2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一含答案試卷5

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.迅速將患者安置于硬板床或平地上，如系軟床應(yīng)在背部加墊硬木板。

2.操作者位于患者一側(cè)。

(二)操作方法

1.確定患者是否意識喪失和心跳停止，其主要特征為：瞳孔散大，對光反射消失；股動脈、頸動脈搏動觸不到；心音消失；發(fā)紺。

2.呼喚患者，輕推其肩部，觀察瞳孔，判斷意識是否喪失。

3.觸摸其頸動脈，并觀察面色，判斷心跳是否停止。

4.證實患者心跳停止后，呼救，并立即搶救。

5.施行胸外按壓術(shù)：

(1)解開患者上衣，暴露胸部。

(2)按壓部位：在胸骨中下1/3交界處(即兩乳頭連線中點)，以劍突為定位標志，將示、中兩指橫放在劍突上方，手指上方的胸骨正中部為按壓區(qū)。

(3)操作者將一手掌根部放于按壓區(qū)，與患者胸骨長軸相平行，另一手掌重疊壓于前一手的手背上，兩手手指交叉互握蹺起，不接觸胸壁。

(4)按壓時雙肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用上半身前傾之力和肩、臂肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下端下陷4～5cm，按壓后應(yīng)放松，使胸廓彈回原來形狀，而使胸內(nèi)壓下降，血液回流。放松時手掌根部不離開胸壁定位點，以免手移位。

(5)擠壓和放松時間大致相等，并應(yīng)平穩(wěn)、規(guī)律、均勻地進行，不能間斷。按壓頻率100/min(新生兒除外)。

(6)胸外心臟按壓每30次做人工呼吸2次(即連續(xù)吹氣2次，每次持續(xù)Is以上，直至病人胸廓升起為止)，按壓與吹氣之比單人操作或雙人操作均為30：2。

(7)對于兒童患者，用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。對于嬰兒，用兩手指(中指、無名指)于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨，胸骨壓低胸廓的1/3～1/2，頻率100/min。按壓與吹氣之比單人操作為30：2，雙人操作則15：2。

(8)主要有效指標：頸動脈可觸及搏動；瞳孔逐漸回縮；發(fā)紺減退；自主呼吸恢復(fù)；神志逐漸恢復(fù)；收縮壓在60mmHg以上。

6.實施人工呼吸術(shù)

(1)通暢氣道，解松衣領(lǐng)及褲帶，清除患者口、鼻腔的異物。

(2)開放氣道：抬(提)頦法；抬頸法；雙手抬頜法。

(3)以口對口人工呼吸法為例：

①病人平臥，操作者一手插入患者頸后向上托，一手按壓其前額使頭部后仰，頸項后伸用壓前額之手的拇指和示指捏閉患者雙側(cè)鼻孔，另一手示指和中指抬起患者下頜，使下頜尖與耳垂的連線與地面垂直，將患者口打開。

②術(shù)者吸一口氣緊貼患者口部用力吹氣，直至患者胸廓升起為止。然后放松捏鼻的手，讓病人胸廓復(fù)原。如有回氣聲，即表示氣道通暢，可再吹氣。

③如果患者有自主循環(huán)(如可觸知脈搏)，僅需要通氣支持，無按壓時人工呼吸頻率成人每分鐘10～12次，兒童每分鐘12～20次。

(三)注意事項

1.按壓部位不宜過高或過低，也不可偏于左右側(cè)，切勿擠壓胸骨下端劍突處。

2.按壓至最低點處，應(yīng)有一明顯的停頓，不能沖擊式地猛壓或跳躍式按壓。

3.按壓需均勻、有節(jié)奏地進行，切忌突然急促地猛擊。

4.兩人操作時，為避免術(shù)者疲勞兩人工作可互換，調(diào)換應(yīng)在完成5組30：2的按壓吹氣后間隙中進行，并應(yīng)在5s內(nèi)完成轉(zhuǎn)換。在按壓過程中可暫停按壓，以核實病人是否恢復(fù)自主心搏，應(yīng)在實施5組30：2(約2min)的按壓/吹氣后進行。核實過程所用時間不得超過10s。

