常見抗感染藥物課件

2022/10/181常用抗菌藥物北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科李靜麗

2022/10/171常用抗菌藥物北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科2022/10/182名稱問題抗生素（微生物）抗菌素（細(xì)菌、真菌）消炎藥2022/10/172名稱問題抗生素（微生物）2022/10/183抗生素的應(yīng)用何時(shí)需要用？目的？用什么品種？要否聯(lián)合用藥？用多大量？怎么給藥？(途徑？次數(shù)？)用多長時(shí)間（療程）？何為續(xù)貫治療？何時(shí)開始續(xù)貫？

細(xì)菌宿主藥物2022/10/173抗生素的應(yīng)用何時(shí)需要用？目的？2022/10/184

革蘭陽性球菌

革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠 卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽性桿菌

革蘭陰性桿菌破傷風(fēng)，產(chǎn)氣莢膜，炭疽桿菌 大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉?xiàng)U菌，李斯特菌 沙門氏菌，志賀氏菌，產(chǎn)氣腸桿菌其他棒桿菌 陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬 不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食單胞 菌，黃桿菌，軍團(tuán)菌常見病原微生物2022/10/174

革蘭陽性球菌 革蘭陰性球菌常見2022/10/185

厭氧菌

消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌（脆弱擬 桿菌），梭桿菌真菌

念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏 肺孢子菌其他

衣原體，支原體2022/10/175

厭氧菌 消化鏈球菌，消化球菌，2022/10/186積極明確病原菌痰涂片、咽拭子涂片痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)（需氧、厭氧）分泌物培養(yǎng)體液、組織液培養(yǎng)2022/10/176積極明確病原菌痰涂片、咽拭子涂片2022/10/187痢疾桿菌

霍亂弧菌傷寒桿菌鏈球菌2022/10/177痢疾桿菌霍亂弧菌傷寒桿菌鏈球菌2022/10/188大腸桿菌肺炎克雷白軍團(tuán)菌綠膿桿菌支原體SARS病毒2022/10/178大腸桿菌肺炎克雷白軍團(tuán)菌綠膿桿菌支原體2022/10/1892022/10/179藥敏試驗(yàn)MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時(shí)間間隔內(nèi)(通常是18－24小時(shí))，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。對倍稀釋的優(yōu)點(diǎn)：操作容易敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群藥敏試驗(yàn)MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時(shí)間間隔內(nèi)(通常敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過細(xì)菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）敏感性分類（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿－FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤敏感性分類（2）中介(Intermediate)藥敏試驗(yàn)的方法學(xué)半定量…紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動(dòng)化儀法抗生素連續(xù)梯度法(Etest)流式細(xì)胞儀藥敏試驗(yàn)的方法學(xué)半定量…紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑)藥敏試驗(yàn)方法的選擇紙片法有獨(dú)特之處選藥靈活、便宜、易懂MIC法：商品肉湯法(自動(dòng)化法)↑可用于厭氧菌、苛氧菌計(jì)算機(jī)管理快速，但可能有錯(cuò)誤（如誘導(dǎo)型菌）新藥的評價(jià)藥敏試驗(yàn)方法的選擇紙片法有獨(dú)特之處藥敏試驗(yàn)方法1（紙片擴(kuò)散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的圓濾紙片步驟：制備菌懸液－涂平板－貼紙片－孵育－卡尺測量抑菌圈直徑－判定R、I、S優(yōu)點(diǎn)：選藥靈活、便宜、一個(gè)平皿可測多個(gè)藥缺點(diǎn)：影響因素多適用于快生長菌、部分苛養(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)方法1（紙片擴(kuò)散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的圓濾2022/10/18162022/10/1716藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法4 8 16 32 64128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判讀藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法4 8 16 藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml,13x100mm）

微量肉湯法（0.1ml,微量板）自動(dòng)化儀優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確，可靠，可用于研究缺點(diǎn)：勞動(dòng)強(qiáng)度大細(xì)菌生長情況不可查藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系2022/10/1820

抗微生物藥物的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成甲硝唑4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素

2022/10/1720

抗微生物藥物的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞2022/10/1821一.內(nèi)酰胺類抗菌藥物1、青霉素類2、頭孢菌素類3、頭霉素4、內(nèi)酰胺酶抑制劑5、碳青霉烯類

6、其他2022/10/1721一.內(nèi)酰胺類抗菌藥物2022/10/18221.青霉素類口服:青霉素V,氨芐西林，阿莫西林注射:青霉素G:劑量160-960萬U/日,個(gè)別腦膜炎用量可>1000萬U/日,要分次給,每次<500萬U,主要用于G+菌.新青II:(苯唑西林）劑量4-8g/日氨芐青霉素:劑量4-12g/日氧哌嗪青霉素:劑量4-8g/日,對G-桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對產(chǎn)酶金葡菌無效.2022/10/17221.青霉素類口服:青霉素V,氨芐2022/10/18232.頭孢菌素類口服:頭孢羥氨芐

