追蹤方法學在護理質量管理中的應用蔣文春

追蹤方法學在護理

質量評價中的應用

Tracermethodologyfornursingquilitymanagement1.整體性2.系統(tǒng)性重點檢查查系統(tǒng)中中、管理理中存在在的問題題追蹤檢查查方法,,變“點點”為““面”全面了解解醫(yī)院運運行情況況3.隨機性4.全面性每個條款一追到底，難以弄虛作假保證每一個病房都達標檢查科室隨機選取1.重點是分分析、整整改、體體現(xiàn)效果果和落實實2.60%項目應有有數(shù)據(jù)說說明有改改進5.持續(xù)改進進有成效效——（達到A）PDCA在檢查中中充分體體現(xiàn)6、檢查反反應醫(yī)院院系統(tǒng)的的整體運運作情況況（追蹤方方法學））追蹤方法法學（Tracemethodology）最早被國國際醫(yī)療療衛(wèi)生機機構認證證聯(lián)合委委員會（JCAHO）2004年引入醫(yī)醫(yī)療機構構評價中中，2006年正式成成為JCI新的評價價方法，，并取得得很好效效果?！夺t(yī)療機構構評審辦辦法（修修訂稿））》（征求意意見稿））提出在在新一輪輪醫(yī)院評評價活動動中應用用追蹤方方法學等等創(chuàng)新性性評價工工具。以患者的身身份和專專家的眼眼光去查找醫(yī)醫(yī)院管理理中的隱隱患。追蹤方法學——1、運用背景是追蹤發(fā)生事件根源的方法觀察整個管理環(huán)節(jié)是否形成了閉環(huán)管理是對多個部門管理工作的檢查能夠更加客觀地評定醫(yī)院整體的管理水平評價第一一天，先先從醫(yī)院院當日實實際住院院患者中中挑選一一個或幾幾個病情情較復雜雜的患者者，評審審專家再再沿著患患者接受受過診療療與服務務的科室室進行訪訪查，同同時從患患者的角角度實地地了解服服務流程程與效果果，以確確認患者者的安全全、權利利及隱私私是否真真正受到到保障。。追蹤方法法學--2、實施思思路順藤摸瓜微服私訪

交互追蹤系統(tǒng)追蹤蹤個案追蹤蹤追蹤方法法學-----3、主要形形式個案追蹤蹤(individualpatienttracer)常被追蹤蹤的病人人類型有有心臟置管管病人；；腫瘤化療療病人；；內窺鏡檢檢查病人人；血液透析析病人；；各類急診診病人、、ICU病人；各各類手術術病人、、康復治治療患者者等。追蹤選擇擇患者的的標準1.處于診治治的前五五類患者者；2.與系統(tǒng)追追蹤相關關的患者者；3.跨院、跨跨科診療療患者；；5.即將出院院的患者者等。個案追蹤蹤的重點點內容1.追蹤病人人在接受受診療服服務過程程中的體體驗和質質量。2.追蹤科室室或部門門履行職職責的情情況。3.追蹤各科科室或部部門之間間保持服服務連續(xù)續(xù)性與協(xié)協(xié)調的情情況。4.發(fā)現(xiàn)各相相關環(huán)節(jié)節(jié)中潛在在的問題題。個案追綜綜---通常選擇擇接受多多部門或或復雜的的醫(yī)療服服務的患患者感染控制InfectionControl

