慢性心力衰竭的藥物治療

關(guān)于慢性心力衰竭的藥物治療第1頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三慢性心力衰竭－挑戰(zhàn)新世紀(jì)

國際著名的心臟病學(xué)教授Braunwald預(yù)言，在新千年中心臟病醫(yī)師將面臨兩大心血管疾病的挑戰(zhàn)：充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure,CHF）心房顫動(dòng)（AtrialFibrillation,AF）CAMS&PUMC第2頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的流行病學(xué)概況國外的研究資料：

2001年美國有490萬CHF患者每年新增40-70萬患者人群患病率約為1.5%-2.0%65歲以上的人群患病率可高達(dá)6%-10%。

。

第3頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三CHF病人的死亡率是同年齡普通人群的4-8倍。過去的40年中，由于CHF導(dǎo)致的死亡增加了6倍

第4頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的流行病學(xué)概況國內(nèi)的研究資料我國CHF的人群患病率為0.9%

男性為0.7%，女性為1.0%35-74歲成年人中約有400萬CHF患者

第5頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的流行病學(xué)概況國內(nèi)的研究資料：我國慢性心衰的病因第一冠心病，占55.7%，第二是高血壓，占13.9%

第三是風(fēng)濕性心臟瓣膜病，占8.9%。

CHF預(yù)后不良，據(jù)我國50家醫(yī)院住院病例調(diào)查，CHF住院率只占同期心血管病的20％，但病死率卻占40％。第6頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的定義血液動(dòng)力學(xué)變化神經(jīng)內(nèi)分泌改變心臟的生物學(xué)改變

CAMS&PUMC第7頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三慢性心力衰竭的病因

初始心肌損傷引起心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化心室泵血功能低下，心力衰竭這一過程是一種進(jìn)行性的病變，一旦起始以后，即使沒有新的心肌損害，臨床亦處于穩(wěn)定狀態(tài)，仍可自身不斷發(fā)展。

第8頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的對(duì)策防治心力衰竭應(yīng)著重在于以下環(huán)節(jié)：

1）預(yù)防心臟初始損傷：主要是預(yù)防冠心病和高血壓，措施是控制危險(xiǎn)因素

2）積極糾正血液動(dòng)力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌異常，同時(shí)，干預(yù)左心室重構(gòu)

3）預(yù)防慢性心力衰竭反復(fù)的急性加重第9頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的預(yù)防控制危險(xiǎn)因素

1.積極控制高血壓

2.有效控制糖尿病

3.治療冠心病

4.控制感染第10頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三心力衰竭的藥物治療治療心力衰竭的經(jīng)典藥物:

洋地黃利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑倍它受體阻滯劑第11頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑第12頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三慢性收縮性心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物地高辛利尿劑減慢病變進(jìn)展治療剩留癥狀A(yù)CE抑制劑-阻滯劑控制容量+++第13頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三洋地黃作用機(jī)制1.抑制心肌細(xì)胞膜Na-K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Ca濃度上升，產(chǎn)生正性肌力作用。2.降低交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)的活性。第14頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三臨床適應(yīng)癥：1.心功能III-IV級(jí)的收縮性心衰2.心房顫動(dòng)伴有快速心室率的心衰第15頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三禁忌癥1.預(yù)激綜合癥伴房顫2.二度/高度房室傳導(dǎo)阻滯3.病竇綜合癥4.單純舒張性心衰5.洋地黃中毒第16頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三注意事項(xiàng)1.老年人，腎功能者減退減量2.避免低鉀、低鎂3.治療濃度與中毒濃度有較大的重疊4.嚴(yán)重缺血，炎癥時(shí)慎用第17頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三利尿劑第18頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三適應(yīng)癥和注意事項(xiàng)：應(yīng)用于現(xiàn)在或曾經(jīng)有液體潴留的心衰患者能有效和迅速地緩解癥狀，但沒有長(zhǎng)期試驗(yàn)考核其對(duì)死亡率和發(fā)病率的作用既不應(yīng)利尿不足，也要防治利尿過度建議應(yīng)與ACEI和β－阻滯劑合用平穩(wěn)后應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整劑量，維持治療以預(yù)防新的水潴留

