全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范常用報告匯總

1、全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范常用報告匯總附表1 HYPERLINK l _Toc241037046 HIV抗體篩查報告59 HYPERLINK l _Toc241037047 附表2 HYPERLINK l _Toc241037048 HIV抗體復(fù)檢檢測單60附表3 HYPERLINK l _Toc241037049 HIV抗體確證檢測報告單 PAGEREF _Toc241037049 h 61附表4 HYPERLINK l _Toc241037050 HIV抗體替代策略檢測報告單 PAGEREF _Toc241037050 h 62附表5 HYPERLINK l _Toc241037051 流行病

2、學監(jiān)測HIV抗體檢測報告單 PAGEREF _Toc241037051 h 63附表6 HYPERLINK l _Toc241037052 艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計報表 PAGEREF _Toc241037052 h 64附表7 HYPERLINK l _Toc241037053 CD4+T淋巴細胞檢測結(jié)果報告 PAGEREF _Toc241037053 h 65附表8 HYPERLINK l _Toc241037054 HIV-1耐藥基因型檢測報告66附表9 HYPERLINK l _Toc241037055 艾滋病職業(yè)暴露個案登記表68附表10 HYPERLINK l _Toc2

3、41037056 艾滋病防治工作人員職業(yè)暴露事故匯總表 PAGEREF _Toc241037056 h 71附表1HIV抗體篩查報告REPORT OF HIV ANTIBODY SCREENING TESTING秘密 編號：SECRET NO.：送檢單位FROM送檢日期DATE年 月 日送檢樣品SPECIMEN全血 血漿 血清唾液 尿 其它：_送檢人群POPULATION姓名NAME年齡 AGE 性別GENDER職業(yè)OCCUPATION國籍NATIONALITY民族ETHNICS婚姻狀況MARRIAGE文化程度EDUCATION身份證號ID NUMBER聯(lián)系電話PHONE現(xiàn)住址ADDRESS_

4、省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）戶籍地址PERMANENT ADDRESS_省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）檢測方法METHODS檢測結(jié)果RESULTS檢測日期TESTING DATE備注NOTE酶免實驗（ELISA）陽性 陰性 化學發(fā)光（chemiluminescence）陽性 陰性 顆粒凝集實驗（PA） 陽性 陰性 快速實驗（RT） 陽性 陰性 其它實驗：_陽性 陰性 初篩結(jié)論CONCLUTIONHIV抗體待復(fù)檢 陰性 檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年 月 日篩查單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION OR LABOR

5、ATORY （OFFICIAL SEAL）備注NOTEPRINTED BY CHINESE CENTER FORDISEASE CONTROL AND PREVENTION 中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表2HIV抗體復(fù)檢檢測單秘密編號送檢單位送檢日期 年 月 日送檢樣品血（全血 血漿 血清） 唾液 尿送檢人群姓名性別年齡職業(yè)國籍民族既往病史現(xiàn)住址_省_市_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） _村_（門牌號）戶籍地址_省_市_縣（區(qū)）_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） _村_（門牌號）初篩復(fù)檢（第一次）復(fù)檢（第二次）檢測方法ELISA PA 化學發(fā)光 RT 其它實驗：_ ELISA PA 化學發(fā)光 RT 其它實驗：_ ELI

6、SA PA 化學發(fā)光 RT 其它實驗：_ 檢測日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日試劑廠家批 號有效日期檢測結(jié)果陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 復(fù)檢結(jié)論 HIV抗體待確證 陰性 檢測者審核者送檢單位（公章）： 備注：電話:郵編:中國疾病預(yù)防控制中心制訂附表3HIV抗體確證檢測報告單REPORT OF HIV ANTIBODY CONFIRMATORY TESTING秘密SECRET編號NO送檢單位FROM送檢日期DATE年 月 日YEAR MONTH DAY送檢樣品SPECIMEN全血 血漿 血清唾液 尿 其它：_送檢人群POPULATION姓名NAME年齡AGE 性別GENDER職業(yè)

7、OCCUPATION國籍NATIONALITY民族ETHNICS婚姻狀況MARRIAGE文化程度EDUCATION身份證號ID NUMBER聯(lián)系電話PHONE現(xiàn)住址ADDRESS_省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）戶籍地址PERMANENT ADDRESS_省_市_縣_鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）_村_（門牌號）檢測方法METHOD日 期DATE檢測結(jié)果RESULTS篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB帶型*結(jié)論 CONCLUSION陽性 陰性 不確定檢測者OPERATOR 復(fù)核者REOPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY確證單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NST