藥物管理MedicationManagement

數(shù)據(jù)應用DateUse

環(huán)境安全EnvironmentofCare

其他Other評價者Surveyor病人CareRecipient個案追蹤蹤的標準準評估機機會患者個案案追蹤地地圖

2.急診室分診入院與再再住院給藥程序序，尤其其高風險險藥物1.最新的病病人狀態(tài)態(tài)用藥程序序更改處方方營養(yǎng)、跌跌倒、皮皮膚、疼疼痛評估估與控制制病人衛(wèi)教教出院準備備康復能力力訓練3.放射影像像部門患者身份份核實患者狀況況及危象象5.ICU各單位之溝溝通入住評估估再入住評評估用藥安全全變更處方方治療程程序重要設備備維護與與警示病危告知知、同意意衛(wèi)教、感感控6.藥房高風險藥物物，整個個配藥程序衛(wèi)教、患患者參與與回收藥物物藥物不良良反應報報告用藥評估估指導用藥咨詢詢TPN無菌操作作7.物理及其其它治療療室交接程序治療評估估、再評評估目標、設設定-短、中長長病人目目標疼痛評估估與相關關文件出院準備備、訓練練患者信息息聚焦范范圍癥狀：肺肺部濕羅羅音、活活動耐力力下降,疲乏病史:充血性心心衰,冠狀動脈脈疾病,心臟導管管插入術術,支架置入入收治科室室:急診室,ICU4.檢驗部門門血液檢查、、檢測資資料收集集、趨勢勢生化檢查查、檔案案結果的報報告急診入院胸痛患者急診導管室病區(qū)手術室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗科手術室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關節(jié)置換術患者門診病區(qū)影像科手術室麻醉科輸血科康復科ICU系統(tǒng)追蹤蹤對某些特定的管管理標準準進行專項項追蹤檢檢查，如如質量指指標應用用、藥物物管理、、感染控控制等，，考察在在這些領領域中醫(yī)醫(yī)院管理理的整個個過程。。系統(tǒng)追蹤蹤(systemtracer)系統(tǒng)追蹤蹤(systemtracer)是指通過過選擇整整個醫(yī)療療機構的的高風險流流程或項項目進行追查查，在個個案追蹤蹤的基礎礎上，重重點考察察圍繞一一個共同同目標的的各部門門單位之之間的協(xié)同工作作情況，從而發(fā)發(fā)現(xiàn)各環(huán)環(huán)節(jié)中存存在的問問題。通通過系統(tǒng)統(tǒng)追蹤，，評價者者可以評評估醫(yī)院院的組織織系統(tǒng)功功能是如如何實現(xiàn)現(xiàn)以及實實現(xiàn)的程程度。2011年生效的的JCI醫(yī)院評審審新標準準（第4版）系統(tǒng)統(tǒng)追蹤分分為藥物管理理追蹤感染控制制追蹤改進患者者安全與與醫(yī)療質質量追蹤蹤設施管理理和安全全系統(tǒng)追追蹤感染控制InfectionControl藥物管理MedicationManagement數(shù)據(jù)應用DateUse環(huán)境安全EnvironmentofCare其他Other評價者Surveyor系統(tǒng)追蹤蹤既定的系系統(tǒng)要素素探測系統(tǒng)統(tǒng)既定的的評估機機會追蹤方法法——個案追蹤蹤與系統(tǒng)追蹤蹤結合強調以患者為為中心的追蹤概概念。通過患者者就醫(yī)過過程，評評價醫(yī)院院內各部部門、各各專業(yè)之之間的溝溝通與合合作是否否滿足患患者醫(yī)療療需要，，所提供供的醫(yī)療療服務質質量與安安全是否否達到高高標準要要求，患患者最終終是否獲獲得優(yōu)質質的醫(yī)療療護理服服務。是一種科科學性、、先進性性、實用用性強的的過程管理理方法。本次評審審采用的的追蹤方方法追蹤方法法——個案追蹤蹤與系統(tǒng)統(tǒng)追蹤相相結合18系統(tǒng)追蹤蹤個案追蹤蹤持續(xù)性追求更好好持續(xù)改進進從病人的的角度“聽”服務從評審審者角度度“看”服務真正體現(xiàn)現(xiàn)“以患患者為中中心”靈活性受評單位位不知道道評審者選選擇哪個個病人或哪哪條路徑，因而而無從準準備雙重性

