危重病人的營養(yǎng)支持課件

危重病人的營養(yǎng)(yíngyǎng)支持浙一醫(yī)院(yīyuàn)城站ICU張美第一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持為什么要進行營養(yǎng)(yíngyǎng)支持嚴重創(chuàng)傷或感染等應激后，體內(nèi)神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生改變(gǎibiàn)，腫瘤壞死因子、白細胞介素1、白細胞介素6等細胞因子大量釋放，導致蛋白質(zhì)分解增加，亦導致能量代謝增加，表現(xiàn)為CO2生成增多，氧耗增多。營養(yǎng)支持能供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能，調(diào)理代謝紊亂，增強危重癥患者抗病能力。第二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持為什么要進行(jìnxíng)營養(yǎng)支持應該指出，營養(yǎng)支持并不能完全(wánquán)阻止和逆轉(zhuǎn)危重病人嚴重應激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。病人對于補充的蛋白質(zhì)的保存能力很差。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，糾正潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良及其并發(fā)癥。第三頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持為什么要進行營養(yǎng)(yíngyǎng)支持腸黏膜具有屏障功能,能阻斷腸腔內(nèi)的細菌、內(nèi)毒素進入到腸黏膜下的淋巴管、門靜脈。當腸黏膜屏障因缺氧、缺血或其他原因發(fā)生障礙時,腸內(nèi)細菌、內(nèi)毒素等即進入至淋巴管、門靜脈,甚至全身。這一現(xiàn)象稱為腸道細菌易位(entericbacterialtranslocation)。由此可繼發(fā)全身炎癥反應綜合征(SIRS),以至膿毒癥(sepsis)或多器官功能障礙綜合征(MODS)。同時,腸道系統(tǒng)含有全身淋巴細胞的60%,是個重要的免疫(miǎnyì)器官。它直接參與了全身的炎性反應。腸是應激時的一個中心器官。胃腸道是MODS的發(fā)動機,腸黏膜具有需直接與食糜接觸才能促進增殖、生長的生理特性。第四頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的適應癥1高代謝的病人:嚴重創(chuàng)傷、嚴重燒傷、敗血癥。2胃腸道不能進食超過5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。3肺部疾病應用機械輔助呼吸(hūxī)的病人。4胃腸道功能減退、食欲差、進食量不足超過1周。第五頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)時間當病人的循環(huán)量和水、電解質(zhì)與酸堿失衡得到初步糾正后，即應開始營養(yǎng)(yíngyǎng)支持，一般在24∽48小時進行。第六頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)的原則1；給予的營養(yǎng)量應計算。2；腸內(nèi)營養(yǎng)應是首選，在胃無張力或血容量不穩(wěn)定(wěndìng)、內(nèi)臟血流量減少的病人，應限制腸內(nèi)營養(yǎng)量以防止胃滯留或誤吸。3；當胃腸道功能紊亂或進食量不足，應及早應用腸外營養(yǎng)。第七頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持危重病人能量(néngliàng)補充原則重癥患者(huànzhě)急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則，20~25kcal/kg?day(84~105kJ/kg?day)被認為是多數(shù)病人能夠?qū)崿F(xiàn)的能量供給目標。但低熱量營養(yǎng)供給的時間稍長后,所產(chǎn)生的負平衡將增加并發(fā)癥的發(fā)生率，所以在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾?，?0~35kcal/kg?day(125~146kJ/kg?day)。第八頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持臨床(línchuánɡ)營養(yǎng)支持的金標準應用全營養(yǎng)(yíngyǎng)支持,首選腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng),必要時與腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)聯(lián)合應用

第九頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的應用程序需要營養(yǎng)支持胃腸功能？無有PNEN胃腸功能合適？熱量合適有無可否試EN繼續(xù)PN補充(bǔchōng)耐受？可否ENPN第十頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持(zhīchí)的途徑腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)第十一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)第十二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑胃造瘺腸造瘺鼻腸鼻胃口服腸內(nèi)營養(yǎng)第十三頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持第十四頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持選擇(xuǎnzé)合適的喂養(yǎng)途徑管飼喂養(yǎng)預測>6周否是鼻胃（腸）管飼高度肺吸入風險？胃腸造口術(shù)高度肺吸入風險？否是否是鼻胃管飼鼻腸管飼胃造口術(shù)空腸造口術(shù)第十五頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持第十六頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(zhìjì)的種類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（醫(yī)療食品）medicalfoods，MF勻漿制劑大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方

預消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方特殊腸內(nèi)營養(yǎng)配方單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方第十七頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持勻漿(yúnjiānɡ)制劑特點：

