細菌耐藥性與病原學(xué)檢查課件

細菌(xìjūn)耐藥性與病原學(xué)檢查同濟(tónɡjì)醫(yī)院朱旭慧2013.5第一頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)-中南(zhōnɡnán)地區(qū)第二頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查25694株革蘭陽性菌分布(fēnbù)-2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū)第三頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查52875株革蘭陰性菌分布

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南(zhōnɡnán)地區(qū)第四頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查CLSI藥敏試驗(shìyàn)分組A組：首選試驗和報告。表示臨床常規(guī)一定(yīdìng)要測試并向臨床報告的藥，抗菌譜相對較窄，價格低廉。B組：首選試驗選擇性報告，對A組同類藥耐藥，或多部位感染C組：補充試驗選擇報告。U組：僅用于尿液補充試驗第五頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查葡萄球菌(pútáoqiújūn)屬A組：阿奇霉素或克拉(kèlā)霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZB組：達托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西環(huán)素、四環(huán)素、萬古霉素、利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類第六頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查2010年CHINETMSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和70%的菌株對TMP/SMZ、磷霉素仍敏感(mǐngǎn)MSSA對內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株第七頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查首例VISA萬古霉素中介(zhōngjiè)金黃色葡萄球菌

1996年，日本HiramatsuK等先后(xiānhòu)發(fā)現(xiàn)2例患者所分離的MRSA當(dāng)時均以為是VRSA第1例術(shù)后傷口感染MRSA(菌株號Mu50),萬古霉素MIC=8μg/ml,美國CDC確認為VISA第2例MRSA感染（菌株號Mu3）,萬古霉素MIC=3μg/ml,作者報告為hetoro-VRSA,未經(jīng)確認JAC1997;40:135-136Lancet1997;350:1670-1673第八頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查首例VRSA萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌(pútáoqiújūn)

美國密芝根州，攜帶VanA型VRSA患者男性,40歲，糖尿病、周圍血管炎、慢性腎衰。2001年4月，因糖尿病足接受多種抗生素（包括萬古霉素）治療2002年4月，足趾壞疽，MRSA菌血癥，使用萬古霉素、利福平治療2002年6月，透析管處感染VRSA：萬古霉素、替考拉寧、苯唑西林MIC分別為>128μg/ml、32μg/ml、>16μg/ml，含vanA、mecA對氯霉素、利奈唑烷、四環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感。一周后拔管，同時(tóngshí)使用復(fù)方新諾明，透析管處治愈，病情穩(wěn)定第九頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查中國(zhōnɡɡuó)：SAU-VANMIC的變化

VanMICug/ml)

年代監(jiān)測株數(shù)0.250.512

2005SEANIR1920.564.134.4115家醫(yī)院2006SEANIR2040.544.653.41.515家醫(yī)院2005GPRS99151.545.525家醫(yī)院2006GPRS128

0.829.664.15.57家醫(yī)院表中數(shù)字代表％第十頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查MRS的結(jié)果報告(bàogào)原則

MRSA和MRCNS菌株對β-內(nèi)酰胺類藥物，如青霉素類、β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢類（除外新型的有抗MRSA活性的頭孢菌素(tóubāojūnsù)，如Ceftaroline、Ceftobiprole）以及碳青霉烯類體外敏感但臨床無效，均需報告為耐藥葡萄球菌(pútáoqiújūn)屬第十一頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查腸球菌(qiújūn)屬A組：氨芐西林、青霉素B組：達托霉素、利奈唑胺、萬古霉素C組：慶大霉素、鏈霉素U組：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、四環(huán)素*對頭孢菌素、林可霉素類和磺胺(huánɡàn)天然耐藥；VRE第十二頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查2010年14家醫(yī)院(yīyuàn)糞腸球菌(1829株)和屎腸球菌(1817株)

