呼吸衰竭和休克的早期識別教案課件

1會計學(xué)呼吸衰竭和休克的早期識別1會計學(xué)呼吸衰竭和休克的早期識別心跳呼吸停止的預(yù)測?嬰兒和兒童的心跳、呼吸停止很少突然發(fā)生。常是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化的結(jié)果。不管原發(fā)的、還是疾病發(fā)展而成的，最終可能造成心跳呼吸停止。如果心跳停止，脈搏不能觸及，結(jié)局是不好的。第1頁/共34頁心跳呼吸停止的預(yù)測?嬰兒和兒童的心跳、呼吸停止很少突然發(fā)生臨床上呼吸衰竭表現(xiàn)為通氣和氧合作用的不足，它可能是由于肺內(nèi)或氣道疾病，氣道阻塞，或者呼吸不足（如呼吸暫停，呼吸淺表）所造成的。呼吸衰竭發(fā)生前可有一種代償狀態(tài)。病人通過增加呼吸的次數(shù)或深度來維持足夠的氣體交換。呼吸衰竭的定義按傳統(tǒng)是特別強(qiáng)調(diào)動脈血氣分析。這種做法存在許多問題：1.有時無法做血氣分析。2.單次血氣分析常常對診斷毫無幫助,在評價病情的趨勢或病人對治療的反應(yīng)時,血氣分析才是必要的。3.解釋血氣分析的結(jié)果需要結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)以及參照病人的情況而做變更。第2頁/共34頁臨床上呼吸衰竭表現(xiàn)為通氣和氧合作用的不足，它呼吸衰竭發(fā)生前可第3頁/共34頁第3頁/共34頁休克是以氧和代謝所需物質(zhì)供應(yīng)不足，不能滿足組織代謝的需要為特征的臨床狀態(tài)。休克引起器官和組織灌注及功能不足的體征，如少尿和乳酸性酸中毒。休克時心輸出量可以正常、增加或減少，血壓也可以正常、升高或降低。休克也可以分成代償期和失代償期。休克代償期，血壓是正常的。第4頁/共34頁休克是以氧和代謝所需物質(zhì)供應(yīng)不足，不能滿足組織代謝的需要為特許多原因呼吸衰竭休克循環(huán)呼吸衰竭死亡心血管功能恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)損害神經(jīng)功能恢復(fù)

第5頁/共34頁許多原需要快速做心肺功能評價及心肺功能支持的指征呼吸次數(shù)>60次/分心率兒童<5歲<80或>180次/分兒童>5歲<60或>160次/分用力呼吸(吸氣相胸凹陷、鼻翼煽動、哼聲）青紫或血紅蛋白氧飽和度降低清醒程度的改變（異常的激惹或嗜睡或?qū)议L無反應(yīng)）驚厥發(fā)熱伴瘀點創(chuàng)傷燒傷面積>體表面積的10%第6頁/共34頁需要快速做心肺功能評價及心肺功能支持的指征呼吸次數(shù)>60次/呼吸性能的評價正常的自主呼吸用力最小,并且是平靜的。正常的呼吸次數(shù)與年齡成反比。潮氣量在人的一生中相對是恒定的。臨床上評價潮氣量是否足夠，是通過觀察胸壁的擴(kuò)展、肺部聽診了解氣體運(yùn)動的質(zhì)量來確定的。第7頁/共34頁呼吸性能的評價正常的自主呼吸用力最小,并且是平靜的。第7頁/有呼吸驟停危險的嬰兒和兒童，最初表現(xiàn)：呼吸次數(shù)增加、用力呼吸和呼吸音減低。清醒程度的降低或?qū)议L和疼痛的反應(yīng)減少。青紫。第8頁/共34頁有呼吸驟停危險的嬰兒和兒童，最初表現(xiàn)：呼吸次數(shù)增加、用力呼吸對呼吸功能的評估需要仔細(xì)評價項目：呼吸率呼吸力學(xué)皮膚和粘膜的顏色皮膚的溫度第9頁/共34頁對呼吸功能的評估需要仔細(xì)評價項目：呼吸率第9頁/共34頁呼吸率呼吸急促經(jīng)常是嬰兒期呼吸窘迫的最初表現(xiàn)。單純呼吸系統(tǒng)急促如沒有其他呼吸窘迫的體征，通常是機(jī)體為了維持正常的pH而增加每分鐘通氣量，為非肺部疾病所致。當(dāng)患急性疾病的嬰兒和兒童出現(xiàn)呼吸次數(shù)減慢和不規(guī)則的現(xiàn)象，則提示病情惡化，而不是病情改善。第10頁/共34頁呼吸率呼吸力學(xué)用力呼吸系統(tǒng)通常產(chǎn)生鼻翼煽動,肋間、季肋下和胸骨上部吸氣時下凹,常見于氣道阻塞或患肺泡病變的患兒。點頭狀呼吸、哼聲、喘鳴和吸氣相延長是呼吸力學(xué)明顯改變的一系列體征。哼聲是呼氣末聲門提前關(guān)閉同時橫膈收縮產(chǎn)生的。提示與肺水腫、肺炎或肺不張相關(guān)的肺泡萎陷，肺容量減少。哮吼是上呼吸道阻塞的特征。