1正常人飲食（牛奶、魚、肉、水果、蔬菜等食品）去刺和骨后，用高速搗碎機攪成糊狀，所含營養(yǎng)素與正常飲食相似，但在體外粉碎，故易消化吸收；

2口感良好，滲透壓不高，對胃腸無刺激；

3可避免長期以牛奶、雞蛋、蔗糖等為主飲食中動物脂肪和膽固醇偏高，牛奶和蔗糖過過所致的腹脹、腹瀉等等反應；

4含有較多粗纖維，可預防(yùfáng)便秘；

5在醫(yī)院或家庭中均可長期使用，且無不良反應。

第十八頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方以全蛋白質(zhì)、脂肪和糖等大分子為主要成分的營養(yǎng)制劑，含有多種維生素和礦物質(zhì)，通常不含乳糖。有些還含有膳食(shànshí)纖維，可經(jīng)口攝入或經(jīng)喂養(yǎng)管注入，適合于有完整胃或胃腸功能基本正常者。

第十九頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方標準型：不含乳糖、等滲、殘渣(cánzhā)少、宜通過小孔徑的腸內(nèi)喂養(yǎng)管，含有完整的蛋白、多聚糖、長鏈和（或）中鏈脂肪酸，適用于多數(shù)病人。

主要制劑：能全素（Nutrison，紐迪希亞）

安素（Ensure，雅培）

瑞素（Fresubin，華瑞）

立適康（普通型）（LESCON，西安力邦）第二十頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方高能量、高氮型

高能量配方以較少容量提供較高能量，能量密度為1.5~2kcal(6.27~8.36kJ)/ml，適用于需限制液體(yètǐ)入量的病人。高氮配方中的熱氮比約為313kJ∶1g，適用于需補充大量蛋白質(zhì)的病人。

主要制劑：瑞高（Fresubin750MCT，華瑞）

倍力安力加（EnercalPlus，惠氏）

第二十一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方含膳食纖維型

特點：在標準型中加入從肉、水果、蔬菜和谷物中提取出來的纖維素，尤適用于腹瀉或便秘患者。使用時應采用口徑較大的輸注管。

主要(zhǔyào)制劑：能全力（NutrisonMultiFibre，紐迪希亞）

瑞先（FresubinEnergyFibre，華瑞第二十二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持預消化(xiāohuà)腸內(nèi)營養(yǎng)配方含有1種或1種以上的部分消化的大分子營養(yǎng)素。其中氮以氨基酸和短肽型形式存在，糖類為部分水解(shuǐjiě)的淀粉（麥芽糖糊精和葡萄糖寡糖），脂肪常為植物來源的MCT和LCT，少數(shù)制劑含有短鏈脂肪酸；不含乳糖和膳食纖維。這類配方亦含有足夠的礦物質(zhì)、微量元素和維生素。適用于胃腸道消化功能不全的病人，如吸收不良綜合征、Crohn病、腸瘺、小腸切除術(shù)后、胰腺炎、腸粘膜萎縮等。

第二十三頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持預消化(xiāohuà)腸內(nèi)營養(yǎng)配方1、以氨基酸為基礎(chǔ)的配方

特點:（1）蛋白質(zhì)來源于結(jié)晶氨基酸；

（2）糖來源于多聚糖或雙糖(shuānɡtánɡ)；

（3）脂肪來源于植物油；

（4）組成分子量最小，滲透壓高。

主要制劑：維沃（VivonexTEN，北京諾華）

愛倫多（Elental，日本味之素）

第二十四頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持預消化(xiāohuà)腸內(nèi)營養(yǎng)配方2、以肽類為基礎(chǔ)(jīchǔ)的配方

特點:（1）氮源為雙肽或三肽；

（2）脂肪主要來源于植物油；

（3）糖主要來源于水解的谷物淀粉或葡萄糖低聚糖。

主要制劑：百普素（Pepti-2000，紐迪希亞）

百普力（Peptison，紐迪希亞）

立適康（短肽型）（LESCON，西安力邦）

第二十五頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持特殊(tèshū)腸內(nèi)營養(yǎng)配方為臟器功能不全或衰竭、代謝障礙、機體對某一營養(yǎng)(yíngyǎng)素的需求增加或機體限制某一營養(yǎng)(yíngyǎng)素的攝入，而設(shè)計的腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方稱為疾病特殊腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方。

第二十六頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持特殊(tèshū)腸內(nèi)營養(yǎng)配方1、肝功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方