8、ITUTION ORLABORATORY備注 NOTE中國疾病預(yù)防控制中心制訂中國疾病預(yù)防控制中心制訂DISEASE CONTROL AND PREVENTION *抗HIV陽性一律蓋紅色章附表4 HIV抗體替代策略檢測報告單REPORT OF HIV ANTIBODY ALTERNATIVE STRATEGY TESTING秘密SECRET編號NO送檢單位FROM送檢日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送檢標本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGE民族ETHNICS國籍NATIONALIT

9、Y文化程度EDUCATIONAL地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD，REAGENT日 期DATE檢測結(jié)果RESULTS（S/CO比值）第一種篩查檢測第二種篩查檢測第三種篩查檢測（高特異性試劑ELISA）結(jié)論 CONCLUSION陽性 陰性檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPE-RATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION OR LABORATORY備注 NOTE中國疾病預(yù)防控制中心制訂PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE中國疾病預(yù)防控制中心制訂CONTROL AND

10、 PREVENTION附表5流行病學監(jiān)測HIV抗體檢測報告單REPORT OF HIV SEROEPIDEMIOLOGY SURVEILLANCE秘密SECRET報告單編號NO第 頁 共 頁送檢單位FROM送檢日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送檢樣品SPECIMEN送檢人群POPULATION樣品編號No.起始號 終末號FROM END樣品數(shù)量QUANTITY采樣地址ADDRESS檢測方法、試劑METHOD，REAGENT樣品編號No.原送檢號No.檢測結(jié)果RESULTS（S/CO比值）疫情報告結(jié)論 CONCLUSION檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPE-RATOR簽

11、發(fā)者HEAD報告日期DATE 年 月 日YEAR MONTH DAY檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION ORLABORATORY備注 NOTE本報告僅對送檢樣品負責，作為流行病學疫情監(jiān)測結(jié)果，不作為通知個人依據(jù)，對個人資料做好嚴格保密！請做好檢測后咨詢，建議進一步做確證試驗。附表6艾滋病病毒抗體檢測數(shù)及陽性人數(shù)統(tǒng)計報表填報單位：_ 縣區(qū)行政區(qū)劃代碼： 填報時間：_年_月_日檢 測 樣 品 來 源 分 類檢測份數(shù)艾滋病病毒感染者人數(shù)艾滋病病人數(shù)術(shù)前檢測受血（制品）前檢測性病門診其他就診者檢測婚前檢查（含涉外婚檢）孕產(chǎn)期檢查檢測咨詢陽性者配偶或性伴檢測女性陽性者子女檢測職業(yè)暴露檢測娛樂

12、場所人員體檢有償供血（漿）人員檢測無償獻血人員檢測出入境人員體檢新兵體檢強制/勞教戒毒人員檢測婦教所/女勞收教人員檢測其他羈押人員體檢專題調(diào)查（請注明人群）其他合計填表說明：此表在每月10日前通過“艾滋病網(wǎng)絡(luò)直報信息系統(tǒng)”上報，未開展網(wǎng)絡(luò)直報的單位，由縣級疾病預(yù)防控制機構(gòu)收集統(tǒng)一上報；檢測份數(shù)一欄只填當月首次篩查人數(shù)，不包括復(fù)檢或確證的檢測數(shù)；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人均指符合病例報告標準的，即確證試驗陽性或替代策略陽性者；艾滋病病毒感染者數(shù)或艾滋病病人數(shù)不一定是當月篩查的，應(yīng)是本月新報告的；艾滋病病毒感染者當月內(nèi)被診斷為艾滋病病人時，應(yīng)統(tǒng)計入“艾滋病病人數(shù)”欄。附表7 CD4+T淋巴細胞檢

13、測結(jié)果報告REPORT OF CD4+T LYMPHOCYTE TESTING單位名稱：實驗室名稱：樣品接收日期： 年/ 月/ 日/ 時/ 分 /樣品檢測日期： 年/ 月/ 日/ 時/ 分 /檢測結(jié)果報告日期： 年/ 月/ 日/ 時/ 分 /所用流式細胞儀：檢測者： 復(fù)核者： 簽發(fā)者：結(jié)果報告樣品ID號CD45+CD3+百分數(shù)CD3+絕對數(shù)（個/1）CD8+CD3+CD45+百分數(shù)CD3+ CD8+絕對數(shù)（個/1）CD4+CD3+CD45+百分數(shù)CD3+ CD4+絕對數(shù)（個/1）參考范圍CD3+/CD45+百分數(shù)：CD3+絕對數(shù)：CD3+CD8+/CD45百分數(shù)：CD3+CD8+絕對數(shù)：CD3