5.兩次人工通氣后(每次持續(xù)Is以上)，立即實施胸外按壓。

6.如果第1次人工呼吸未能使胸廓起伏，應(yīng)在再次使用仰頭抬頦法開放氣道后，給予第

2次通氣。第2次吹氣仍失敗時應(yīng)直接進行胸部擠壓。

7.在心肺復(fù)蘇過程中，各種通氣方式包括口對口、口對鼻、面罩通氣和高級氣道通氣，均推薦每次持續(xù)Is以上，以使患者胸部起伏。

8.避免快速或者用力吹氣。

(四)質(zhì)量要求

1.患者背部墊硬板。

2.按壓的位置正確。

3.按壓動作正確。

4.按壓頻率和胸骨下陷深度正確。

5.注意保持患者氣道通暢。

6.按壓與吹氣比例正確。

7.每次吹氣持續(xù)1s以上，并使患者胸部起伏。2.胸部

正確答案:檢查胸部時受檢者取坐位或仰臥位，充分暴露胸部，男受檢者暴露應(yīng)下至腰部，女性受檢者應(yīng)在不必要暴露的時遮蓋乳房，但絕不能隔著衣服檢查胸部。后胸部檢查取坐位，不能坐起者取左側(cè)臥位，兩手交叉抱肩或抱肘，暴露背部，從頸部至髖部。

（一）胸部的體表標志、劃線及分區(qū)

1．前胸部的骨骼標志

(1)胸骨角：胸骨上部為胸骨柄，下部為胸骨體，二者交界處的突起為胸骨角，其兩端恰與第2肋軟骨連接，為計數(shù)肋骨及肋間的主要標志。

(2)劍突：胸骨體末端為劍突。

2．后胸部的骨骼標志

(1)第7頸椎棘突：囑受檢者低頭，在低頭時，頸后最凸出的棘突便是，上1個為第6頸椎，下1個為第1胸椎棘突，借此來計數(shù)棘突。

(2)肩胛下角：此角為后胸部計數(shù)肋骨及肋間的標志，當兩上肢自然下垂時，肩胛下角平第7或第8肋間。

3．胸部體表劃線

(1)前正中線：通過胸骨正中所做的垂直線。

(2)鎖骨中線（左、右）：通過鎖骨肩峰端與胸骨端二者中點所做的垂直線。正常男子和兒童此線常通過乳頭。

(3)腋前線（左、右）：通過腋窩前皺襞的垂直線。

(4)腋后線（左、右）：通過腋窩后皺襞的垂直線。

(5)腋中線（左、右）：為腋前線與腋后線等距離的平行線，即由腋窩頂部向下的垂直線。

(6)肩胛下角線（左、右）：通過肩胛下角所做的垂直線。

(7)后正中線：為通過脊椎棘突所做的垂直線。

4．胸部分區(qū)

(1)腋窩（左、右）：上肢內(nèi)面與胸壁相連的凹陷部。

(2)胸骨上窩：為胸骨上方的凹陷部。

(3)鎖骨上窩：為鎖骨上方的凹陷部。

(4)鎖骨下窩（左、右）：為鎖骨下方的凹陷部。

(5)肩胛上區(qū)（左、右）：為肩胛岡以上的區(qū)域。

(6)肩胛下區(qū)（左、右）：為兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線

兩者之間的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。

(7)肩胛間區(qū)（左、右）：為背部兩肩胛骨內(nèi)側(cè)的區(qū)域，正中線將此區(qū)分為左右兩部。

(8)肋脊角（左、右）：在背部由第12肋骨與脊椎構(gòu)成的角度。

(9)腹上角：由兩側(cè)肋下緣匯合于胸骨下端所構(gòu)成的夾角。

（二）胸壁、胸廓與乳房

1．胸壁

(1)觀察胸壁有無靜脈充盈或曲張。

(2)用手指輕壓胸壁檢查有無壓痛、皮下氣腫。若有皮下氣腫，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位，可形成捻發(fā)感或握雪感。

正常人胸壁無明顯靜脈可見，無皮下氣腫及胸壁壓痛。

胸壁靜脈充盈或曲張常見于上、下腔靜脈梗阻。皮下氣腫多為肺、氣管及胸膜外傷或病變破潰，使氣體逸出，存積于皮下所致，有時也見于胸壁產(chǎn)氣桿菌感染。肋間神經(jīng)炎、肋骨軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折等可有胸壁局部壓痛。白血病可出現(xiàn)胸骨壓痛及叩擊痛。