現(xiàn)場性評價者用用超過60%的時間到現(xiàn)現(xiàn)場聽、看、問追蹤方法法學---4、主要特特點追蹤方法法學—5、實施由接受過過專門培培訓的專專家使用用特殊的的追查方方式檢視與感感受病人所接接受過的的醫(yī)療服服務質量量。評審重點點在醫(yī)療安全全，盡量減減少由人人為疏忽忽和制度度不完善善造成對對患者生生命健康康的損害害。2012-10Tracermethodology追蹤方法法學步驟驟11.收集資料料，主要要包括詢詢問患者者初診情情況、觀觀察規(guī)章章制度落落實情況況、查看看醫(yī)護人人員的記記錄、提提問護士士對患者者信息的的知曉情情況、熟熟悉醫(yī)院院環(huán)境與與布局情情況、訪訪問家屬屬的感受受及建議議等；2.確定優(yōu)先先關注流流程（PriorityFocusProcesses，PFP）和優(yōu)先先關注區(qū)區(qū)域或內內容（PriorityFocusAreas，PFA）；3.繪制路線線圖，繪繪圖前應應首先確確定追蹤蹤活動需需最先訪問問的區(qū)域域、科室室、服務務項目等，避免免臨時性性、盲目目性。追蹤方法法學步驟驟24.確定要考考評的臨床項目目或服務務團隊(Clinical//ServiceGroups，CSGs)；5.深入現(xiàn)場場進行實實地考察察、觀察察、詢問問、與患患者交流流、查閱閱病歷、、成員座座談等；；6.對照標準準，全面面分析醫(yī)醫(yī)療安全全、治療療、護理理、服務務的達標標情況，，重點判判斷提供供醫(yī)療服服務過程程中標準準的執(zhí)行性、、持續(xù)性性和一致致性。7.召開總結結會，反反饋調查查結果。追蹤法同工同酬規(guī)劃計劃藥品基數(shù)不良事件彈性接班績效考核輸血反應應用追蹤方法法學---6、應用工工具追蹤地圖圖追蹤檢查查表追蹤資料料收集表表改進建議議匯總表表下列矩陣陣是一個個掃描工工具，用用于追蹤蹤環(huán)節(jié)中選選擇探討討某一管管理流程程和風險險類別追蹤流程安全保衛(wèi)有害物質和廢物消防安全醫(yī)療/實驗室設備設施急救管理計劃教育執(zhí)行反饋監(jiān)測改進2012-10訪談人員員：患者和家家屬護士評審要點點：制度、常常規(guī)、規(guī)規(guī)程，崗崗位職責責與考核核，人力力搭配與與調配，，績效考核核，培訓訓，分級級護理，，優(yōu)護，，護理計計劃，出入院，，教育與與隨訪。。供應室評審要點點：感染控制制，內部部工作流流程，發(fā)發(fā)送與接接收區(qū)域域，通道道，召回，應應急管理理訪談人員員：護士評審要點點：藥品管理（（搶救、、特殊、、冰箱、、基數(shù)藥藥等），，靜配規(guī)規(guī)，查對對，感染染控制。。訪談人員員：護士，清清潔工評審要點點：廢棄物分分類與處處理，針針刺處理理，清潔潔工具管管理。訪談人員員：護士，醫(yī)醫(yī)師護士長評審要點點：醫(yī)囑處理理，危急急值，控煙、合法權益益，參與與醫(yī)療，，儀器、、設備，，應急培培訓和演演練，危危險品管管理，護護理病歷歷（用藥藥記錄，，輸血））。ICU訪談人員員：護士長，，護士，，相關科科室護理理人員訪談人員員：護理人員員，醫(yī)師師，患者者家屬評審要點點：患者評估估，門禁禁，監(jiān)護護儀等設設備管理理，應急急處置門診或急急診入院評審要點點：急救布局局、流程程、標示示，多發(fā)發(fā)群體外外傷處置置應急流流程，患患者評估估、交接接，培訓訓（傳））與演練練、、隱隱私、三三無，腕腕帶，醫(yī)醫(yī)囑處置置，院感感，藥品品與設施施，人員員資質，，質量分分析，指指標統(tǒng)計計，傳染染病上報報。訪談人員員：患者和家家屬護士，醫(yī)醫(yī)師手術室評審要點點：身份識別別，手術術部位確確認，術術前準備備，麻醉醉護理，，抗生素素使用，，感控，，術中管管理，術術后監(jiān)護護訪談人員員：護士，醫(yī)醫(yī)師，手手術醫(yī)師師，麻醉醉師，患患者家屬屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及及走廊護理組追追蹤地圖圖醫(yī)院服務患者安全質量安全護理管理醫(yī)院管理質量指標質量管理125123451234512345123451234512345追蹤方法法學---7、設計（流程式的的設計））5.3..2；5.3..3；5.3..4；5.3..5；5.3..6；5.3..105.3..112.6..12.6..24.8..434我國醫(yī)院院等級評評審細則則有7大章追蹤方法法學—7、設計（描述式的的設計））患者信息息72歲男性心心臟病患患者，因因胸痛被被送到急急診科，，后被送送到心導導管室，，次日行行冠狀動動脈搭橋橋術。