支氣管哮喘4課件

支氣管哮喘

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸科蔡珊哮喘的定義是由多種細(xì)胞(如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。以氣道高反應(yīng)性為特征，存在廣泛、可逆的氣流受限。引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。中國(guó)哮喘患者的控制率為28.7%全國(guó)哮喘控制現(xiàn)狀及認(rèn)知水平的調(diào)查.中國(guó)哮喘聯(lián)盟20082008全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度調(diào)查控制的定義：按GOAL研究中的完全控制和良好控制標(biāo)準(zhǔn)全國(guó)城區(qū)哮喘患者控制現(xiàn)狀和疾病認(rèn)知程度的調(diào)查中國(guó)哮喘聯(lián)盟.2008.病因遺傳因素環(huán)境因素某些基因吸入物感染食物藥物氣候變化運(yùn)動(dòng)妊娠粘液分泌過(guò)多嗜酸粒細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.急性炎癥時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程病理改變BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增厚粘液栓上皮脫落臨床表現(xiàn)發(fā)作時(shí)體征胸部呈過(guò)度充氣廣泛哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)嚴(yán)重時(shí)：寂靜胸、心率↑、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺注意：一般來(lái)說(shuō)：哮鳴音↑→呼吸困難↑→病情↑如果哮鳴音↓→呼吸困難↑→病情↑則考慮： ①呼吸肌衰竭 ②小氣道粘液栓塞，肺不張 ③并發(fā)有氣胸呼吸功能檢測(cè)通氣功能檢測(cè)：FEV1%pre、FEV1/FVC支氣管激發(fā)試驗(yàn)：乙酰甲膽堿或組胺、適用于FEV1%pre>70%、FEV1下降>20%為陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：沙丁胺醇或特布他林、FEV1>12%且絕對(duì)值增加>200ml為陽(yáng)性PEF及其變異率測(cè)定呼吸功能檢測(cè)喘康速、奧克斯都保、萬(wàn)托林、全特林———解痙普米克都保、輔舒酮、必可酮———抗炎峰流速儀的正確使用1、確保指針指向零位（即L/Min）2、握住峰流速儀時(shí)，手指不要遮住刻度及指針槽，不要擋住峰流速儀末端的孔3、起立，深吸氣，把峰流速儀放入口中，并保持呈水平狀。將嘴唇含住峰流速儀的咬嘴。然后，盡您所能快速用力呼氣4、記下指針?biāo)傅目潭壬系臄?shù)字5、將指針回復(fù)到位（即L/MIN），并將此過(guò)程再重復(fù)做兩次，共得到三個(gè)讀數(shù)，將這三個(gè)讀數(shù)中最高的一個(gè)數(shù)值記錄在表格中峰流速值的具體應(yīng)用個(gè)人最佳值：在很好控制哮喘兩周以上，沒(méi)有任何哮喘癥狀，病人自我感覺(jué)良好情況下，認(rèn)真測(cè)量?jī)芍芩档米罡逷EFR值。個(gè)人預(yù)計(jì)值：該身高段應(yīng)吹得的峰流速值。

最高PEFR值-最低PEFR值晝夜變異率=—————————————╳100%

（最高PEFR值+最低PEFR值）/2正常情況下，每日測(cè)得PEFR值不能低于個(gè)人最佳值（或預(yù)計(jì)值）的80%及日間變異率不能大于20%。

胸部X線檢查雙肺透亮度增加合并感染時(shí)可見(jiàn)肺紋理增加及炎性浸潤(rùn)陰影胸部X線檢查注意觀察有無(wú):縱隔氣腫肺不張氣胸典型哮喘典型的病史典型的體征預(yù)后除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。非典型哮喘

臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性:支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性;支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性PEFR>20%診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床分期緩解期：癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平并維持4周以上。急性發(fā)作期：氣促、咳嗽、喘息、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，有誘因或治療不當(dāng)。慢性持續(xù)期：沒(méi)有急性發(fā)作癥狀，但相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)總有不同頻度和(或)不同程度前出現(xiàn)喘息、咳嗽、胸悶。GINA2011:哮喘控制評(píng)估任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)A.哮喘控制水平臨床特征控制(滿(mǎn)足以下所有條件)部分控制(任何一周存在以下任何一項(xiàng)表現(xiàn))未控制日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正常<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%（若已知）B.評(píng)估未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，病情不穩(wěn)定，肺功能迅速下降，副作用)與未來(lái)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素包括：臨床控制不佳；過(guò)去一年頻繁急性發(fā)作；曾因?yàn)閲?yán)重哮喘而住院治療；FEV1低；煙草暴露；高劑量的藥物治療。心源性哮喘支氣管哮喘起病年齡中老年人年輕人病史器質(zhì)性心臟病史家庭史發(fā)病季節(jié)無(wú)有季節(jié)性誘因感染、勞累、過(guò)量或過(guò)快輸液接觸過(guò)敏原、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸入刺激物癥狀粉紅色泡沫液少許粘液體征雙肺底濕羅音,左心擴(kuò)大,奔馬律、心臟雜音呼氣相延長(zhǎng)，雙肺彌漫性哮鳴音緩解辦法坐起、應(yīng)用強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管脫離過(guò)敏原,吸入平喘藥心電圖心律失常或房室擴(kuò)大可有一過(guò)性肺性P波B超心臟擴(kuò)大正常,晚期可有右室肥厚鑒別診斷COPD支氣管哮喘起病年齡中老年年輕人，多嬰兒時(shí)期發(fā)病病史長(zhǎng)期吸煙史，冬春季反復(fù)咳嗽、咳痰史反復(fù)發(fā)作，喘息，呼吸困難，過(guò)敏史、家庭史癥狀咳嗽，咳痰為主發(fā)作性喘息，呼吸困難，胸悶為主體征肺氣腫干羅音或散在濕羅音雙肺彌漫性哮鳴音對(duì)皮質(zhì)H及β2激動(dòng)劑起效慢起效快鑒別診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核由于管腔部分阻塞也可以有類(lèi)似哮喘的癥狀有結(jié)核中毒癥狀局限性干鳴音痰抗酸桿菌檢查纖支鏡鑒別診斷——上氣道阻塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)支氣管哮喘病程相對(duì)較短，多幾個(gè)月，少數(shù)數(shù)年數(shù)年到數(shù)十年癥狀癥狀較輕，多有發(fā)熱喘息明顯，癥狀較重，一般無(wú)發(fā)熱X線胸片有浸潤(rùn)病灶，多呈游離性無(wú)異常外周血嗜酸細(xì)胞多>10%常<10%鑒別診斷并發(fā)癥氣胸縱隔氣腫肺不張慢性支氣管炎肺氣腫肺源性心臟病發(fā)作時(shí)反復(fù)發(fā)作、感染治療治療目的：

控制癥狀，防止病情惡化盡可能保持肺功能正常維持正?；顒?dòng)能力盡可能避免治療副作用防止不可逆氣流阻塞，避免死亡治療藥物支氣管舒張劑：緩解癥狀β2受體激動(dòng)劑抗膽堿藥（M受體阻滯劑）茶堿類(lèi)抗炎藥：控制發(fā)作

糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑色甘酸鈉及尼多酸鈉其他：酮替芬、H1受體拮抗劑緩三控四解痙、抗炎-平喘兩步曲解痙抗炎哮喘藥物給藥途徑血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入為什么推薦吸入療法？

吸入用藥直達(dá)肺部量小，作用快，安全，療效佳攜帶方便，無(wú)需特殊設(shè)備儲(chǔ)物罐可增加氣霧劑的療效

吸入療法的現(xiàn)狀吸入療法是目前最有效的哮喘預(yù)防和治療給藥方法普及率<5％，普通醫(yī)生、基層醫(yī)生尚未普及病人使用錯(cuò)誤率70－80％依從性低（一）緩解哮喘急性發(fā)作的藥物比較－1作用部位種類(lèi)起效和維持給藥方式時(shí)間β2受體β2受體短效5－10’起效口服維持4－6h吸入激動(dòng)劑長(zhǎng)效維持12h吸入抗膽堿類(lèi)膽堿能受體非選擇性10’起效定量吸入維持4－6h選擇性可達(dá)24h（M1，M3）茶堿類(lèi)抑制磷酸二脂酶普通茶堿IV5’起效口服拮抗腺苷受體緩釋茶堿12-24h靜脈注射刺激分泌腎上腺素控釋茶堿增強(qiáng)纖毛功能等（一）緩解哮喘急性發(fā)作的藥物比較－2

