變薄，稱(chēng) 其為慢性萎縮性胃炎。當(dāng)胃腺細(xì)胞發(fā)生腸腺化生或假性幽門(mén)腺化生、增生，增生的上皮和腸化的上皮異常 發(fā)育，形成不典型增生，到達(dá)中度以上被認(rèn)為癌前病變。（一）病因及發(fā)病機(jī)制.幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染目前認(rèn)為慢性胃炎約90%由幽門(mén)螺桿菌感染所引起.自身免疫反響.理化因素影響.其他有人認(rèn)為慢性胃炎與年齡有關(guān)（二）臨床表現(xiàn) 慢性胃炎病程遷延，多無(wú)明顯病癥。局部病人有消化不良的表現(xiàn)，多數(shù)為上腹部隱痛或不適、反酸、上腹 部飽脹、暖氣、食欲不振，惡心、嘔吐等。少數(shù)病人有嘔血與黑便。（三）輔助檢查胃鏡及活組織檢查胃鏡檢查是最可靠確實(shí)診方法。（四）治療原那

4、么L幽門(mén)螺桿菌感染引起的慢性胃炎，尤其有活動(dòng)性者應(yīng)給予滅菌治療。常應(yīng)用兩種抗生素如阿莫西林、克 拉霉素、替硝哇等和（或）枸檬酸銹鉀（膠體秘劑）二聯(lián)或三聯(lián)治療。.根據(jù)病因給予相應(yīng)處理，有膽汁反流者，可用考來(lái)烯胺或氫氧化鋁凝膠吸附。因服用藥物引起的，應(yīng)立即停服并用抑酸劑或硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)藥，硫糖鋁在餐前1小時(shí)與睡前服用效 果最好，如需同時(shí)使用抑酸藥，抑酸藥應(yīng)在硫糖鋁服前半小時(shí)或服后1小時(shí)給予。還可用嗎丁琳或西沙必利等胃腸動(dòng)力藥，加速胃排空，應(yīng)在飯前服用，不宜與阿托品等解痙劑合用。.對(duì)有煙酒嗜好病人，應(yīng)勸其戒除。.有惡性貧血病人，可注射維生素&2加以糾正。（五）護(hù)理措施.休息急性胃炎及慢性胃炎的急

5、性發(fā)作期中，應(yīng)臥床休息；慢性胃炎恢復(fù)期，病人生活要有規(guī)律，防止過(guò) 度勞累，注意勞逸結(jié)合。.疼痛的護(hù)理遵醫(yī)囑給予局部熱敷、按摩、針灸或給止痛藥物等緩解上腹部的疼痛；同時(shí)應(yīng)撫慰、陪伴病 人以使其精神放松，消除緊張恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，從而增強(qiáng)病人對(duì)疾病的耐受性。.飲食護(hù)理急性胃炎及慢性胃炎的急性發(fā)作期病人一般給予無(wú)渣、半流質(zhì)的溫?zé)犸嬍?。如少量出血可給予 牛奶、米湯等以中和胃酸，有利于黏膜的修復(fù)。劇烈嘔吐、嘔血的病人應(yīng)禁食，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)?；謴?fù)期 可食富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的飲食，防止食用辛辣、生冷等刺激性食物，定時(shí)進(jìn)餐、少量多餐、細(xì)嚼慢咽，養(yǎng) 成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、

6、食醋、濃肉湯、雞湯。.心理護(hù)理(六)健康教育.向病人及家屬講明病因，防止病因及誘因，并介紹出院后常用藥物的名稱(chēng)，藥物作用，服用的劑量、方 法及時(shí)間。.應(yīng)反復(fù)向病人及其家屬?gòu)?qiáng)調(diào)飲食調(diào)理對(duì)預(yù)防慢性胃炎反復(fù)發(fā)作的重要性，教育病人養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生 習(xí)慣，如保持進(jìn)食時(shí)應(yīng)細(xì)嚼慢咽以使食物充分與胃液相混合，防止食用過(guò)冷、熱、粗糙和刺激性食物。.對(duì)嗜煙酒病人應(yīng)向其講明危害，可與病人及家屬共同制定戒酒計(jì)劃，讓家屬監(jiān)督該計(jì)劃的實(shí)施。.應(yīng)告知病人及家屬急性胃炎應(yīng)及時(shí)治療，以免開(kāi)展為慢性胃炎。慢性胃炎病人要堅(jiān)持定期門(mén)診復(fù)查，因 慢性胃炎可有10%病人轉(zhuǎn)為胃癌。練習(xí)題：.引起慢性胃炎的主要病因是：A.自身免疫疾病B.