的耐藥率（%）屎腸球菌的耐藥率＞糞腸球菌，但氯霉素反之(fǎnzhī)糞腸球菌對呋喃妥因、磷霉素、氨芐西林的耐藥率低少數(shù)屎腸球菌、糞腸球菌對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥第十三頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查治療(zhìliáo)MRSA的抗菌藥物老的藥：萬古霉素、去甲(qùjiǎ)萬古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明新的藥：利奈唑胺、頭孢吡普（Ceftobiprole）將上市：替加環(huán)素、頭孢洛林（Ceftaroline）

治療(zhìliáo)VRE的抗菌藥物

利奈唑胺、替加環(huán)素第十四頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查52875株革蘭陰性菌分布-2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南(zhōnɡnán)地區(qū)第十五頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查腸桿菌(gǎnjūn)科A組：氨芐西林、頭孢唑啉、慶大霉素、妥布霉素B組：阿米卡星阿莫西林(xīlín)/克拉維酸、氨芐西林(xīlín)鈉舒巴坦、哌拉西林(xīlín)/他唑巴坦、替卡西林(xīlín)克拉維酸

頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢西丁頭孢噻肟或頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南哌拉西林復(fù)方新諾明C組：氨曲南、頭孢他啶、氯霉素、四環(huán)素U組：羅米沙星或氧氟沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類第十六頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查14057株大腸(dàcháng)埃希氏菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū)第十七頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查7926株肺炎克雷伯菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南(zhōnɡnán)地區(qū)第十八頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查湖北地區(qū)(dìqū)產(chǎn)ESBLs菌株檢出率（%）第十九頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查中國(zhōnɡɡuó)已出現(xiàn)碳青酶烯類耐藥肺炎克雷伯菌！

2004年11月20日分離自浙江一所教學(xué)醫(yī)院ICU，75歲患者，痰標本(biāoběn)，只對多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。2006年，浙江，42歲，男性，創(chuàng)傷，靜脈導(dǎo)管感染，住院第77天分離。多種抗菌藥物治療：哌拉西林/他唑巴坦9天，甲硝唑3天，萬古霉素10天，頭孢哌酮/舒巴坦19天，替考拉寧15天，亞胺培南11天，左氧氟沙星6天。拔管后，血培養(yǎng)陰性。預(yù)后良好。敏感藥物：tigecycline、polymyxins2006年，武漢，50天，女嬰，急性支氣管肺炎，住院第二天分離。院外使用美洛西林/舒巴坦3天。隨后，頭孢唑肟5天，亞胺培南3天。預(yù)后良好。敏感藥物：aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxinsANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2007，51（2）：763–5ANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2008，52（2）：798–9第二十頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查腸桿菌(gǎnjūn)科耐藥菌的抗生素選擇產(chǎn)ESBLs細菌：碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬：碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、四代頭孢產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細菌：粘菌(zhānjūn)素、替加環(huán)素可能有效第二十一頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查265株沙門菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南(zhōnɡnán)地區(qū)第二十二頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查銅綠(tónglǜ)假單胞菌A組：頭孢他啶慶大霉素、妥布霉素

哌拉西林(xīlín)B組：阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟環(huán)丙沙星、左氧氟沙星亞胺培南、美羅培南哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林U組：氧氟沙星、諾氟沙星第二十三頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查9721株銅綠假單胞菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南(zhōnɡnán)地區(qū)第二十四頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查不動桿菌屬A組：氨芐西林/舒巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星、左氧氟沙星亞胺培南、美羅培南慶大霉素、妥布霉素B組：阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦頭孢吡肟、頭孢噻肟、頭孢曲松多西環(huán)素、米諾環(huán)素、四環(huán)素哌拉西林復(fù)方新諾明其他(qítā)：粘菌素、多粘菌素第二十五頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查6560株鮑曼不動桿菌(gǎnjūn)

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū)第二十六頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查2253株嗜麥芽(màiyá)窄食單胞菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測網(wǎng)中南地區(qū)第二十七頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查銅綠假單胞菌：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基苷類或氟喹諾酮類鮑曼不動桿菌：碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦；