14、+CD4+/CD45百分數(shù)：CD3+CD4+絕對數(shù)：CD4/CD8比值百分數(shù)：檢測單位或?qū)嶒炇遥ü拢㊣NSTITUTION OR LABORATORY 備注 NOTE本報告僅對送檢樣品負責。 附表8HIV-1耐藥基因型檢測報告REPORT OF HIV DRUG RESISTANCE GENOTYPIC TESTING秘密SECRET 編號NO送檢單位FROM送檢日期DATE 年 月 日 YEAR MONTH DAY送檢標本SPECIMEN送檢人群POPULATION姓名NAME性別SEX年齡AGE職業(yè)OCCUPATION婚姻狀況MARRIAGE民族ETHNICS國籍NATIONALITY文

15、化程度EDUCATIONAL地址ADDRESS檢測方法METHODS檢測日期DATE耐藥相關(guān)基因突變 （MUTATIONS ASSOCIATED WITH DRUG RESISTANCE）蛋白酶區(qū)（PR）逆轉(zhuǎn)錄酶區(qū)（RT）耐藥程度分析 （INTERPRETATION OF RESISTANCE PROFILE）藥物名稱5個耐藥水平3個耐藥水平蛋白酶抑制劑PIs阿扎那韋（ATV）地瑞那韋（DRV）夫沙那韋（FPV）茚地那韋（IDV）克力芝 （LPV/r）奈非那韋（NFV）沙奎那韋（SQV）替拉那韋（TPV）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NRTIs拉米夫定（3TC）阿巴卡韋（ABC）司他夫定（d4T）地丹

16、諾辛（ddI）恩曲他濱（FTC）替諾福韋酯（TDF）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑 NNRTIs臺拉韋定（DLV）依非韋侖（EFV）Etravirine（ETR）奈韋拉平（NVP）檢測者OPERATOR復(fù)核者REOPERATOR簽發(fā)者HEAD報告日期DATE年 月 日 YEAR MONTH DAY 檢測單位（公章）INSTITUTION ORLABORATORY備注NOTE 本結(jié)果僅提供耐藥性參考，病人對藥物的耐受情況需接合臨床情況具體分析。中國疾病預(yù)防控制中心制訂PRINTED BY CHINESE CENTER FOR DISEASE中國疾病預(yù)防控制中心制訂CONTROL AND PREVENTI

17、ON附表9艾滋病職業(yè)暴露個案登記表一基本情況編 號性別年齡/工齡 /職 業(yè)工作單位發(fā)生時間發(fā)生地點暴露時從事何種防治活動是否接受過艾滋病安全操作培訓二暴露方式（一）接觸暴露1. 皮膚 無破損 有破損 2. 粘膜 3. 接觸部位4. 接觸面積cm25. 暴露量和時間量小暴露時間短 量大暴露時間長 6. 污染物來源（1）血液 （2）何種體液（3）其它:（二）針刺或銳器割傷1. 何種器械（1）空心針 （2）實心針 （3）其它器械:2. 損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺 低危 傷口較深、器皿上可見血液 高危 3. 污染物來源（1）血液 （2）含血體液:（3）其它:（三）其它方式致傷方式抓傷 咬傷 其它破

18、損、出血 有 無三暴露源嚴重程度（一）實驗室樣品1.血液 2.何種體液:3.其它:4.病毒含量: 滴度低 滴度高5.其它情況:（二）來源于患者患者編號性 別年 齡確診時間患者病情無癥狀HIV感染者 有癥狀，但不同于艾滋病 艾滋病期. 病毒載量CD4細胞計數(shù)備注：四暴露后緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗 2.是否用肥皂 是 否3.是否擠出損傷處血液: 是 否 4.消毒藥物: 5.沖洗時間: min（二）粘膜1.生理鹽水 2.清水 3.其它液體:4.沖洗時間: min備注：五評估（一）暴露級別（1）1級暴露 （2）2級暴露 （3）3級暴露 （二）暴露源頭嚴重程度（1）輕度 （2）重度 （3）不明 評 估 人:六暴露后預(yù)防性治療方案1.是否需要預(yù)防性用藥 是 否2.用何種藥物及用量（1）（2）（3）3.開始用藥時間4.停止用藥時間5.因毒副作