第19頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三常用利尿劑1.襻利尿劑2.噻嗪類利尿劑第20頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三利尿劑Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(襻利尿劑)包括速尿，丁尿胺，托拉噻咪。

作用于亨利氏襻升支厚段的上皮細(xì)胞面對(duì)管腔的細(xì)胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，引起Na+和Cl-的排出明顯增加，間接引起Ca2+和Mg2+的排出增加；通過抑制髓質(zhì)內(nèi)溶質(zhì)濃度，降低集合管內(nèi)水重吸收，最終引起尿的生成。起效快，作用強(qiáng)

第21頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三襻利尿劑

用途：用于嚴(yán)重水鈉潴留的充血性心力衰竭的患者。用法：嚴(yán)重患者用量依據(jù)患者的尿量決定。

Na+-K+-2Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑對(duì)心內(nèi)壓和全身血流動(dòng)力學(xué)也有幾個(gè)特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭癥狀的患者或者瓣膜性心臟病患者中已證實(shí)，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)幾分鐘后可見靜脈容量增加和肺毛細(xì)血管壓下降。第22頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三

Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)抑制劑(噻嗪類利尿劑)噻嗪類利尿劑的作用部位為遠(yuǎn)曲小管的Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)器。利尿強(qiáng)度中等。第23頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三用法：口服氫氯噻嗪用量：初始25mg/天，可增加至100mg/天。

氫氯噻嗪100mg/天已經(jīng)達(dá)到其最大利尿效應(yīng)，量-效曲線，已達(dá)平臺(tái)期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。對(duì)于有嚴(yán)重水鈉潴留或者腎功能不全的患者，以及有嚴(yán)重代謝紊亂的患者不宜選用噻嗪類利尿劑。第24頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第25頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三腎素-血管緊張素系統(tǒng)

(RAS)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClinPract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/NO無活性片段血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素I血管緊張素IIAT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長(zhǎng)作用醛固酮細(xì)胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當(dāng)?shù)募?xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞分化抗炎細(xì)胞凋亡糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶第26頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三神經(jīng)激素異常激活帶來異常刺激后果去甲腎上腺素血管緊張素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纖維化-阻滯劑ACE抑制劑第27頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：ACEI治療心力衰竭試驗(yàn)例數(shù)心功能治療藥物隨訪死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.002第28頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑CONSENSUS試驗(yàn)：入選253例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)IV，平均隨訪時(shí)間6個(gè)月。

1、藥品：依那普利

2、總死亡率下降：27%；

第29頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑常用ACEI的參考劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利:6.25mg，3次/天；25-50mg，3次/天；依那普利：2.5mg，3次/天；10mg，2次/天；福辛普利：10mg，1次/天；20-40mg，1次/天；西拉普利：0.5mg，1次/天；1-2.5mg，1次/天；賴諾普利：2.5mg，1次/天；5-20mg，1次/天；雷米普利：1.25mg，1次/天；2.5-5mg，1次/天；第30頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)所有收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑（包括無癥狀性心力衰竭），除非有禁忌證或不能耐受。ACE抑制劑需無限期、終生應(yīng)用。中華心血管病雜志2002,30(1):7-23第31頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)ACE抑制劑一般與利尿劑合用，無液體潴留時(shí)可單用。ACE抑制劑亦可與-阻滯劑或地高辛合用。必須告知患者癥狀改善往往在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)。即使癥狀未改善，ACE抑制劑仍可降低疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)性。不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但通常不妨礙長(zhǎng)期應(yīng)用。第32頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三ACE抑制劑心力衰竭應(yīng)用要點(diǎn)ACE抑制劑的絕對(duì)禁忌證曾有致命性不良反應(yīng)如血管神經(jīng)性水腫或無尿性腎衰竭妊娠婦女ACE抑制劑須慎用的情況雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高（>225.2mol/L

(>3mg/dl)）高血鉀癥（>5.5mmol/L）低血壓（SBP<90mmHg）中華心血管病雜志2002,30(1):7-23第33頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三血管緊張素受體抑制劑（ARB）第34頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三選擇性AT-1受體阻斷作用

(ARB)

HanonS.,etal.JReninAngiotensinAldosteroneSyst2000;1:147–150;ChenR.,etal.Hypertension2003;42:542–547;HurairahH.,etal.