頭孢氨芐，先鋒4號

頭孢唑啉，先鋒5號

頭孢拉定，先鋒6號

頭孢克洛（克羅）頭孢呋辛酯

頭孢丙烯

頭孢地尼2022/10/17232.頭孢菌素類頭孢地尼2022/10/1824注射劑第一代頭孢菌素:主要針對G+球菌，肝腎副作用較大頭孢唑啉

頭孢拉定

第二代頭孢菌素:對G+球菌和G-桿菌均有效，但G-桿菌不如第三代頭孢菌素頭孢呋辛2022/10/1724注射劑第一代頭孢菌素:主要針對G+2022/10/1825第三代頭孢菌素：主要針對G-桿菌頭孢噻肟對G+菌也有效頭孢曲松半衰期長達(dá)８小時(shí),每天一次給藥頭孢唑肟對G-桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢哌酮主要由膽道排泄(80%)，對綠膿桿菌有效頭孢他啶對綠膿桿菌效果明顯2022/10/1725第三代頭孢菌素：主要針對G-桿菌2022/10/18263.頭霉素抗菌譜類似二代頭孢菌素，但是增加了對厭氧菌的活性代表藥物：頭孢美唑,頭孢西丁,頭孢米諾2022/10/17263.頭霉素抗菌譜類似二代頭孢菌素，2022/10/18274.內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合抗生素舒巴坦:優(yōu)立新:是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1，750mg的優(yōu)立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg舒普深：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合劑克拉維酸:安滅菌:是羥氨芐青霉素250mg和克拉維酸125mg2:1的合劑特美汀:是替卡西林3g和克拉維酸0.1-0.2g的合劑他唑巴坦：特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合劑

2022/10/17274.內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合抗生素2022/10/18285.碳青霉烯類1、亞胺培南又名泰能，和西司他丁以1：1組成（減少對腎毒性），對G+菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強(qiáng)的作用，用量1-3g/d。2、美洛培南：作用基本同泰能，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量1－4g/d。2022/10/17285.碳青霉烯類1、亞胺培南又名泰能2022/10/18296.其它氨曲南：單環(huán)類內(nèi)酰胺類，僅對G-桿菌有效，對腸桿菌科和綠膿桿菌作用強(qiáng)。2022/10/17296.其它氨曲南：單環(huán)類內(nèi)酰胺類，僅2022/10/1830內(nèi)酰胺類抗菌藥物的給藥方法

A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴濃度時(shí)間間隔時(shí)間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對半衰期長的)2022/10/1730內(nèi)酰胺類抗菌藥物的給藥方法A.藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對機(jī)體的作用時(shí)間依賴型（％T>MIC〕：β－內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率〕：氨基糖甙類，氟喹諾酮類這些參數(shù)可用于計(jì)算具有最佳藥效的給藥方案藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示B-內(nèi)酰胺類 (青霉素

頭孢菌素

安曲南

碳青霉烯類)克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素

克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%Time>MICTime>MIC抗生素濃度MICTime>MIC與動(dòng)物感染模型的關(guān)系020406080100020406080100Time>MIC(%)青霉素頭孢菌素Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217治療4天后致死率％Time>MIC與動(dòng)物感染模型的關(guān)系02040608012022/10/1834小結(jié)：內(nèi)酰胺類抗菌藥物注意事項(xiàng)時(shí)間依賴性抗生素，小量多次給藥，每日3~4次主要副作用是過敏反應(yīng)，用前必須做皮試肝腎功能不全時(shí)要減量應(yīng)用期間避免飲酒2022/10/1734小結(jié)：內(nèi)酰胺類抗菌藥物注意事項(xiàng)時(shí)抗菌素血藥濃度MIC

時(shí)間曲線下面積

另一類抗菌素：24－h(huán)rAUC/MIC決定療效

24-hrAUC/MIC

氟喹諾酮類氨基糖甙類抗菌素血藥濃度MIC時(shí)間曲線下面積另一免疫正常的動(dòng)物模型中氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌的24HrAUC/MIC與致死率的關(guān)系24-hrAUC/MIC1251052.502040608010010050致死率％免疫正常的動(dòng)物模型中氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌的24HrAU2022/10/1837小結(jié)：濃度依賴型抗生素：大劑量，每天一次給藥2022/10/1737小結(jié)：濃度依賴型抗生素：大劑量，每天2022/10/1838二.喹諾酮類老品種：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星。用于泌尿系、腸道、腹腔，革蘭陰性細(xì)菌下呼吸道感染。不用于社區(qū)上、下呼吸道感染。新品種：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。用于肺炎球菌等革蘭陽性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻竇炎，還可用于尿路感染。增加了對非典型致病菌(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）的活性有抗結(jié)核桿菌的作用2022/10/1738二.喹諾酮類老品種：諾氟沙星、氧氟沙2022/10/1839喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)1、避免用于<18歲未成年人、孕婦、乳婦（影響軟骨發(fā)育）。2、避免用于癲癇等中樞神經(jīng)病變的患者。3、腎功能不全時(shí)減量使用(老年人需減量)