7、幽門(mén)螺旋桿菌感染C.機(jī)械因素影響D.化學(xué)因素影響E.黏膜退變.三(四)腔管的正確護(hù)理措施A.放置期間不得輕易放氣以防滑出.間斷應(yīng)用氣囊壓迫一般以4-5天為限C.出血停止后應(yīng)立即拔管，以防胃粘膜受損D.放置期間，無(wú)需定時(shí)測(cè)定囊內(nèi)壓力，以防窒息E.定期抽吸胃液第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)(必考護(hù)理，容易出病例分析)病因、病癥及出血量判斷、并發(fā)癥、飲食和藥物護(hù)理臨床上十二指腸潰瘍(DU)較胃潰瘍(GU)為多見(jiàn)。十二指腸潰瘍(DU)可見(jiàn)于任何年齡，但以青壯年居 多，胃潰瘍(GU)的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。一、病因及發(fā)病機(jī)制(-)幽門(mén)螺桿菌感染消化性潰瘍病人幽門(mén)螺桿菌的檢出率明顯高于對(duì)照組的普

8、通人群；研究說(shuō)明，成功根治幽門(mén)螺桿菌可大大 減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，因此。幽門(mén)螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。幽門(mén)螺桿菌感染引起消化性潰瘍 的發(fā)生機(jī)制尚未說(shuō)明。（二）非錯(cuò)體抗炎藥（NSAID）NSAID是引起消化性潰瘍的又一常見(jiàn)病因，NSAID是通過(guò)破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損，導(dǎo)致消 化性潰瘍的發(fā)生。NSAID引起的潰瘍以胃潰瘍多見(jiàn),潰瘍的形成及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與服用NSAID的種類(lèi)、 劑量、療程有關(guān)，與同時(shí)服用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。（三）胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在PHV4時(shí)才有活性，是胃 酸依賴(lài)性的。因此，消化性潰

9、瘍發(fā)生起關(guān)鍵作用的是胃酸，胃酸是潰瘍形成的直接原因，胃酸的損害作用只有在胃十二 指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制遭破壞時(shí)發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復(fù)發(fā)，其發(fā) 作常與不良精神刺激、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)等情況有關(guān)。.病癥（1）上腹痛為消化性潰瘍的主要病癥。其疼痛性質(zhì)、部位、疼痛時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等依潰瘍部位的不同而有 其特殊性見(jiàn)表2-4-E表2-4-1胃潰瘍、十二指腸潰瘍的疼痛比擬胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，或僅有饑餓樣不適感疼痛部位劍突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)作時(shí)間進(jìn)食后3060分鐘，疼痛較

10、少發(fā)生于夜晚進(jìn)餐后13小時(shí)，也常發(fā)生在午夜至凌晨疼痛持續(xù)時(shí) 間12小時(shí)飯后34小時(shí)，到下次進(jìn)餐后為止一般規(guī)律進(jìn)食疼痛緩解疼痛進(jìn)食緩解胃腸道病癥還可表現(xiàn)為泛酸、暖氣、惡心、嘔吐等消化不良的病癥，以GU較DU為多見(jiàn)。（2）全身病癥可表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的病癥，也可有消瘦、貧血等病癥。.體征 緩解期多無(wú)明顯體征，發(fā)作時(shí)可有上腹部局限性壓痛點(diǎn)。.并發(fā)癥（1）出血 發(fā)生率為10%15%,是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見(jiàn)。出血是由于潰瘍侵蝕周?chē)芩隆３鲅R床表現(xiàn)視出血的部位、速度和出血量決定，一般可表現(xiàn)為嘔血 或（和）黑便。（2）穿孔潰瘍病灶向深部開(kāi)展穿透漿