IntJClinPract2004;58:173–183;SteckelingsU.M.,etal.Peptides2005;26:1401–1409

緩激肽/一氧化氮無活性片段血管緊張素I血管緊張素II選擇性AT1受體阻斷作用緩激肽?一氧化氮?血管緊張素轉(zhuǎn)換酶糜蛋白酶組織纖溶酶原活化物組織蛋白酶AT1

受體血管收縮鈉潴留交感神經(jīng)系統(tǒng)激活炎癥促生長(zhǎng)作用醛固酮細(xì)胞凋亡AT2

受體血管舒張利鈉作用組織再生抑制不當(dāng)?shù)募?xì)胞生長(zhǎng)細(xì)胞分化抗炎細(xì)胞凋亡第35頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三

常用ARB

藥物名稱

常見商品名常用劑量（mg），用法

氯沙坦

科素亞50~100qd

纈沙坦

代文

80~160qd

依貝沙坦

安博維

150-300qd

替咪沙坦美卡素80-160qd第36頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三ARB在心力衰竭中的應(yīng)用現(xiàn)狀

1.在實(shí)踐中目前用于不能耐受ACEI的患者特別是用ACEI有咳嗽，血管神經(jīng)性水腫者

2.在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI

和ARB療效相似。

3.在用ACEI后仍有癥狀者可加用ARB（IIa）

4.腎功能損害者并無優(yōu)越性

5.禁忌癥與ACEI類似第37頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三倍他受體阻滯劑第38頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三歷史1975年Waagestein等首先報(bào)道了將β受體阻滯劑用于治療CHF并獲得了良好的療效，能夠提高患者遠(yuǎn)期生存率、降低病死率、促進(jìn)心功能恢復(fù)。第39頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三CHF早期,交感－腎上腺系統(tǒng)興奮可增加心率及心肌收縮力,收縮動(dòng)脈維持心輸出量下降時(shí)的血壓,收縮靜脈維持心室充盈壓,收縮腎血管減少水鈉排出、維持和擴(kuò)充容量。這是CHF時(shí)機(jī)體的重要適應(yīng)機(jī)制之一。第40頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三隨著CHF的不斷發(fā)展,血兒茶酚胺水平的升高會(huì)帶來很多不良影響,從而影響了SNS的代償作用。SNS激活程度越高,病死率亦越高。第41頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三MERIT-HF試驗(yàn)：入選3991例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)II-IV，平均隨訪時(shí)間18個(gè)月。

1、藥品：美托洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、心血管病死亡率下降：38%；

4、心力衰竭死亡率下降：49%；

5、猝死降低：45%。第42頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三CIBISII試驗(yàn)：入選2647例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)III-IV，平均隨訪時(shí)間16個(gè)月。

1、藥品：比索洛爾

2、總死亡率下降：34%；

3、住院率下降：20%；

4、心力衰竭惡化住院率下降：36%；

5、猝死降低：44%。第43頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三倍他受體阻滯劑US卡維地洛試驗(yàn)：入選1094例患者，基礎(chǔ)病為缺血或非缺血性心肌病，NYHA分級(jí)III-IV。

1、藥品：卡維地洛爾

2、總死亡率下降：65%；

第44頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三禁忌證

支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩(心率＜50bpm)SSS（未裝起搏器者）Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯（未裝起搏器者）有明顯液體儲(chǔ)留急性心力衰竭患者

第45頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三臨床應(yīng)用時(shí)的監(jiān)測(cè)

低血壓液體潴留和心力衰竭心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯

第46頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三幾個(gè)注意點(diǎn)在充分藥物保護(hù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用從小劑量開始遞增劑量時(shí)速度應(yīng)逐漸減慢嚴(yán)密觀察心衰患者癥狀、體征的變化第47頁，共53頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)5分，星期三倍他受體阻滯劑用量1、從小劑量開始：美托