正常劑量可導(dǎo)致抽搐、精神失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)4、注意少數(shù)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。肌腱斷裂、室性心律失常、光毒性、白細(xì)胞減少2022/10/1739喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)1、避免用于<2022/10/1840三、大環(huán)內(nèi)酯類老的大環(huán)內(nèi)酯類新的大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素羅紅霉素麥迪霉素 阿奇霉素（口服、注射劑）螺旋霉素克拉霉素白霉素交沙霉素

2022/10/1740三、大環(huán)內(nèi)酯類老的大環(huán)內(nèi)酯類2022/10/1841新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)1、半衰期長，減少了給藥次數(shù)（1-2次/日）2、胃腸道反應(yīng)少3、對肝功能影響小4、抗菌譜廣，除抗G+菌外對流感嗜血桿菌有效，對非典型致病菌效好，對幽門螺桿菌有效2022/10/1741新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)1、半衰期長，減少2022/10/1842大環(huán)內(nèi)酯類藥物新作用免疫調(diào)節(jié)作用：治療呼吸道慢性炎癥，鼻竇炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎破壞細(xì)菌生物被膜：聯(lián)合治療綠膿桿菌感染克拉霉素用于聯(lián)合治療幽門螺桿菌抗纖維化作用？2022/10/1742大環(huán)內(nèi)酯類藥物新作用免疫調(diào)節(jié)作用：治2022/10/1843四、磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)適應(yīng)癥：泌尿系、呼吸道感染，傷寒副作用：皮膚過敏：固定紅斑腎損害：老年、腎功能減退者注意，多飲水肝損害，造血系統(tǒng)損害2022/10/1743四、磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+T2022/10/1844磺胺類藥物新用途廣譜抗生素，用于上下呼吸道感染治療卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）嗜麥芽窄食單胞菌感染2022/10/1744磺胺類藥物新用途廣譜抗生素，用于上下2022/10/1845五、四環(huán)素類老品種:新品種:鹽酸米諾環(huán)素（美滿）四環(huán)素多西環(huán)素土霉素強(qiáng)力霉素適應(yīng)癥：支原體、衣原體、立克次體（斑疹傷寒）、布氏桿菌病不良反應(yīng)多，8歲以下兒童、孕婦、哺乳期禁用2022/10/1745五、四環(huán)素類老品種:2022/10/1846

六、氨基糖苷類常用種類：鏈霉素丁胺卡那慶大霉素妥布霉素依替米星萘替米星抗G+球菌，主要抗G-桿菌，對結(jié)核桿菌有殺滅作用用于各個(gè)系統(tǒng)感染，常與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合起協(xié)同殺菌作用，抗結(jié)核副作用：過敏，腎毒性、耳毒性（兒童、老年、孕婦避免使用）2022/10/17462022/10/1847七、氯霉素氯霉素：廣譜抗生素副作用：骨髓抑制，“灰嬰綜合征”2022/10/1747七、氯霉素氯霉素：廣譜抗生素2022/10/1848

八、肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗G+球菌,尤其對MRSA有效副作用:腎毒性,過敏(紅人綜合征)、剝脫性皮炎

2022/10/17482022/10/1849九、抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定吡嗪酰胺鏈霉素喹諾酮類副作用：肝臟、腎臟毒性，末梢神經(jīng)炎2022/10/1749九、抗結(jié)核藥副作用：肝臟、腎臟毒性，2022/10/1850十、抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑加酶抑制劑的青霉素碳青霉烯類頭霉素類克林霉素

2022/10/1750十、抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑2022/10/1851十一、磷霉素

國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗菌藥物不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。2022/10/1751十一、磷霉素2022/10/1852磷霉素應(yīng)用：各系統(tǒng)感染，尤其是顱內(nèi)感染2022/10/1752磷霉素應(yīng)用：各系統(tǒng)感染，尤其是顱內(nèi)感2022/10/1853抗感染藥物常見的不良反應(yīng)（1）①毒性反應(yīng)：最常見，多因劑量過大，用時(shí)過長，對人體各系統(tǒng)均可損害。氯霉素——血液病，氨基糖苷類——第8對顱神經(jīng)、肝、腎功損害等。②過敏反應(yīng)：幾乎每種抗菌藥物均可引起。青、鏈霉素，頭孢菌素、磺胺類常見——皮疹，藥物熱，神經(jīng)血管性水腫，膠原性疾病等。2022/10/1753抗感染藥物常見的不良反應(yīng)（1）①毒性2022/10/1854③