術術后轉到到ICU，后轉回回心外科科病房。。追蹤過程程為1、急診科科對病人人從急診診轉入心心導管室室的過程程。病人人的評估估：與病病人的溝溝通；藥藥物治療療程序，，緊急情情況下醫(yī)醫(yī)護人員員、的能能力及人人員配置置。2、病人從從急診轉轉入心導導管室的的過程。。3、病人被被送入手手術室前前、中、、后，手手術準備備、麻醉醉用藥、、麻醉方方式等程程序。4、患者在在復蘇室室的生命命體征等等情況。。5、在ICU的恢復情情況、心心肺監(jiān)護護、腸道道外營養(yǎng)養(yǎng)等。6、回病房房后藥物物治療、、傷口及及防感染染情況、、健康教教育、出出院后康康復計劃劃等。追蹤方法法學—7、設計（（表格式的的設計））追蹤方法學項目具體描述追蹤類型個案追蹤機構類型醫(yī)院臨床/服務團隊心臟外科優(yōu)先關注內容感控、用藥情況、病情評估、人員配置、服務能力重點項目急診、介入室、手術室、復蘇室、ICU、心臟外科討論內容1、急診科的治療處理程序，轉入介入室的溝通及告之，與介入室交接流程及記錄。2、手術前中后的準備與告之，身份識別情況。3、ICU如何對病人評估和監(jiān)護，如何感控？醫(yī)護人員對呼吸機使用技能。4、心外科護士如何觀察病情？人員配置情況？健康教育與出院康復計劃等。心外科復蘇室ICU手術室放射科介介入急診《手術安全全核查制制度》《醫(yī)療技術術臨床應應用管理理辦法》《放射診療療管理規(guī)規(guī)定》《急診科建建設與管管理指南南（試行行）》復蘇患者者轉入、、轉出標標準《重癥醫(yī)學學科建設設與管理理指南》；《重癥醫(yī)學學科醫(yī)護護人員基基本技能能要求》；《重癥醫(yī)學學科基本本設備》《綜合醫(yī)院院分級護護理指導導原則》；《常用臨床床護理技技術服務務規(guī)范》追蹤方法法學—7、設計地圖式的的設計追蹤檢查—8、方法（調查訪談）科主任及及醫(yī)生護士長護士患者及家家屬醫(yī)院優(yōu)質護理工作開展情況？對護理工作滿意程度？優(yōu)質護理服務給科室?guī)淼淖兓俊〈部倲?shù)、護士人數(shù)、護士資質情況？科室工作計劃護士排班情況、績效考核實施、培訓落實等護士長如何進行科室質控？……崗位職責、工作流程、護理核心制度等分管患者情況崗位培訓實施、績效考核等發(fā)生針刺傷怎么辦？火災等應急程序。滿意度就診感受醫(yī)院陪護情況……追蹤檢查查---8、方法（（實地訪視視）建筑布局局、環(huán)境境設施與與設備、、各級各各類人員員工作流流程與狀狀態(tài)等患者分級級護理標標準落實實情況如何保護護患者隱隱私護士發(fā)藥藥流程查看護士士排班表表，了解解彈性排排班的情情況，如如何做好好扁平化化分工儀器設備備：維修修記錄、、運行記記錄檢查治療療室：備備用藥、、毒麻藥藥、搶救救藥、冰冰箱用藥藥等檢查疫苗苗的運送送與儲存存，存放放疫苗冰冰箱的溫溫度監(jiān)測測制度及及檢測檔檔案追蹤檢查查—8、方法（（查閱資料料）工作記錄院科兩級PDCA工具使用授權準入管理質量檢測指標和數(shù)據(jù)的應用支持質量改進成效數(shù)據(jù)和相關文字資料追蹤檢查查—8、方法（（查閱資料料）護理部五五年工作作規(guī)劃、、發(fā)展綱綱要、工工作計劃劃，如何何落實？？護理部護護士人力力資源的的配置，，護士調調配方案案、名單單、人數(shù)數(shù)等。護理部各各級人員員職責？？如何開展展優(yōu)質護護理服務務？培訓訓、考核核、實施施？如何進行行護士分分層次使使用？護理部每每年對全全院護士士的培訓訓與考核核：護理理核心制制度、安安全制度度、護理理技術操操作等。。護理繼續(xù)續(xù)教育開開展情況況。