醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南課件

醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南

太湖縣人民醫(yī)院內(nèi)一科

主講人：余林飛1醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南太湖縣人民醫(yī)院內(nèi)一科1前言

醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumoniaHAP),亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomicalpneumoniaNP),是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期,而于人院48h后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%，其中接受機械通氣患者高達(dá)18%～60%，病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%,是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。2前言醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalacquiredp前言HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。本指南從HAP的特點出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實踐，對臨床處理提供指導(dǎo)，以期提高HAP的診斷水平，促進(jìn)抗生素合理應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。3前言HAP在病原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與CAP有顯著不同。HAP的臨床診斷依據(jù)

同CAP：1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。2、發(fā)熱。3、肺實變體征和(或)濕性啰音。4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。4HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP：4HAP的臨床診斷依據(jù)（1-4）+5可確診，但應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常。正確取樣的痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果對HAP的診斷、治療有重要意義。5HAP的臨床診斷依據(jù)（1-4）+5可確診，但應(yīng)注意排除肺不HAP病情嚴(yán)重程度的評價1、危險因素

①宿主:老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、近期呼吸道感染等患者。②醫(yī)源性:長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。③危險因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性:金黃色葡萄球菌:昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌:長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS。軍團(tuán)菌:應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素。厭氧菌:腹部手術(shù)、可見的吸入。6HAP病情嚴(yán)重程度的評價1、危險因素6HAP病情嚴(yán)重程度的評價

2、病情嚴(yán)重性評價

輕、中癥:一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥:晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。7HAP病情嚴(yán)重程度的評價2、病情嚴(yán)重性評價7

HAP的抗菌治療1、經(jīng)驗性治療①輕、中癥HAP:常見病原體:腸桿菌科細(xì)菌。流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇:第二、三代頭抱菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺類酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。8HAP的抗菌治療1、經(jīng)驗性治療8HAP的抗菌治療②重癥HAP:常見病原體:銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。抗菌藥物選擇:喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一:抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；當(dāng)估計真菌感染可能性大時應(yīng)選用有效抗真菌藥物。9HAP的抗菌治療②重癥HAP:常見病原體:銅綠假單胞菌、耐HAP的抗菌治療2、抗病原微生物治療

①金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲口惡唑、氟喹諾酮類。MRSA首選：(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代(須經(jīng)體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類、碳青霉烯類。②腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選:第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類(參考藥敏試驗可以單用)。替代:氟咦諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。③流感嗜血桿菌首選:第二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲口惡唑。氟喹諾酮類。替代:β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸)。10HAP的抗菌治療2、抗病原微生物治療10HAP的抗菌治療④銅綠假單胞菌首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢派酮/舒巴坦納等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖甙類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。⑤不動桿菌首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。⑥軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。⑦厭氧菌首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素,β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑。替代：甲硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。11HAP的抗菌治療④銅綠假單胞菌首選：氨基糖甙類、抗假單胞菌βHAP的抗菌治療⑧真菌首選:氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、酵母樣菌(念珠菌屬)和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應(yīng)重,當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時可選用。替代:5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)、咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)、伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)。⑨巨細(xì)胞病毒首選:更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋(IVIG)或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代:磷甲酸鈉。12HAP的抗菌治療⑧真菌首選:氟康唑，酵母菌(新型隱球菌)、HAP的抗菌治療3、療程應(yīng)個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程：流感嗜血桿菌10～14天，腸桿菌科細(xì)菌、不動桿菌14～21天，銅綠假單胞菌21～28天，金黃色葡萄球菌21～28天，其中MRSA可適當(dāng)延長療程。軍團(tuán)菌、支原體及衣原體14～21天。

13HAP的抗菌治療3、療程13HAP抗菌治療評價和處理

HAP抗菌治療無效常見原因:

①診斷不可靠:非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評估錯誤。②病原體清除困難:耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染的肺外擴散、呼吸機有關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機制損害。③二重感染或肺外擴散。④因藥物不良反應(yīng),用藥受限。⑤系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā),肺損傷甚至多器官功能衰竭。14HAP抗菌治療評價和處理HAP抗菌治療無效常見原因:14HAP抗菌治療評價和處理處理:

①確立可靠病原學(xué)診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測定，慎重和周密地制定或調(diào)整治療方案。②消除污染源，防止交叉感染。③防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。15HAP抗菌治療評價和處理處理:15HAP的預(yù)防①患者取半坐位以減少吸入危險性。②

診療器械特別是呼吸治療器械嚴(yán)格消毒、滅菌，切實執(zhí)行無菌操作制度。醫(yī)護(hù)人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效