抗生素相關(guān)性腹瀉④二重感染（菌交替癥）。反復(fù)長期使用，尤以廣譜抗菌素易引起，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細(xì)菌感染?？垢腥舅幬锍Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)（2）2022/10/1754③抗生素相關(guān)性腹瀉抗感染藥物常見的2022/10/1855抗感染藥物常見的不良反應(yīng)（3）⑤細(xì)菌耐藥性改變——人體內(nèi)外細(xì)菌均可出現(xiàn)耐藥菌株。耐青霉素肺鏈，MRSA，泛耐藥綠膿；結(jié)核桿菌耐藥致全球結(jié)核病死灰復(fù)燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。2022/10/1755抗感染藥物常見的不良反應(yīng)（3）⑤細(xì)菌2022/10/1856

1.明確目的，選擇有效抗菌藥物。最好根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)，藥物敏感試驗(yàn)選定。2.選擇適當(dāng)?shù)慕o藥方法、劑量、用藥期限。3.聯(lián)合用藥要慎重。通常一種抗菌藥物則可達(dá)治療目的，嚴(yán)重的感染可聯(lián)合應(yīng)用，二聯(lián)即可?？垢腥舅幬锖侠響?yīng)用原則2022/10/1756

1.明確目的，選擇有效抗菌藥物。最2022/10/18574.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要嚴(yán)格控制，弊多利少。5.普通感冒以病毒性感染最常見，不使用抗菌藥物——無用。不良反應(yīng)發(fā)生則雪上加霜，對癥治療即可。6.減少抗菌藥物外用（皮膚、粘膜），易致過敏反應(yīng)及耐藥菌株產(chǎn)生。2022/10/17574.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物要嚴(yán)格控制，弊2022/10/18587.禁止抗菌藥物在畜牧業(yè)、漁業(yè)的應(yīng)用：家畜、養(yǎng)魚2022/10/17587.禁止抗菌藥物在畜牧業(yè)、漁業(yè)的應(yīng)用2022/10/1859老年人安全用藥問題老年人各種基礎(chǔ)疾病多，藥品不良反應(yīng)發(fā)生率高，并隨年齡增高而增加51~60歲14.4%61~70歲15.7%71~80歲18.3%81歲以上24.9%2022/10/1759老年人安全用藥問題老年人各種基礎(chǔ)疾病2022/10/1860老年人用藥原則盡量避免多種藥品同時(shí)用。選擇最合適的藥物、劑量、療程。劑量多較青年人小。70歲減少30%，90歲僅用青年人劑量的1/2~1/3。盡量不用損害肝腎的藥物（四環(huán)素、氨基糖苷類抗菌藥物），嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能。2022/10/1760老年人用藥原則盡量避免多種藥品同時(shí)用2022/10/1861孕婦用藥規(guī)則孕早期：使用某些藥物可致胎兒畸形、流產(chǎn)、死亡。孕中期：用藥影響胎兒生長發(fā)育。四環(huán)素——四環(huán)素牙；喹諾酮類影響軟骨發(fā)育孕末期：禁用磺胺類藥。孕全程：忌用四環(huán)素、氨基糖苷類及喹諾酮類抗菌藥物。2022/10/1761孕婦用藥規(guī)則孕早期：使用某些藥物可致2022/10/1862新生兒及兒童安全用藥問題新生兒（出生28天內(nèi)）、嬰兒、兒童各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、功能均不成熟、不完善，大多數(shù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)與成年人有顯著差別，藥物的不良反應(yīng)易于發(fā)生，加上酶量少活性低，肝滅活功能差，易發(fā)生藥物毒性反應(yīng)。腎臟發(fā)育未成熟，有作用的腎單位少，排泄藥物能力低下，易致蓄積中毒。2022/10/1762新生兒及兒童安全用藥問題新生兒（出生2022/10/1863小兒應(yīng)用抗菌藥物須注意的問題小兒易發(fā)生呼吸道、腸道感染，抗菌藥物應(yīng)用機(jī)會(huì)較多，要慎用。盡量使用窄譜抗菌藥物。給藥間隙不宜過長——代謝快。給藥量不可簡單地按成人量的幾分之幾，應(yīng)按體重及體表面積計(jì)算藥量（有公式）。服藥嘔吐后立即補(bǔ)足劑量2022/10/1763小兒應(yīng)用抗菌藥物須注意的問題小兒易發(fā)2022/10/1864預(yù)防手術(shù)部位感染二類（清潔-污染）切口:手術(shù)前60~30分給藥，手術(shù)時(shí)間>3~4小時(shí)術(shù)中追加一次，術(shù)后連續(xù)應(yīng)用不超過48小時(shí)手術(shù)部位感染（SSI)的常見病原菌:金葡菌、大腸桿菌、綠膿桿菌一類切口不主張預(yù)防性應(yīng)用(或術(shù)前用一次)三類切口（污染傷口）：必須預(yù)防用抗生素；污染的時(shí)間長按感染傷口需治療用藥不屬于預(yù)防范疇2022/10/1764預(yù)防手術(shù)部位感染二類（清潔-污染）切2022/10/1865總結(jié)抗生素是一把雙刃劍！2022/10/1765總結(jié)2022/10/1866人類