特點為支鏈氨基酸（亮氨酸、異亮氨酸和纈氨酸）的濃度較高，約占總氨基酸量的35%~40%以上；而芳香氨基酸（色氨酸、酪氨酸和苯丙氨酸）的濃度較低。支鏈氨基酸可經(jīng)肌肉代謝、增加其濃度但不增加肝臟負擔，且可與芳香族氨基酸競爭性進入(jìnrù)血腦屏障，有助于防治肝性腦病和提供營養(yǎng)支持。如Hepatic-Aid，TravasorbHepatic等。

第二十七頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持特殊腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方2、腎功能衰竭用腸內(nèi)營養(yǎng)配方

該類配方含有足夠的能量、必需氨基酸、組氨酸、少量脂肪和電解質(zhì)，適用于腎衰竭病人。目的是通過提供適合腎衰竭代謝特點的營養(yǎng)物質(zhì)，使體內(nèi)(tǐnèi)氮質(zhì)性產(chǎn)物通過再利用，將受損腎臟處理代謝產(chǎn)物的負荷降至最低。如立適康（腎臟疾病專用），Amin-Aid，TravasorbRenal等。

第二十八頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持特殊(tèshū)腸內(nèi)營養(yǎng)配方3、糖尿病用腸內(nèi)營養(yǎng)配方

主要涉及碳水化合物來源和脂肪構(gòu)成。較合適的碳水化合物以低聚糖或多糖如淀粉為宜，再加上足夠的膳食纖維，有利于減緩血糖的上升速度和幅度(fúdù)。此外，含相對高比例的單不飽和脂肪酸可延緩營養(yǎng)液在胃內(nèi)的排空速度。

如：瑞代（Fresubindiabetes，華瑞）

安素益力佳（GLUCERNA，雅培）

立適康（纖維型）（LESCON，西安力邦）

第二十九頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持特殊腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方4、肺疾患用腸內(nèi)營養(yǎng)配方

特點是脂肪含量較高，糖類含量很低，蛋白質(zhì)含量應足以維持瘦體組織（leanbodymass）并滿足合成代謝需要。如安素益菲佳（PULMOCARE，雅培）,NutriVent，Respalor等。

5、高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)配方

適用于大手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷及膿毒病等高代謝的患者，以盡快維持正氮平衡。如TraumaCal，Traum-Aid，Stresstein等。

6、癌癥病人營養(yǎng)配方

這種配方添加了ω-3多不飽和脂肪酸、RNA、鋅和精氨酸，可增強患者免疫防御能力。

如：瑞能（Supportan，華瑞）

7、嬰兒腸內(nèi)營養(yǎng)配方

仿造人乳設(shè)計，以確保(quèbǎo)嬰兒正常的生長發(fā)育。如Nutramigen，Pregestimil等。

第三十頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持單體腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方由單一營養(yǎng)素組成的腸內(nèi)營養(yǎng)配方稱為單體腸內(nèi)營養(yǎng)配方。臨床上，常用以增加某一營養(yǎng)素的含量或?qū)δc內(nèi)營養(yǎng)配方進行個體化設(shè)計。

1、蛋白質(zhì)配方

氮源為氨基酸混合物、蛋白質(zhì)水解物或整蛋白，適用于創(chuàng)（燒）傷、大手術(shù)等需要(xūyào)增加蛋白質(zhì)的情況。亦可用于腎功能衰竭或肝性腦病需限制蛋白質(zhì)病人。如立適康（乳清蛋白粉），Casec，Pro-MixRDP，ProMod，Gerval等。

第三十一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持單體(dāntǐ)腸內(nèi)營養(yǎng)配方2、脂肪(zhīfáng)配方

原料包括長鏈甘油三酯（LCT）及中鏈甘油三酯（MCT）。LCT的熱值為9kcal/g，且含較為豐富的必需脂肪(zhīfáng)酸，如Microlipid，Lipomol等。MCT的熱值為8.4kcal/g，且不含必需脂肪(zhīfáng)酸，主要用于脂肪(zhīfáng)吸收不良患者，不宜用于糖尿病酮癥酸中毒病人。

3、糖類配方

原料可采用單糖、雙糖、低聚糖或多糖。如Moducal（麥芽糊精）、Polycose（葡萄糖多聚體）、NutrisouseCHO（玉米糖漿固體）、Sumacal（麥芽糊精）、Hycal（葡萄糖）等。