不良事件件管理：：抽查病人人的原始始資料（（護理記記錄、科科室評估估表、壓壓瘡護理理記錄、、護理部部登記記記錄及全全年匯總總表等））。護理理部不良良事件的的總結分分析、改改進措施施。護理質控控人員的的分工、、職責。。護理質質控管理理體系、、方式、、內容、、標準及及重點。。對檢查查出的問問題，如如何體現(xiàn)現(xiàn)PDCA循環(huán)，并并查看具具體實例例。患者投訴訴原始資資料。查看護理理部對護護士績效效考核資資料。不良事件件管理是是檢查重重點，貫貫穿于檢檢查始終終。追蹤檢查查—8、方法（（查閱資料料）追蹤方法法學—9、應用（個案追蹤蹤）選擇患者者：大手術后后患者，，急危重重患者，，跨院、、跨科治治療患者者；特殊殊檢查用用藥及治治療過程程復雜的的患者；；待出院院患者。。選擇起點點：門診、急急診、病病房。選擇關注注內容：：（1）患者就就醫(yī)體驗驗（2）護理職職責落實實情況（3）安全目目標、核核心制度度/流程、的的執(zhí)行情情況（4）質量持持續(xù)改進進情況（5）設備維維護、使使用和保保養(yǎng)執(zhí)行行情況（6）護理人人力資源源情況追蹤方法法學—9、應用（個案追蹤蹤）追蹤方法法：住院采取取現(xiàn)場訪訪視、訪訪談、查查閱病歷歷等形式式?；静襟E驟：1、選病人人:住院患者者一覽表表/問護士；；病房查查看病人人狀況。。2、訪視/訪談：主主要是病病人/家屬；當當班護士士、醫(yī)師師、護士士長；陪陪護、工工人等相相關人員員。3、查閱病病歷、資資料等。。具體做法法：1、看：環(huán)環(huán)境、病病人；2、問：病病人/家屬、當當班護士士、醫(yī)師師、護士士長；陪陪護、工工人等相相關人員員。3、追蹤：：（1）不同部部門/科室醫(yī)療療護理服服務及協(xié)協(xié)調情況況；（2）優(yōu)先關關注的內內容是否否落實。。追蹤方法法學—9、應用（個案追蹤蹤）患者的角角度患者信息息：女性，85歲，一級級護理，，退休老老師，因因膀胱癌癌轉住泌泌尿外科科既往有有冠心病、、糖尿病病及腦梗梗塞病史。2/7因心前區(qū)區(qū)不適、、活動后后心慌、、氣促在在急診科留觀2天。4/7入住心內科。18/7出現(xiàn)血尿尿轉泌尿外科科。此前先后后在兩家家醫(yī)院住住院治療療,也在本院院的腦內內科、內內分泌科科及心內內科治療療。訪談談時術后后4天。追蹤聽到病人的原原話1、急診住住了2天，環(huán)境境太差，，又臟又又臭，特特別是廁廁所，又又無衣服服換。2、往來人人員多有有點睡不不著。護護士巡視視多時在在走廊巡巡，不過過房間門門都打開開。3、第一次次B超早上8：00點去，到到12：00點才回來來。本來來約好10：30，本來有有糖尿病病想早點點，沒想想到那么么久，餓餓的頭暈暈。第二二次B超，2點半送到到，4點半做完完。憋尿尿憋得很很辛苦，，差點忍忍不住。。4、CT室太冷了了，叫護護士關掉掉，護士士說機器器的空調調不能調調，做完完打電話話叫了3次才有人人來，冷冷得要命命。5、工人2天拖一次次地，床床頭柜有有時未抹抹。6、中央空空調有黑黑色東西西飄出來來。7、我有膀膀胱沖洗洗和吊鐘鐘，但用用了什么么藥，有有什么作作用沒人人告訴我我，護士士太忙了了。8、手術當當天插了了尿管，，很痛，，今天第第四天了了感覺還還是痛。。9、有時打打針的水水很少，，一針打打下去跳跳起來，，第二天天打針的的地方就就紅腫了了。我問問護士，，為什么么兩支胸胸腺肽用用1ml水？護士士說：水水多不是是更痛？？水少一一下打完完了，忍忍一下就就好了。。10、我上次次跌倒是是因為心心慌、腿腿軟，這這次跌倒倒是因為為低血糖糖、低鉀鉀，晚上上又服安安眠藥，，當時我我認為可可以上洗洗手間就就去的，，沒想到到又摔了了。11、術后護護士給我我抹時，，只是把把男家屬屬趕出去去，沒有有屏風遮遮擋。雖雖然全是是女病人人，但敞敞開了還還是很尷尷尬。12、管床護護士具體體不記得得，都很很熱情，，態(tài)度很很好。13、這兩天天我感覺覺有點不不舒服，，有時夜夜間會出出現(xiàn)胸悶悶，入睡睡不好，，坐起來來會好些些。14我有糖尿尿病，這這兩天大大便不好好，護士士告訴我我可以吃吃火龍果果，醫(yī)生生告訴我我不能吃吃。15、輸液泵泵的滴數(shù)數(shù)不準確確，我們們使用的的輸液泵泵已換了了第三臺臺了，還還是說不不準。