主要不良反應(yīng)β2受體骨骼肌震顫心悸激動(dòng)劑抗膽堿類(lèi)口苦口干尿潴留茶堿類(lèi)惡心嘔吐心動(dòng)過(guò)速心律失常血壓下降多尿（二）控制哮喘發(fā)作的常用藥物比較－1作用機(jī)理給藥常用藥物起效時(shí)間方式糖皮抗炎作用吸入倍氯米松1周以上質(zhì)激素控制發(fā)作口服強(qiáng)的松

最有效藥?kù)o脈甲強(qiáng)龍最快2－4h白三烯調(diào)節(jié)白三烯口服扎魯斯特調(diào)節(jié)劑的生物活性孟魯司特色苷酸鈉抑制釋放吸入尼多酸鈉炎性介質(zhì)其它藥物口服(酮替芬)（二）控制哮喘發(fā)作的常用藥物比較－2

常用藥物常用劑量糖皮倍氯米松200－500，500－1000，>1000（ug/d）質(zhì)激素強(qiáng)的松30－60mg/d起始，癥狀緩解后遞減至<10甲強(qiáng)龍80-160mg/d，癥狀緩解后遞減，然后口服和吸入維持白三烯扎魯斯特調(diào)節(jié)劑孟魯司特10mg,1/d色苷酸鈉霧化吸入3.5-7mg3－4次/d，或干粉吸入20mg3－4次/d酮替芬因人而異（二）控制哮喘發(fā)作的常用藥物比較－3

常用藥物常見(jiàn)副作用處理糖皮倍氯米松口腔念珠菌感染、聲嘶等清水漱口質(zhì)激素強(qiáng)的松腎上腺皮質(zhì)功能抑制頓服甲強(qiáng)龍骨質(zhì)疏松補(bǔ)鈣二重感染抗真菌治療白三烯扎魯斯特調(diào)節(jié)劑孟魯司特胃腸道癥狀，皮疹等停藥色苷酸鈉咽喉不適，胸悶，皮疹酮替芬主要用于輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘舒利迭?（丙酸氟替卡松＋沙美特羅）

信必可?（布地奈德+福莫特羅）聯(lián)合治療藥物(ICS+LABA)（三）哮喘急性發(fā)作期的治療

哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)

臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮,尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/ｍｉｎ輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在,呼吸末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率(次/ｍｉｎ)<100100～120>120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú),<10ｍｍＨｇ可有,10～25ｍｍＨｇ常有,>25ｍｍＨｇ無(wú),提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%>80%60%～80%<60%或<100Ｌ/ｍｉｎPaO2(吸空氣mmHg)正常≥60<60PaCO2(mmHg)<45≤45>45SaO2(吸空氣,%)>9591～95≤90ｐＨ正常正常降低降低哮喘嚴(yán)重發(fā)作的臨床特點(diǎn)嚴(yán)重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)哮鳴音,或哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂安靜肺/靜息肺神志改變：煩躁﹑疲乏或嗜睡奇脈嚴(yán)重呼氣流速下降：應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘，或<60%正常預(yù)計(jì)值，或無(wú)法測(cè)定發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過(guò)積極治療無(wú)好轉(zhuǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.重癥哮喘發(fā)作的常見(jiàn)原因致敏原或其他致喘因素持續(xù)存在呼吸道感染未能控制嚴(yán)重脫水，痰液粘稠，阻塞氣道對(duì)β2-受體激動(dòng)劑“失敏”或氣道反應(yīng)性反跳性增高情緒過(guò)度緊張?zhí)瞧べ|(zhì)激素依賴(lài)型哮喘病人突然停用激素或減量速度過(guò)快藥物因素……中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.有死亡高危因素的哮喘患者以往發(fā)生過(guò)瀕死性哮喘需要?dú)夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣者在過(guò)去的一年里曾因哮喘而住院或緊急就診者目前正在使用或近期停用口服糖皮質(zhì)激素者近期沒(méi)有使用吸入糖皮質(zhì)激素者過(guò)度依賴(lài)于速效吸入型β2-受體激動(dòng)劑，尤其是那些一月內(nèi)使用一罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用鎮(zhèn)靜劑者對(duì)哮喘治療方案依從性不佳者中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.哮喘急性發(fā)作的治療目的和治療原則治療目的盡快緩解癥狀，解除氣流受限和低氧血癥預(yù)防再次哮喘急性發(fā)作處理原則嚴(yán)密觀察病情和治療后的反應(yīng)積極使用支氣管舒張劑早期使用全身性糖皮質(zhì)激素吸氧（需要時(shí)）人工通氣的準(zhǔn)備中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2011.在家庭和社區(qū)中的治療措施家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復(fù)吸入速效β2-受體激動(dòng)劑在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴如果對(duì)吸入性β2-受體激動(dòng)劑反應(yīng)良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值>80%或個(gè)人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物如果治療反應(yīng)不完全，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)盡早口服激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時(shí)到醫(yī)院就診中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.醫(yī)院治療流程-1初始病情評(píng)估病史、體檢(聽(tīng)診、輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治觯绻颊邽l死)