呼氣相延長通常還伴有喘息的是胸腔內(nèi)氣道阻塞，原因是毛細(xì)支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內(nèi)異物。第11頁/共34頁呼吸力學(xué)用力呼吸系統(tǒng)通常產(chǎn)生鼻翼煽動,肋間、季肋下和胸骨上部空氣進(jìn)入臨床上評價潮氣量和有效的通氣量是看胸部的擴(kuò)張程度和聽診呼吸音。胸部擴(kuò)張幅度減少可能是因為低通氣量、氣道阻塞、肺不張、氣胸、血胸、胸腔積液、粘液阻塞或異物吸入。呼吸音應(yīng)當(dāng)是雙側(cè)對稱，而且是很容易聽到的。第12頁/共34頁空氣進(jìn)入臨床上評價潮氣量和有效的通氣量是看胸部的擴(kuò)張程度和聽皮膚的顏色和溫度在一個溫暖的環(huán)境中，孩子的整個軀體和四肢的皮膚顏色和溫度應(yīng)當(dāng)是一致的。如果孩子發(fā)生低氧血癥或者灌注不良，軀干和四肢的皮膚就會出現(xiàn)花紋狀。手、足皮膚可能變成蒼白、暗黑和冰涼。低氧血癥的孩子可能出現(xiàn)中央性青紫。在評價孩子的皮膚顏色或溫度時一定要考慮到周圍環(huán)境的溫度。

第13頁/共34頁皮膚的顏色和溫度在一個溫暖的環(huán)境中，孩子的整個軀體和四肢的皮心血管功能的評價心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷每搏輸出量心輸出量心率＊血壓＊全身血管阻力＊可測量的

通過治療可以調(diào)整的變量第14頁/共34頁心血管功能的評價心肌收縮力前負(fù)荷后負(fù)荷每搏輸出量心輸出量心率心率正常兒童的心率年齡清醒時心率平均值睡眠時心率出生~3月85~20514080~1603月~2歲100~19013075~1602歲~10歲60~1408060~90>10歲60~1007550~90新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響較受每搏輸出量的影響為大。兒童的心輸出量隨心率的增加而增加。第15頁/共34頁心率正常兒童的心率第15頁/共34頁新生兒對低氧血癥的反應(yīng)常為心率減慢。但年長兒一開始應(yīng)就表現(xiàn)為心動過速。當(dāng)心動過速不能維持組織足夠的氧合時，組織低氧和高碳酸血癥引起酸中毒，最終出現(xiàn)心動過緩。當(dāng)循環(huán)、呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)心動過緩時，通常提示心跳呼吸驟停即將來臨。第16頁/共34頁新生兒對低氧血癥的反應(yīng)常為心率減慢。但年長兒一開始應(yīng)就表現(xiàn)為血壓兒童的正常血壓年齡收縮壓舒張壓出生（12小時，3公斤）50~7025~45新生兒（96小時）60~9020~60嬰兒（6個月）87~10553~66幼兒（2歲）95~10553~66學(xué)齡兒（7歲）97~11257~71青少年（15）112~12866~88第17頁/共34頁血壓兒童的正常血壓第17頁/共34頁出血后血液動力學(xué)的變化第18頁/共34頁出血后血液動力學(xué)的變化第18頁/共34頁全身灌注因為心動過速是窘迫的非特異性體征，而低血壓又是休克的晚期休征，所以識別早期代償期休克就需要評價血流和全身血管阻力所表現(xiàn)出來的間接體征。這樣作的同時評價外周脈搏是否存在，它的容量，以及終末器官的灌注量和功能即是最好的辦法。第19頁/共34頁全身灌注因為心動過速是窘迫的非特異性體征，而低血壓又是休克的脈搏的評價在健康的嬰兒和兒童能很容易觸及頸、腋、肱、橈、股、足背和脛后動脈的搏動搏搏動。中央和周圍脈搏容量的差異可以是周圍環(huán)境寒冷引起血管收縮所致，也可能是心輸出量減少的早期體征。脈搏的容量是與脈壓有關(guān)，當(dāng)心輸出量減少，脈壓變小，使得脈搏纖細(xì)以致于無法觸及。中央性脈搏消失是心跳停止的體征，應(yīng)作心跳驟停的搶救。第20頁/共34頁脈搏的評價在健康的嬰兒和兒童能很容易觸及頸、腋、肱、橈、股、皮膚皮膚灌注的降低可能是休克早期的體征。當(dāng)心輸出量減少時，末梢（手指和足趾）的皮膚開始變涼，并向近心端擴(kuò)展。毛細(xì)血管再充盈時間（CRT）緩慢（延遲，超過2秒鐘）可因休克、發(fā)熱或寒冷環(huán)境所引起。皮膚花紋、蒼白、毛細(xì)血管再充盈時間延長和周圍性青紫常提示皮膚灌注不良。但手足發(fā)紺在新生兒可能是正常的或者見于紅細(xì)胞增多癥患者。第21頁/共34頁皮膚皮膚灌注的降低可能是休克早期的體征。