主動脈夾層的診斷和支架治療課件

1、主動脈夾層的診斷和支架治療 西安交通大學第一醫(yī)院先心周圍血管病中心 主動脈夾層定義 主動脈腔內高速、高壓血流從動脈內膜撕裂處進入主動脈中膜，使主動脈內膜與中外膜分離，并沿主動脈長軸方向擴展，稱為主動脈夾層。主動脈夾層分型DeBakey 分型 根據原發(fā)破口起源與夾層累及范圍分類： I型內破口位于升主動脈，而夾層范圍廣泛； II型內破口位于升主動脈，夾層范圍局限于升主動脈； III型內破口位于降部上段(鎖骨下動脈遠端)，夾層范圍局限者為IIIa，廣泛者為IIIbStanford 分型 凡是累及升主動脈和的夾層均為A型，相當于DeBakey I和II 型 余為B型，相當于DeBakey III 型病

2、程分期： 急性期發(fā)病在2周以內； 慢性期則為2周以上主動脈夾層流行學發(fā)病率： - 西方國家每百萬人口五至三十人之間 -國內目前尚無確切統(tǒng)計，但呈明顯上升趨勢，男性 多于女性死亡率： 急性夾層不治療，48小時內死亡率約36-72%，一周內死亡率62-91%； 院內保守治療，其平均死亡率也高達27.4%； 若夾層累及重要血管分支引起臟器缺血，其死亡率更高。預后發(fā)病急劇、病情兇險Stanford A型患者2/3在急性期（2周）內死于夾層破裂或心包填塞、心律失常等并發(fā)癥Stanford B型患者約75%可以度過急性期，但5年生存率僅10%-15%，但大多死于瘤體破裂臨床表現胸痛胸部和/或背部；呈刀割樣

3、或撕裂樣, 程度劇烈，甚至因疼痛而昏厥；疼痛從胸骨后或背部沿主動脈走行向遠端發(fā)展，甚至至腹、股部臨床表現高血壓和脈搏變化 ： 最常見的體征。 在夾層形成后，即使出現休克、面色蒼白、及周圍性發(fā)紺等表現，患者仍可表現出高血壓，有時臨床上區(qū)別真性和假性低血壓有一定的困難。 主動脈分支缺血癥狀： 總發(fā)生率約10% 由于患者常以急腹癥、急性下肢缺血、休克、截癱等癥狀為主訴就診，誤診率較高，需加以判別.臨床表現壓迫癥狀： 喉返神經壓迫導致聲音嘶?。?氣管、支氣管受壓形成咳嗽等 向食管穿破則引起嘔血；壓迫上腔靜脈引起上腔靜脈綜合征；累及頸動脈可見頸部搏動性包塊等 臨床表現心臟表現急性主動脈瓣返流和心力衰竭

4、心包積血和心包填塞 急性心肌梗死 反應性胸膜炎、胸腔積血 主動脈夾層的影像診斷X線平片超聲CT和CTAMRI和MRA血管造影影像檢查主動脈CTA ：目前最常用的術前影像評估方法，測量夾層破口:位置、瘤頸長度、直徑無創(chuàng)，顯示病變的三維圖像主動脈DSA：診斷DTA的金標準尤以新一代自動三維DSA造影對準確判斷夾層裂口的大小、位置有上述各項檢查難以企及的效果。主動脈夾層治療目的：預防胸主動脈血流持續(xù)經夾層裂口進入假腔，導致破裂；預防和治療由夾層隔膜阻塞主動脈分支動脈所引起的一系列缺血綜合癥方法：傳統(tǒng)手術（胸主動脈重建術）、藥物治療、腔內隔絕術介入治療主動脈夾層的藥物治療治療目標值 收縮壓降至100-

5、120mmHg 心率6080次/分 應嚴格控制血壓和心率，降低dp/dt主動脈夾層治療外科治療適用于Stanford A型夾層Stanford B夾層合并主動脈破裂、心包填塞、重要系統(tǒng)受累缺血、夾層動脈迅速擴張等并發(fā)癥應用人工血管部分或完全置換被切除主動脈，阻斷真假腔之間的血流交通主動脈夾層的手術治療人工血管胸主動脈置換術切除病變主動脈，代之以人工血管。手術難度大，操作復雜；并發(fā)癥嚴重，如：截癱、腦損傷、心肺腎功能不全等，發(fā)生率高，手術死亡率高。目的： 以介入技術將覆膜支架植入病變動脈血管腔內，將原發(fā)破裂口隔絕，從而達到將高速、高壓動脈血流與擴張薄弱的動脈壁分隔及假腔至達到血栓化的目的。特點：

6、 手術簡潔、快速、微創(chuàng)、有效 患者痛苦?。?并發(fā)癥少、輕；康復快胸主動脈夾層腔內隔絕術（介入治療）支架治療主動脈夾層1991年Parodi 應用支架治療腹主動脈瘤1994年Dake 應用支架治療胸降主動脈瘤。1999年Nienaber與Dake 應用支架治療主動脈夾層治療遠離：封閉內膜撕裂口，阻斷真假之間血流的交通，從而使假腔血栓化，壓縮假腔，擴張真腔。主動脈夾層支架治療 適應癥 Stanford B型急性發(fā)作期 胸主動脈最大直徑 4cm Stanford B型夾層合并重要臟器缺血 主動脈破裂或迫近破裂 頑固性高血壓 藥物不能緩解的持續(xù)疼痛慢性期胸主動脈最大直徑5cm臨床成功標準原發(fā)破口完全封閉無重要內漏無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生胸主動脈支架水平假腔血栓的形成 支架治療臨床療效支架治療臨床療效技術成功率由于病例選擇的不同約85-100%死亡率（30天內）約0-16%假腔完全血栓化率達到79-100%支架植入技術左鎖骨