vs

細(xì)菌2022/10/1766人類vs細(xì)菌2022/10/1867謝謝!2022/10/1767謝謝!2022/10/1868常用抗菌藥物北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科李靜麗

2022/10/171常用抗菌藥物北京世紀(jì)壇醫(yī)院呼吸科2022/10/1869名稱問題抗生素（微生物）抗菌素（細(xì)菌、真菌）消炎藥2022/10/172名稱問題抗生素（微生物）2022/10/1870抗生素的應(yīng)用何時(shí)需要用？目的？用什么品種？要否聯(lián)合用藥？用多大量？怎么給藥？(途徑？次數(shù)？)用多長時(shí)間（療程）？何為續(xù)貫治療？何時(shí)開始續(xù)貫？

細(xì)菌宿主藥物2022/10/173抗生素的應(yīng)用何時(shí)需要用？目的？2022/10/1871

革蘭陽性球菌

革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌 腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠 卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽性桿菌

革蘭陰性桿菌破傷風(fēng)，產(chǎn)氣莢膜，炭疽桿菌 大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉?xiàng)U菌，李斯特菌 沙門氏菌，志賀氏菌，產(chǎn)氣腸桿菌其他棒桿菌 陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬 不動(dòng)桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食單胞 菌，黃桿菌，軍團(tuán)菌常見病原微生物2022/10/174

革蘭陽性球菌 革蘭陰性球菌常見2022/10/1872

厭氧菌

消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌（脆弱擬 桿菌），梭桿菌真菌

念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛霉菌，卡氏 肺孢子菌其他

衣原體，支原體2022/10/175

厭氧菌 消化鏈球菌，消化球菌，2022/10/1873積極明確病原菌痰涂片、咽拭子涂片痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)（需氧、厭氧）分泌物培養(yǎng)體液、組織液培養(yǎng)2022/10/176積極明確病原菌痰涂片、咽拭子涂片2022/10/1874痢疾桿菌

霍亂弧菌傷寒桿菌鏈球菌2022/10/177痢疾桿菌霍亂弧菌傷寒桿菌鏈球菌2022/10/1875大腸桿菌肺炎克雷白軍團(tuán)菌綠膿桿菌支原體SARS病毒2022/10/178大腸桿菌肺炎克雷白軍團(tuán)菌綠膿桿菌支原體2022/10/18762022/10/179藥敏試驗(yàn)MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時(shí)間間隔內(nèi)(通常是18－24小時(shí))，能夠抑制被測菌生長的最低藥物濃度。對倍稀釋的優(yōu)點(diǎn)：操作容易敏感株的MIC呈正態(tài)分布區(qū)分異常(R)與敏感(S)的菌群藥敏試驗(yàn)MIC：在與微生物生長速率有關(guān)的特定時(shí)間間隔內(nèi)(通常敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）用常規(guī)用量治療有效常規(guī)用藥時(shí)達(dá)到的平均血藥濃度超過細(xì)菌的MIC5倍以上。耐藥（Resistance）用常規(guī)用量治療不能抑制細(xì)菌的生長MIC高于藥物在血、體液中可能達(dá)到的濃度敏感性分類(NCCLS的定義)敏感（Susceptible）敏感性分類（2）中介(Intermediate)MIC接近血、體液中藥物的濃度，治療反應(yīng)率低于敏感株藥物生理濃集部位有效(尿－FQ)加大用藥劑量可能有效緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯(cuò)誤敏感性分類（2）中介(Intermediate)藥敏試驗(yàn)的方法學(xué)半定量…紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑)MIC法：稀釋法(肉湯、瓊脂)自動(dòng)化儀法抗生素連續(xù)梯度法(Etest)流式細(xì)胞儀藥敏試驗(yàn)的方法學(xué)半定量…紙片擴(kuò)散法(抑菌圈直徑)藥敏試驗(yàn)方法的選擇紙片法有獨(dú)特之處選藥靈活、便宜、易懂MIC法：商品肉湯法(自動(dòng)化法)↑可用于厭氧菌、苛氧菌計(jì)算機(jī)管理快速，但可能有錯(cuò)誤（如誘導(dǎo)型菌）新藥的評價(jià)藥敏試驗(yàn)方法的選擇紙片法有獨(dú)特之處藥敏試驗(yàn)方法1（紙片擴(kuò)散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的圓濾紙片步驟：制備菌懸液－涂平板－貼紙片－孵育－卡尺測量抑菌圈直徑－判定R、I、S優(yōu)點(diǎn)：選藥靈活、便宜、一個(gè)平皿可測多個(gè)藥缺點(diǎn)：影響因素多適用于快生長菌、部分苛養(yǎng)菌藥敏試驗(yàn)方法1（紙片擴(kuò)散法〕材料：浸有一定Abs的干燥的圓濾2022/10/18832022/10/1716藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法4 8 16 32 64128256ug/ml混