泛耐(Pan-resistance)的可選擇多粘菌素B、E，舒巴坦、β-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑(zhìjì)、四環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌：左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、SMZ/TMP非發(fā)酵(fājiào)G－菌耐藥菌的抗生素選擇(xuǎnzé)第二十八頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查如何評價細菌(xìjūn)耐藥性監(jiān)測結(jié)果？資料來源：時間、菌株來源實驗室：微生物診斷-基礎(chǔ)質(zhì)量保證-前提臨床：病原學(xué)診斷意識-盡可能送培養(yǎng)按規(guī)范采集合格標本當(dāng)?shù)刭Y料-治療參考(cānkǎo)、依據(jù)國內(nèi)外資料-了解現(xiàn)狀臨床多送標本(biāoběn)、送合格標本(biāoběn)是實驗室準確檢測的基礎(chǔ)和前提！第二十九頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查微生物檢查標本采集(cǎijí)與運送原則收集(shōují)急性期真正病灶標本，且不得受到鄰近區(qū)域微生物污染采用無菌衛(wèi)材收集標本，并裝于堅固且密合性佳的無菌容器收集“足量”、“足次”標本不可直接以棉花拭子攜送標本在病人使用抗菌藥物或傷口局部治療前收集標本第三十頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查微生物檢查標本采集(cǎijí)與運送原則標本中不可添加防腐劑，以避免干擾病原菌分離同時制作直接涂片，以供顯微鏡檢用裝標本的容器須要適當(dāng)標識標本收集后須避免他人被感染檢驗單上提供足夠(zúgòu)臨床信息即刻送檢標本，不可拖延第三十一頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查血培養(yǎng)采集(cǎijí)時間、血量采集時間-細菌進入血流約1小時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱使用抗菌藥物前采血；盡可能在寒戰(zhàn)、高熱前，或寒戰(zhàn)、高熱時立即采集。發(fā)熱被抑制后，隨時間延遲，檢出率下降采血量-最重要成人(chéngrén)：每次20-30ml如每次靜脈穿刺

需氧瓶與厭氧瓶常規(guī)血培養(yǎng)包括需氧/厭氧瓶每次采血均分至兩瓶血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶第三十二頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查血培養(yǎng)(péiyǎng)皮膚消毒，防止污染(wūrǎn)（毛囊內(nèi)含有細菌，須待消毒劑發(fā)揮作用使細菌崩解后抽血，皮膚上有很多SCN）含碘制劑需要足夠消毒時間（碘酊、洗必太30s，碘伏1.5~2m）、次氯化物、葡萄糖洗必太優(yōu)于聚維酮碘；葡萄糖、洗必幾乎相當(dāng)血培養(yǎng)瓶：瓶蓋0.5%碘伏消毒30s～1min標本運送：立即；接種后血培養(yǎng)瓶（溫度、時間）？培養(yǎng)時間：真菌、布魯氏菌～～第三十三頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查病例(bìnglì)1患者女，24歲，雙髖部疼痛伴發(fā)熱25天，體溫最高達40℃，因妊娠2個月，期間未做過任何影象學(xué)檢查(jiǎnchá)，未使用過任何藥物治療，僅進行了短時間理療，癥狀未明顯緩解。2013.2.21收入我院骨科（住院號1001416940），雙髖部壓痛明顯，因疼痛活動受限。2.22請感染科、婦產(chǎn)科會診