追蹤時看到的現(xiàn)象--檢查者角角度1、走廊加加床，病病人無屏屏風。2、病歷低低鉀危急急值處理理后無記記錄。3、無健康康教育（（防跌倒倒）記錄錄。如何展開開追蹤追蹤方法法學—9、應用（個案追蹤蹤）從病人原話和檢查者看到的現(xiàn)現(xiàn)象進行行問題歸歸類一、就診診環(huán)境管管理問題題1、急診住住了2天，環(huán)境境太差。。2、工人兩兩天拖地地一次，，往來人人員多有有點睡不不著二、門診診流程管管理1、第一次次B超早上8：00點去，到到12：00點才回來來。本來來約好10：30，本來有有糖尿病病想早點點，沒想想到那么么久，餓餓的頭暈暈。2、CT室太冷了了，叫護護士關掉掉，護士士說機器器的空調調不能調調，做完完打電話話叫了3次才有人人來，冷冷得要命命。三、患者者安全問問題1、病歷低低鉀危急急值處理理后無記記錄。四、責任任整體護護理問題題護士太忙忙了，膀膀胱沖洗洗和吊針針，用了了什么藥藥，有什什么作用用，沒人人告訴我我五、規(guī)范范的護理理服務問問題有時打針針的水很很少，一一針打下下去很疼疼，問護護士說“水多不是是更痛，，水少一一下就打打完了忍忍下就好好了”你們用多多少水溶溶有沒有有規(guī)范？？六、隱私私問題走廊無屏屏風七、護理理設備問問題輸液泵的的滴數(shù)不不準確，，我們已已經換了了第三臺臺了，還還是說不不準。將主要問問題繪制制追蹤地地圖/路線/流程急診科1、環(huán)境管管理2、優(yōu)質護護理護士長1、環(huán)境管管理2、優(yōu)質護護理落實實3、防跌倒倒4、設備保保養(yǎng)5、患者隱隱私制度度總務部1、配送人人員管理理2、工人管管理檢查科室室1、環(huán)境管管理2、流程管管理責任護士士1、護理職職責落實實2、配藥、、導尿術術3、危急值值報告制制度4、防跌倒倒5、患者隱隱私制度度工人1、工作職職責2、怎樣抹抹臺、拖拖地問題藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現(xiàn)場追蹤——高危藥物人員訪談—制度與流程、管理、改進數(shù)據(jù)與資料查核——藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯結論——A/B/C/D追蹤方法法學—9、應用（系統(tǒng)追蹤--藥物管理理）病房病歷用藥歷史清單用藥記錄藥物宣教知情同意電子病歷醫(yī)囑顯示及傳遞超量警示系統(tǒng)藥物相互作用過敏史患者自備藥管理用藥知識與食物的相互作用試驗藥品護士站藥物儲存發(fā)藥核對藥物不良反應急救藥品可及性退藥程序藥房管理文件藥師資格用藥目錄庫存短缺/緊急用藥流程藥物儲存標識、登記相似藥品感控、防盜特殊藥物制劑配藥環(huán)境流程廢棄物/過期/污染藥品管制指導監(jiān)管審方病區(qū)備用藥藥品召回藥物不良反應藥事管理理與藥物物治療學學委員會會人員構成藥劑、醫(yī)療、護理、質管、醫(yī)務、后勤等相關人員審批用藥目錄藥品使用監(jiān)控準確性、及時性轉運安全性不良反應處理新增藥品反應藥品受損或失竊組織改進明確目標支持改進結果發(fā)布制定流程發(fā)現(xiàn)內科1病房——8床口服藥自自服！藥品管理案例追蹤詢問護士長——了解病房口服藥發(fā)放護士長回答——有些藥物可整盒或整瓶發(fā)放評審專家——查看清單了解護理部和藥房——查口服藥發(fā)放制度詢問藥劑劑科主任任——制度來源源？有無無指導和和監(jiān)督？？詢問護士——這類藥是囑托藥（醫(yī)生開局醫(yī)囑），病人自服，護士督促護理部無無制度，，有流程程藥房有制制度與評審標標準不一致?。?！問題！！口服藥未分次發(fā)放，口服藥發(fā)放制度有缺陷，職能部門缺乏督導和指導。判斷為“D”??！人員資質案例追蹤發(fā)現(xiàn)心電電圖1人值班，，為主管管技師，，出具心心電圖診診斷報告告，無危危急值項項目報告告。詢問科主任（是）人事部查職稱類別（技師）醫(yī)