混清抗生素倍比稀釋，種菌105CFU/ml，孵育35℃，16-20h，判讀藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法4 8 16 藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯宏量肉湯法（2ml,13x100mm）

微量肉湯法（0.1ml,微量板）自動(dòng)化儀優(yōu)點(diǎn)：準(zhǔn)確，可靠，可用于研究缺點(diǎn)：勞動(dòng)強(qiáng)度大細(xì)菌生長情況不可查藥敏試驗(yàn)方法2－肉湯稀釋法調(diào)節(jié)離子濃度的MH肉湯抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系抑菌圈直徑與MIC的關(guān)系2022/10/1887

抗微生物藥物的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞壁的合成3.損傷細(xì)胞漿膜影響通透性如B內(nèi)酰胺類、萬古、如多粘菌素、兩性霉素和制桿菌肽霉菌素

5.阻斷RNA2..阻斷核糖體蛋白合成DNA的合成甲硝唑4.影響葉酸代謝如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平如磺胺類素、紅和氯霉素阿糖腺苷、新生霉素

2022/10/1720

抗微生物藥物的作用機(jī)制1.阻斷細(xì)胞2022/10/1888一.內(nèi)酰胺類抗菌藥物1、青霉素類2、頭孢菌素類3、頭霉素4、內(nèi)酰胺酶抑制劑5、碳青霉烯類

6、其他2022/10/1721一.內(nèi)酰胺類抗菌藥物2022/10/18891.青霉素類口服:青霉素V,氨芐西林，阿莫西林注射:青霉素G:劑量160-960萬U/日,個(gè)別腦膜炎用量可>1000萬U/日,要分次給,每次<500萬U,主要用于G+菌.新青II:(苯唑西林）劑量4-8g/日氨芐青霉素:劑量4-12g/日氧哌嗪青霉素:劑量4-8g/日,對G-桿菌,綠膿桿菌和厭氧菌有效,但對產(chǎn)酶金葡菌無效.2022/10/17221.青霉素類口服:青霉素V,氨芐2022/10/18902.頭孢菌素類口服:頭孢羥氨芐

頭孢氨芐，先鋒4號

頭孢唑啉，先鋒5號

頭孢拉定，先鋒6號

頭孢克洛（克羅）頭孢呋辛酯

頭孢丙烯

頭孢地尼2022/10/17232.頭孢菌素類頭孢地尼2022/10/1891注射劑第一代頭孢菌素:主要針對G+球菌，肝腎副作用較大頭孢唑啉

頭孢拉定

第二代頭孢菌素:對G+球菌和G-桿菌均有效，但G-桿菌不如第三代頭孢菌素頭孢呋辛2022/10/1724注射劑第一代頭孢菌素:主要針對G+2022/10/1892第三代頭孢菌素：主要針對G-桿菌頭孢噻肟對G+菌也有效頭孢曲松半衰期長達(dá)８小時(shí),每天一次給藥頭孢唑肟對G-桿菌殺菌作用強(qiáng)頭孢哌酮主要由膽道排泄(80%)，對綠膿桿菌有效頭孢他啶對綠膿桿菌效果明顯2022/10/1725第三代頭孢菌素：主要針對G-桿菌2022/10/18933.頭霉素抗菌譜類似二代頭孢菌素，但是增加了對厭氧菌的活性代表藥物：頭孢美唑,頭孢西丁,頭孢米諾2022/10/17263.頭霉素抗菌譜類似二代頭孢菌素，2022/10/18944.內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合抗生素舒巴坦:優(yōu)立新:是氨芐青霉素和舒巴坦的合劑，比例為2:1，750mg的優(yōu)立新含氨芐500mg和舒巴坦250mg舒普深：頭孢哌酮0.5g和舒巴坦0.5g以1:1的合劑克拉維酸:安滅菌:是羥氨芐青霉素250mg和克拉維酸125mg2:1的合劑特美汀:是替卡西林3g和克拉維酸0.1-0.2g的合劑他唑巴坦：特治星:是他唑巴坦和哌拉西林以1:8合劑