初始治療吸氧，使血氧飽和度≥90％（兒童≥95％）霧化吸入短效β2-受體激動(dòng)劑，每20分鐘1個(gè)劑量，共1h若不能迅速緩解，或患者最近已口服糖皮質(zhì)激素，或急性發(fā)作較重，使用全身性糖皮質(zhì)激素在急性加重的治療過(guò)程中禁用鎮(zhèn)靜劑1小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)

中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)PEF：60～80％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值。體檢：中度癥狀、輔助呼吸肌活動(dòng)治療：吸氧每60min吸入β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物口服糖皮質(zhì)激素若病情有改善，持續(xù)治療1～3h嚴(yán)重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)具有瀕于致死性哮喘的高危因素病史PEF<60％預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值體檢：靜息時(shí)癥狀嚴(yán)重，“三凹征”初始治療后無(wú)改善治療：吸氧吸入β2-受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-185.醫(yī)院治療流程-21-2小時(shí)后再次病情評(píng)估必要時(shí)體檢并檢測(cè)PEF、血氧飽和度和其他試驗(yàn)

療效良好末次治療后療效維持60min體檢正常：沒(méi)有病痛PEF>70%預(yù)計(jì)值血氧飽和度>90%（兒童95％）療效不完全具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢正常：輕-中度體征PEF<70%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值血氧飽和度沒(méi)有改變療效不佳具有瀕于致死性哮喘的高危因素體檢異常：重度體征，嗜睡、意識(shí)模糊PEF<30%預(yù)計(jì)值PaCO2>45mmhgPaO2<60mmhg急診治療吸氧吸入β2-受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物全身使用糖皮質(zhì)激素靜脈滴注硫酸鎂溶液監(jiān)測(cè)PEF、氧飽和度、脈搏入住ICU吸氧吸入β2-受體激動(dòng)劑±抗膽堿能藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素考慮靜脈使用β2-受體激動(dòng)劑考慮靜脈使用茶堿類(lèi)藥物必要時(shí)進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣定期評(píng)估

離院標(biāo)準(zhǔn)PEF>60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值口服或吸入藥物維持治療家庭治療繼續(xù)吸入β2-受體激動(dòng)劑必要時(shí)可考慮口服糖皮質(zhì)激素考慮增加一種復(fù)合吸入制劑患者教育：正確服用藥物檢查行動(dòng)計(jì)劃密切進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪療效不佳（如上）：入住重癥監(jiān)護(hù)病房6-12小時(shí)內(nèi)療效不完全(如上)：如果在6-12小時(shí)內(nèi)無(wú)改善則考慮入住重癥監(jiān)護(hù)病房改善中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.中華結(jié)核和呼吸雜志.2008;31(3):177-1