4、維生素及礦物質(zhì)配方

如Ketovite（維生素），Nutrisource（維生素與礦物質(zhì)）等。第三十二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持第三十三頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持吃哪個(nǎge)呢？百普力能全力(quánlì)瑞能瑞素瑞代瑞先第三十四頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持第三十五頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌癥1）短腸綜合癥：空腸<1m、回腸<1.5m，且沒有回盲辦.2）胃腸道的機械性梗阻。3）持久(chíjiǔ)的腸麻痹。4）嚴重腹瀉。5）難治性嘔吐。6）嚴重小腸結(jié)腸炎。7）急性胰腺炎8）EN后嚴重腹脹，返流9）EN后胃潴留>20010）增加腹部并發(fā)癥風險第三十六頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥1）管道堵塞7）急性鼻竇炎2）腹瀉8）腹脹3）惡心嘔吐9）喂養(yǎng)管周圍瘺或感染4）胃潴留10）食物固化PH<5.05)代謝紊亂11）腸梗阻6）急性中耳炎12）誤吸或吸入性肺炎喂養(yǎng)管粗細(cūxì)和放置位置體位量第三十七頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腹瀉(fùxiè)腹脹腸蠕動亢進1.纖維攝入不足2.快速(kuàisù)灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方與管飼喂養(yǎng)(wèiyǎng)有關(guān)應用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應用水解程度更高的配方應用不含乳糖的配方應用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫第三十八頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腹瀉(fùxiè)腹脹腸蠕動亢進與管飼喂養(yǎng)(wèiyǎng)無關(guān)1.同時進行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白(dànbái)血癥(血漿清蛋白(dànbái)低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等停用可能會引起腹瀉的藥物應從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。3.必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)第三十九頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持惡心(ěxīn)嘔吐1.胃滁留2.快速(kuàisù)灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量(rèliàng)<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養(yǎng)途徑第四十頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持喂養(yǎng)(wèiyǎng)管堵塞1.沖洗不夠(bùgòu)2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h用20-50ml清水沖洗使用復爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應用(yìngyòng)液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。第四十一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持吸入性肺炎(fèiyán)1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空(páikōnɡ)延緩同時發(fā)生；嘔吐反射減弱重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時檢查(jiǎnchá)胃滁留量，必要時改用空腸管第四十二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)第四十三頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)中心靜脈外周靜脈第四十四頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持營養(yǎng)(yíngyǎng)支持途徑

靜脈營養(yǎng)預計時間>2周預計時間<2周中心靜脈外周靜脈第四十五頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)制劑（糖類蛋白質(zhì)（氨基酸)脂肪

維生素微量元素礦物質(zhì)

腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑的種類第四十六頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持葡萄糖溶液(róngyè)葡萄糖是人體主要供能物質(zhì)，它能在所有組織中代謝，并且是蛋白質(zhì)合成代謝所必須的物質(zhì)。是紅細胞、白細胞、腦神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)所必所必需的能量物質(zhì)，配方中應用高濃度葡萄糖一般占總能量的60%-70%，補充100g/d可起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用，一般情況6-8g/kg.d。由于機體利用葡萄糖的能力有限，輸入(shūrù)太快，即可發(fā)生高血糖。超量補充葡萄糖，多余的糖可能轉(zhuǎn)化為脂肪而沉積在組織內(nèi)，引起脂肪變性。第四十七頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)（氨基酸）包括必須氨基酸（EAA）和非必須氨基酸（NEAA）。主要用于提供氮源，維持正氮平衡(pínghéng)，促進體內(nèi)蛋白質(zhì)合成、組織愈合及合成酶和激素，也可提供能量。補充氨基酸必須注意氨基酸的成分與含氮量及患者的耐受程度。一般為0.15-0.2g/(kg.d)。第四十八頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持18AA普通氨基酸包括(bāokuò)除谷氨酰胺和天門冬酰胺之外的其他18種氨基酸。第四十九頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持15AA(肝胺)其內(nèi)支連氨基酸較多(包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸)，芳香族氨基酸（酪氨酸、色氨酸、苯丙氨酸）較少。支鏈氨基酸能直接在骨骼肌中代謝(dàixiè)。3氨基酸1L輸注速度10~12小時第五十頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持9AA（腎胺）包括8種必需氨基酸和組氨酸，用于治療腎功能不全病人。機理：使腎衰病人體內(nèi)潴留(zhūliú)的BUN被轉(zhuǎn)化為NEAA而再利用，即可增加蛋白質(zhì)合成，又可減輕氮質(zhì)血癥。第五十一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持3AA支鏈氨基酸，用于嚴重(yánzhòng)肝功能損害，肝性腦病第五十二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持谷氨酰胺Gln是人體內(nèi)含量最高的氨基酸，具有重要的生理作用：1.它是人體蛋白質(zhì)與氨基酸的重要來源，對不能進食的患者尤為重要；2.它是腸黏膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量(néngliàng)底物，是防止胃腸道衰竭的重要營養(yǎng)素，對避免及恢復腸絨毛萎縮、增強免疫功能有顯著作用；3.它是迄今為止用來判斷機體是否發(fā)生胃腸功能衰竭唯一可靠的指標，機體發(fā)生胃腸功能衰竭時，血中谷氨酰胺水平下降。Gln在水溶液中不穩(wěn)定，通常需現(xiàn)配現(xiàn)用。第五十三頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持脂肪乳脂肪乳劑：主要目的是供能及提供必須(bìxū)脂肪酸（亞油酸、亞麻酸）。脂肪供能應占總熱量比例15％，非蛋白質(zhì)能量的30∽50%。成人需要量1－1.5g/kg.脂肪乳劑Φ<1um，目前臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈甘油三酯（18碳鏈），中鏈甘油三酯（6-12碳鏈）。第五十四頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持1可促進脂溶性微生素吸收。2創(chuàng)傷時能全部被機體利用。3可提供必須(bìxū)脂肪酸。4代謝后呼吸商低（0.7）有利于呼吸衰竭著。5與葡萄糖合用，能起節(jié)氮作用。6PH值為6.5，且為等滲溶液，對靜脈無刺激，故可用外周靜脈輸入。7脂肪乳劑含熱量高。8代謝不依賴胰島素。9能量濃度高，為葡萄糖的2倍。脂肪乳劑(rǔjì)優(yōu)點第五十五頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持脂肪(zhīfáng)乳劑缺點輸入6-8周后會引起GPT、TB升高禁用于高脂血癥、嚴重的肝損害病人輸入速度太快，導致(dǎozhì)體溫升高和寒顫MCT禁用于有酸中毒的病人和糖尿病病人第五十六頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持常用(chánɡyònɡ)脂肪乳為MCT/LCTMCT/LCT脂肪乳比LCT更易消化吸收，水解速度更快，氧化完全，可減輕肝、膽、胰疾病(jíbìng)患者的負擔，促進脂肪的吸收、轉(zhuǎn)運。但MCT生酮較快，故需限制加入比例，一般以25%-50%為宜。第五十七頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持配置(pèizhì)營養(yǎng)液的混合順序1.微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中。2.磷酸鹽加入葡萄糖溶液中。3.將上述(shàngshù)兩液轉(zhuǎn)入3L輸液袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖在此步驟中加入。4.將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑。5.將脂肪乳劑、維生素混合液轉(zhuǎn)入3L袋中。6.排氣，輕輕搖動3L輸液袋中的混合物，備用。第五十八頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)配方氨基酸+脂肪+葡萄糖容積比2：1：1混合液要求：1.總?cè)萘?gt;1.5L2.最終葡萄糖濃度<25%3.pH>5.0，PH<5.0脂肪乳劑穩(wěn)定性破壞(pòhuài)4.鈉+鉀總濃度<150mmol/L鈣+鎂<45.含有足夠的氨基酸第五十九頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)適應癥胃腸道功能障礙或衰竭的患者，凡患者存在營養(yǎng)不良，或估計(gūjì)2周內(nèi)無法正常飲食者，都有腸外營養(yǎng)的指證。許多外科情況，例如營養(yǎng)不良者的圍手術(shù)期、癱瘓、大面積燒傷、炎性腸道疾病、克隆氏病或潰瘍性結(jié)腸炎，重癥胰腺炎等病程多長達1月以上，過早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)可能時病程加重。第六十頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)禁忌癥嚴重循環(huán)、呼吸功能衰竭，嚴重水、電解質(zhì)平衡紊亂，肝腎功能衰竭者確為不可治愈，盲目拖延時間者有腸內(nèi)營養(yǎng)適應癥者，及早過渡一般情況好，估計需腸外營養(yǎng)少于5天者需急診手術(shù)者預計(yùjì)腸外營養(yǎng)并發(fā)癥危險性大于其益處者第六十一頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥及對策1.置管并發(fā)癥：氣胸、血胸、血腫、損傷胸導管、動脈、神經(jīng)、空氣栓塞，導管脫出、折斷、堵塞?！夹g(shù)問題2.感染并發(fā)癥：常見：導管性敗血癥。導管置入，營養(yǎng)液配置，輸入中是否足夠無菌，營養(yǎng)液本身是良好的培養(yǎng)基。嚴格(yángé)無菌操作，根據(jù)導管培養(yǎng)，血培養(yǎng)運用抗生素。第六十二頁，共七十頁。危重病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)的并發(fā)癥及對策3.代謝性并發(fā)