2022/10/17274.內(nèi)酰胺酶抑制劑及復(fù)合抗生素2022/10/18955.碳青霉烯類1、亞胺培南又名泰能，和西司他丁以1：1組成（減少對腎毒性），對G+菌、腸桿菌科、綠膿桿菌、厭氧菌均有較強(qiáng)的作用，用量1-3g/d。2、美洛培南：作用基本同泰能，不良反應(yīng)少。不需加西司他丁。劑量1－4g/d。2022/10/17285.碳青霉烯類1、亞胺培南又名泰能2022/10/18966.其它氨曲南：單環(huán)類內(nèi)酰胺類，僅對G-桿菌有效，對腸桿菌科和綠膿桿菌作用強(qiáng)。2022/10/17296.其它氨曲南：單環(huán)類內(nèi)酰胺類，僅2022/10/1897內(nèi)酰胺類抗菌藥物的給藥方法

A.頭孢唑啉B.頭孢唑啉C.頭孢唑啉2gIV小壺入2g+5%葡糖液100mlIV1h2g+5%葡糖液500mliv滴濃度時(shí)間間隔時(shí)間:Tid9-3-9Q8h9-5-1Q12h9-9(對半衰期長的)2022/10/1730內(nèi)酰胺類抗菌藥物的給藥方法A.藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學(xué)：藥物對機(jī)體的作用時(shí)間依賴型（％T>MIC〕：β－內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類濃度依賴型（AUC/MIC比率〕：氨基糖甙類，氟喹諾酮類這些參數(shù)可用于計(jì)算具有最佳藥效的給藥方案藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)：藥物吸收，分布，代謝，排泄Time>MICTime>MIC抗生素濃度MIC1

Time(100%)

Time>MIC=血清中抗生素濃度高于MIC的時(shí)間段,用%表示B-內(nèi)酰胺類 (青霉素

頭孢菌素

安曲南

碳青霉烯類)克林霉素大環(huán)內(nèi)脂類

紅霉素

克拉霉素TMP/SMzMIC2

30%50%Time>MICTime>MIC抗生素濃度MICTime>MIC與動(dòng)物感染模型的關(guān)系020406080100020406080100Time>MIC(%)青霉素頭孢菌素Craig.DiagnMicrobiolInfectDis1996;25:213–217治療4天后致死率％Time>MIC與動(dòng)物感染模型的關(guān)系02040608012022/10/18101小結(jié)：內(nèi)酰胺類抗菌藥物注意事項(xiàng)時(shí)間依賴性抗生素，小量多次給藥，每日3~4次主要副作用是過敏反應(yīng)，用前必須做皮試肝腎功能不全時(shí)要減量應(yīng)用期間避免飲酒2022/10/1734小結(jié)：內(nèi)酰胺類抗菌藥物注意事項(xiàng)時(shí)抗菌素血藥濃度MIC

時(shí)間曲線下面積

另一類抗菌素：24－h(huán)rAUC/MIC決定療效

24-hrAUC/MIC

氟喹諾酮類氨基糖甙類抗菌素血藥濃度MIC時(shí)間曲線下面積另一免疫正常的動(dòng)物模型中氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌的24HrAUC/MIC與致死率的關(guān)系24-hrAUC/MIC1251052.502040608010010050致死率％免疫正常的動(dòng)物模型中氟喹諾酮類對肺炎鏈球菌的24HrAU2022/10/18104小結(jié)：濃度依賴型抗生素：大劑量，每天一次給藥2022/10/1737小結(jié)：濃度依賴型抗生素：大劑量，每天2022/10/18105二.喹諾酮類老品種：諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星。用于泌尿系、腸道、腹腔，革蘭陰性細(xì)菌下呼吸道感染。不用于社區(qū)上、下呼吸道感染。新品種：左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星。用于肺炎球菌等革蘭陽性菌感染：肺炎、中耳炎、鼻竇炎，還可用于尿路感染。增加了對非典型致病菌(支原體、衣原體、軍團(tuán)菌）的活性有抗結(jié)核桿菌的作用2022/10/1738二.喹諾酮類老品種：諾氟沙星、氧氟沙2022/10/18106喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)1、避免用于<18歲未成年人、孕婦、乳婦（影響軟骨發(fā)育）。2、避免用于癲癇等中樞神經(jīng)病變的患者。3、腎功能不全時(shí)減量使用(老年人需減量)