感染科專家建議：考慮患者有養(yǎng)羊史3年，且其母親也有類似癥狀，查血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、T-SPOT、風(fēng)濕全套、B27、先使用喹諾酮類藥物治療感染（22號開始使用環(huán)丙沙星）。婦產(chǎn)科專家建議：放棄胎兒（家屬同意放棄）22號抽取血培養(yǎng)，25號血培養(yǎng)報陽培養(yǎng)出革蘭陰性細小桿菌，26號經(jīng)分子生物學(xué)測序為羊布魯氏桿菌。2.27轉(zhuǎn)入感染科以多西環(huán)素、利福平抗感染治療。2.28藥物流產(chǎn)、清宮手術(shù)3.3體溫恢復(fù)正常，WBC3.65*109/L，患者病情好轉(zhuǎn)，辦理出院。第三十四頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查血培養(yǎng)(péiyǎng)皿培養(yǎng)(péiyǎng)5天后菌體鏡下形態(tài)(xíngtài)-革蘭染色第三十五頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查測序后在BLAST中比(zhōnɡbǐ)對，結(jié)果為羊布魯氏菌革蘭陰性桿菌通用(tōngyòng)引物或布魯氏菌特異性引物均可第三十六頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查Interpretinga“Positive”BloodCultureTrueBacteremia:

Unlikely

Uncertain

Likely

S.aureusS.pneumoniaeEnterobacteriaceaeP.aeruginosaC.albicansCorynebacteriumspp.Non-anthracisBacillusspp.Propionibacteriumacnescoagulase-negativestaphylococciSource:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7pre-testprobabilitypatientriskfactorsprostheticdevicesclinicalevidencepost-testprobability#positive/#culturescompareantibiogramscomparegenotypes12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination第三十七頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查血培養(yǎng)(péiyǎng)前10位病原菌細菌正確（%）污染（%）不確定（%）金黃色葡萄球菌大腸埃希菌99.30.00.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌100.00.00.0腸球菌屬69.916.114.0銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌100.00.00.0白色念珠菌90.00.010.0草綠色鏈球菌38.049.312.7陰溝腸桿菌100.00.00.0第三十八頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查痰液標本(biāoběn)先用開水漱口(shùkǒu)刷牙收集清晨肺深部咳出痰液置無菌密封容器運送2小時內(nèi)送達實驗室如無法馬上送出，標本置4℃保存第三十九頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查標本采集、運送，微生物診斷能力(nénglì)？2007年武漢四所醫(yī)院２００７年武漢市四家醫(yī)院來源于痰標本的非重復(fù)(chóngfù)分離株，Ａ醫(yī)院做PNSSP做PENmic為62／71，Ｂ為０/3（7），Ｃ為２/2（4），Ｄ為０/0（4）第四十頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查痰標本(biāoběn)質(zhì)量的評估不合格(hégé)標本

指唾液或唾液嚴重污染的痰標本，含鱗狀上皮細胞多，而白細胞少合格(hégé)標本W(wǎng)BC≥25/LP上皮細胞<10/LP第四十一頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查尿液培養(yǎng)(péiyǎng)標本收集方法潔凈排泄(páixiè)法：中斷尿無菌導(dǎo)尿管收集恥骨上方穿刺抽取注明抗菌藥物實驗史標本收集后盡快送檢，否則置4-8℃，但保存不可超過6小時第四十二頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查病例(bìnglì)2患兒，女，7個月因左側(cè)重度腎積水造瘺術(shù)后半年，尿中出現(xiàn)WBC3+,2008-3-13收入我院兒科，（住院號：1026462）入院后診斷為泌尿系感染（尿常規(guī)WBC3+，尿道口分泌物多，紅腫）3-16日晨患兒出現(xiàn)腹瀉5-6次3-16尿培養(yǎng)出鮑曼不動桿菌>10^5cfu/ml，只對頭孢哌酮舒巴坦敏感，對其余藥物均為中介或耐藥3-17腹瀉仍然持續(xù)，尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動桿菌。3-18腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動桿菌。3-19開始使用舒普深治療(zhìliáo)，2周，并定期檢查尿培養(yǎng)。3-24尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動桿菌，只對頭孢哌酮舒巴坦敏感。3-26停用舒普深，改用小達力哌坦（頭孢哌酮舒巴坦），治療方案不變。第四十三頁，共四十九頁。細菌耐藥性與病原學(xué)檢查患