11、膜層引起穿孔，發(fā)生率為2%7%,多見(jiàn)于十二指腸潰瘍表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速普及全腹,上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速普及全腹,大汗淋漓、煩躁不安，服用抑酸劑不能緩解。是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，腹部檢查可見(jiàn)腹肌緊張，呈板狀腹、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失，局部上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速普及全腹,（3）幽門(mén)梗阻發(fā)生率約為2%4%大多由十二指腸潰瘍或幽門(mén)潰瘍引起，分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。（4）癌變：十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在1%以下，臨床上對(duì)年齡在45歲以上的病人。三、輔助檢查（一）纖維胃鏡檢查纖維胃鏡下可見(jiàn)消化性潰瘍呈

12、圓形或橢圓形，底部平整，邊緣整齊，深淺不一，早期病變限于黏膜下層， 晚期可深達(dá)肌層。（二）胃腸領(lǐng)餐檢查胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門(mén)前區(qū)，可見(jiàn)到潰瘍凹陷部被鋼劑充盈而呈現(xiàn)龕影；十二指腸潰瘍多發(fā) 生于球部，不易發(fā)生龕影，可見(jiàn)球部變形、激惹、壓痛等間接征象。（三）糞便隱血試驗(yàn)糞便隱血陽(yáng)性提示潰瘍活動(dòng)。（四）胃液分泌功能測(cè)定胃潰瘍病人的胃酸分泌正常或稍低于正常；十二指腸潰瘍那么多增高，尤以空腹和夜間更明顯。（五）幽門(mén)螺桿菌檢查多有幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。四、治療原那么治療原那么：消除病因，控制病癥，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。.根除幽門(mén)螺桿菌臨床上常采用聯(lián)合用藥的方法。目前，常以PPI或膠體秘劑為基礎(chǔ)

13、加上兩種抗生素的三聯(lián)療法?？股赝?常選用克拉霉素、阿莫西林、甲硝哇中的兩種。療程7天。.抑制胃酸藥物（1）質(zhì)子泵抑制劑（H+-K+-ATP酶抑制劑，PPI）：是目前的抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，這類(lèi)藥物作用 于壁細(xì)胞胃酸分泌終末過(guò)程的關(guān)鍵酶H+-K+-ATP酶，使其失去活性，并不可逆轉(zhuǎn)。與乩受體拮抗劑相比PPI 促進(jìn)潰瘍愈合的速度快、潰瘍愈合率較高，因此，特別適合NSAID潰瘍病人不能停用NSAID時(shí)或難治性潰 瘍的治療，PPI是根除幽門(mén)螺桿菌基礎(chǔ)藥物。常用奧美拉?。遒惪耍?0mg每天1次、蘭索拉晚30mg每天 1次、泮托拉哇40mg每天1次。DU病人療程24周（2）乩受體拮抗劑:阻止組胺與乩

14、受體結(jié)合，抑制胃酸分泌，該類(lèi)藥物價(jià)格廉價(jià)，臨床上特別適用于根除幽門(mén)螺桿菌療程完成 后的后續(xù)治療及半量作為長(zhǎng)期維持治療。.保護(hù)胃黏膜藥物（1）硫糖鋁：作用機(jī)制是硫糖鋁可粘附在潰瘍外表阻止胃酸/胃蛋白酶的侵襲、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成 和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌。硫糖鋁常規(guī)用量為每天1g,分4次口服。（2）枸椽酸鈕鉀（CBS）：除有硫糖鋁的作用機(jī)制外，并有較強(qiáng)抑制幽門(mén)螺桿菌作用。療程48周。（3）前列腺素類(lèi)藥物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜的血 流作用。代表藥物為米索前列醇。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理.休息輕癥者適當(dāng)休息，可參加輕微工作，注意勞逸結(jié)合，防止過(guò)度勞累。潰瘍有活動(dòng)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性 病人應(yīng)臥床休息12周。.飲食護(hù)理宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，以利促進(jìn)胃黏膜修復(fù)和提高抵抗力急性活動(dòng)期應(yīng)少食多餐，每天56餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。少食多餐可中和胃酸，減 少胃的饑餓性蠕動(dòng)，同時(shí)可防止過(guò)飽所引起的胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾哟傥敢核氐姆置?。忌食辛辣、過(guò)冷、油炸、 濃茶等刺激性食物及飲料。要戒煙酒。.遵醫(yī)囑正確服用藥物：抗酸藥應(yīng)在餐后1小時(shí)及睡前服用，防止與牛奶同