正常劑量可導(dǎo)致抽搐、精神失常等嚴(yán)重不良反應(yīng)4、注意少數(shù)嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。肌腱斷裂、室性心律失常、光毒性、白細(xì)胞減少2022/10/1739喹諾酮類使用的注意事項(xiàng)1、避免用于<2022/10/18107三、大環(huán)內(nèi)酯類老的大環(huán)內(nèi)酯類新的大環(huán)內(nèi)酯類

紅霉素羅紅霉素麥迪霉素 阿奇霉素（口服、注射劑）螺旋霉素克拉霉素白霉素交沙霉素

2022/10/1740三、大環(huán)內(nèi)酯類老的大環(huán)內(nèi)酯類2022/10/18108新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)1、半衰期長，減少了給藥次數(shù)（1-2次/日）2、胃腸道反應(yīng)少3、對肝功能影響小4、抗菌譜廣，除抗G+菌外對流感嗜血桿菌有效，對非典型致病菌效好，對幽門螺桿菌有效2022/10/1741新大環(huán)內(nèi)酯類的優(yōu)點(diǎn)1、半衰期長，減少2022/10/18109大環(huán)內(nèi)酯類藥物新作用免疫調(diào)節(jié)作用：治療呼吸道慢性炎癥，鼻竇炎，彌漫性泛細(xì)支氣管炎破壞細(xì)菌生物被膜：聯(lián)合治療綠膿桿菌感染克拉霉素用于聯(lián)合治療幽門螺桿菌抗纖維化作用？2022/10/1742大環(huán)內(nèi)酯類藥物新作用免疫調(diào)節(jié)作用：治2022/10/18110四、磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP)磺胺嘧啶（SD)適應(yīng)癥：泌尿系、呼吸道感染，傷寒副作用：皮膚過敏：固定紅斑腎損害：老年、腎功能減退者注意，多飲水肝損害，造血系統(tǒng)損害2022/10/1743四、磺胺類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+T2022/10/18111磺胺類藥物新用途廣譜抗生素，用于上下呼吸道感染治療卡氏肺孢子蟲肺炎（PCP）嗜麥芽窄食單胞菌感染2022/10/1744磺胺類藥物新用途廣譜抗生素，用于上下2022/10/18112五、四環(huán)素類老品種:新品種:鹽酸米諾環(huán)素（美滿）四環(huán)素多西環(huán)素土霉素強(qiáng)力霉素適應(yīng)癥：支原體、衣原體、立克次體（斑疹傷寒）、布氏桿菌病不良反應(yīng)多，8歲以下兒童、孕婦、哺乳期禁用2022/10/1745五、四環(huán)素類老品種:2022/10/18113

六、氨基糖苷類常用種類：鏈霉素丁胺卡那慶大霉素妥布霉素依替米星萘替米星抗G+球菌，主要抗G-桿菌，對結(jié)核桿菌有殺滅作用用于各個(gè)系統(tǒng)感染，常與內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合起協(xié)同殺菌作用，抗結(jié)核副作用：過敏，腎毒性、耳毒性（兒童、老年、孕婦避免使用）2022/10/17462022/10/18114七、氯霉素氯霉素：廣譜抗生素副作用：骨髓抑制，“灰嬰綜合征”2022/10/1747七、氯霉素氯霉素：廣譜抗生素2022/10/18115

八、肽類萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗G+球菌,尤其對MRSA有效副作用:腎毒性,過敏(紅人綜合征)、剝脫性皮炎

2022/10/17482022/10/18116九、抗結(jié)核藥異菸肼、異菸腙乙胺丁醇利福平、利福定吡嗪酰胺鏈霉素喹諾酮類副作用：肝臟、腎臟毒性，末梢神經(jīng)炎2022/10/1749九、抗結(jié)核藥副作用：肝臟、腎臟毒性，2022/10/18117十、抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑加酶抑制劑的青霉素碳青霉烯類頭霉素類克林霉素

2022/10/1750十、抗厭氧菌藥甲硝唑及替硝唑2022/10/18118十一、磷霉素

國內(nèi)于1972年試制成功，1980年用于臨床。具廣譜抗菌作用，對葡萄球菌、大腸桿菌、志賀菌屬及沙雷菌屬等有較高抗菌活性。對綠膿、變形、產(chǎn)氣、肺炎桿菌和部分厭氧菌也有一定活性，但較內(nèi)酰胺類稍差，體內(nèi)的抗菌活性較體外強(qiáng)，由于結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，與其他抗菌藥物不產(chǎn)生交叉耐藥性。本品口服30-40%由胃腸道吸收，半衰期1.5-2h,不良反應(yīng)少。2022/10/1751十一、磷霉素2022/