第21頁/共34頁大腦大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。缺血損害突然發(fā)生時，在神志喪失之前神經(jīng)系統(tǒng)的體征不多。當(dāng)缺血損害逐漸發(fā)生時，神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)則是隱匿的。神志改變伴有意識模糊、激惹和嗜睡。躁動和嗜睡交替發(fā)生。低灌注程度越嚴(yán)重，神志變化的程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。兒童神志障礙度可以是：1.清醒2.對聲音反應(yīng)3.對疼痛反應(yīng).4.對疼痛無反應(yīng)第22頁/共34頁大腦大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。腎臟尿排出量與腎小球濾過率和腎血流量成正比。雖然尿排出量是腎可能最好的反映，但是在最初評價腎的灌注時不很有用的。因為家長往往很難估計當(dāng)時的尿量。第23頁/共34頁腎臟尿排出量與腎小球濾過率和腎血流量成正比。第23頁/共34心肺功能的快速評價使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進(jìn)行評價：A.氣道：確定氣道是：1、開放的；2、頭位能維持、需要吸引或者需要調(diào)節(jié)；3、不能保持開放，需要介入。B.呼吸：著重于呼吸速率和吸氣時的呼吸音、呼吸功、足夠的潮氣量，以及胸部擴(kuò)張。C.循環(huán)：用定性檢查以提供心輸出量是否足夠有效的間接證據(jù)。應(yīng)用前面討論過的指標(biāo)評價周圍脈搏是否存在及其質(zhì)量，CRT，皮膚的灌注和末端器官的功能。第24頁/共34頁心肺功能的快速評價使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進(jìn)行評價：第24處理中優(yōu)先考慮的項目在心肺功能快速評價的基礎(chǔ)上將孩子分類為：穩(wěn)定型有呼吸衰竭或休克的可能確有呼吸衰竭或休克心肺功能衰竭第25頁/共34頁處理中優(yōu)先考慮的項目在心肺功能快速評價的基礎(chǔ)上將孩子分類為：呼吸評價A.氣道開放能獨立維持開放需要調(diào)節(jié)/輔助維持開放B呼吸速率力學(xué):胸凹、吭聲、輔助肌應(yīng)用、鼻翼煽動空氣進(jìn)入：胸部擴(kuò)張、呼吸音、哮吼、喘鳴、胸部矛盾性運(yùn)動顏色：第26頁/共34頁呼吸評價A.氣道開放第26頁/共34頁心血管評價C循環(huán)心率血壓：中央脈搏的容量、強(qiáng)度周圍脈搏：存在/消失、容量強(qiáng)度皮膚灌注：CRT、溫度、顏色、花紋中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注：反應(yīng)性（清醒、對聲音有反應(yīng)、對疼痛有反應(yīng)、無反應(yīng)）、認(rèn)識家長、肌張力、瞳孔大小、姿勢第27頁/共34頁心血管評價C循環(huán)第27頁/共34頁心跳呼吸停止的預(yù)測?嬰兒和兒童的心跳、呼吸停止很少突然發(fā)生。常是呼吸和循環(huán)功能進(jìn)行性惡化的結(jié)果。不管原發(fā)的、還是疾病發(fā)展而成的，最終可能造成心跳呼吸停止。如果心跳停止，脈搏不能觸及，結(jié)局是不好的。第28頁/共34頁心跳呼吸停止的預(yù)測?嬰兒和兒童的心跳、呼吸停止很少突然發(fā)生新生兒對低氧血癥的反應(yīng)常為心率減慢。但年長兒一開始應(yīng)就表現(xiàn)為心動過速。當(dāng)心動過速不能維持組織足夠的氧合時，組織低氧和高碳酸血癥引起酸中毒，最終出現(xiàn)心動過緩。當(dāng)循環(huán)、呼吸窘迫的患兒出現(xiàn)心動過緩時，通常提示心跳呼吸驟停即將來臨。第29頁/共34頁新生兒對低氧血癥的反應(yīng)常為心率減慢。但年長兒一開始應(yīng)就表現(xiàn)為出血后血液動力學(xué)的變化第30頁/共34頁出血后血液動力學(xué)的變化第30頁/共34頁出血后血液動力學(xué)的變化第31頁/共34頁出血后血液動力學(xué)的變化第31頁/共34頁心肺功能的快速評價使用心肺復(fù)蘇的ABC方法進(jìn)行評價：A.氣道：確定氣道是：1、開放的；2、頭位能維持、需要吸引或者需要調(diào)節(jié)；3、不能保持開放，需要介入。