2．胸廓觀察受檢者胸廓有無異常，如桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸、胸廓一側(cè)或局限性凹陷隆起等。正常胸廓外形兩側(cè)大致對稱，成人胸廓前后徑小于左右徑，其比例約為1:1.5，小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。扁平胸見于瘦長體型，慢性消耗性疾病，如肺結(jié)核等。桶狀胸多見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎等，也可見于老年和矮胖體型的人。佝僂病胸見于佝僂病。胸廓單側(cè)膨隆見于一側(cè)大量胸腔積液、氣胸或胸腔腫瘤等。胸廓單側(cè)或局限性凹陷，可見于肺不張、肺萎縮、肺纖維化、廣泛肺結(jié)核及胸膜粘連等。胸廓畸形常見于脊椎結(jié)核、發(fā)育畸形、佝僂病等。

3．乳房

(1)視診：觀察乳房兩側(cè)是否對稱，有無皮膚色澤異常和乳頭內(nèi)陷、腫起，溢液、水腫、瘺管、脫皮、裂紋及潰瘍。

(2)觸診：置一小枕于受檢側(cè)的肩胛骨下，將其手臂置于枕后。檢查者手指和手掌平置在乳房上，壓力適當（一般要觸及肋骨而不引起疼痛為宜），按一定順序做滑動觸診。先用右手觸診受檢者左側(cè)乳房，然后用左手觸診右側(cè)乳房，手指掌面以圓周運動方式進行觸摸，按內(nèi)上、外上、尾部、內(nèi)下、外下順序觸診。用手指掌面觸診乳暈和乳頭。

(3)觸診應(yīng)注意乳房質(zhì)感，觸及包塊時注意部位、外形、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、邊界是否清楚、與周圍皮膚及組織粘連狀況等。正常兒童及男子乳房一般不明顯。婦女的乳房在青春期逐漸長大。青春女子乳房多呈半球形，固定于胸壁，而成年、老年婦女，乳房多下垂和呈袋狀。正常乳房，有一種柔軟或彈力感，內(nèi)部常有顆?；蚪Y(jié)節(jié)感（如妊娠時），無壓痛。乳房紅腫熱痛，見于急性乳腺炎。乳房潰瘍和瘺管，見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。乳房內(nèi)腫物或包塊，見于乳癌、纖維瘤、囊腫或慢性炎癥、結(jié)核、乳管堵塞等。男子乳房發(fā)育，見于癌瘤、慢性肺心病肝功能障礙期、肝硬化、腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多及雌激素分泌增多等。

（三）肺和胸膜

1．視診

(1)呼吸運動：觀察受檢者呼吸運動是否規(guī)則，兩側(cè)是否對稱，有無增強、減弱或消失，呼吸運動的類型等。正常人呼吸運動均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，男性以腹式呼吸運動為主；女性以胸式呼吸運動為主。肺部或胸膜疾病，如肺炎、嚴重肺結(jié)核、胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸加強。腹膜炎、腹水、肝和脾極度腫大，腹腔內(nèi)有巨大腫瘤以及妊娠晚期時，腹式呼吸減弱而代之以胸式呼吸。

(2)呼吸頻率、節(jié)律、深度（見一般檢查）。

2．觸診

(1)胸廓擴張度（呼吸動度）：常在胸廓前下部及背部檢查。①前胸：檢查者雙手分別置于受檢者兩側(cè)肋緣處，兩手拇指外展并沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，指尖間距約2cm。后胸：雙拇指在第10肋水平，對稱地放于受檢者后正中線兩側(cè)數(shù)厘米處’使拇指之間留出松弛的皮褶，其余手指對稱地置于胸廓兩側(cè)。②囑受檢者做深呼吸運動，觀察拇指隨胸廓擴張而分離的距離。③兩拇指隨胸廓活動而對稱性的離合，則兩側(cè)呼吸動度相等。若一側(cè)移動度減小，則示該側(cè)呼吸動度減弱，一側(cè)呼吸動度減弱，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺不張、大葉性肺炎等。雙側(cè)減弱，可見于肺氣腫、雙測胸膜炎、胸膜增厚或支氣管肺炎等。

(2)觸覺語顫；①檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)輕輕放在受檢者胸壁的對稱部位（不需3用力太大）；②囑受檢者用同樣的強度反復(fù)發(fā)長音“一“；③由上到下，前3后4，按前側(cè)胸（前3:即鎖骨下窩、第5肋間、下胸部）到后胸（后4：即肩胛上區(qū)、肩胛間區(qū)×2、肩胛下區(qū)）的順序檢查；④每個部位注意雙手交叉一次，左右對比，注意語顫的強弱，分辨雙測語顫的異同，有無增強或減弱。

正常人語顫．男比女強，成人比兒童強，瘦者比胖者強；前胸上部比下部強，后胸下部比上部強，右胸上部比左胸上部稍強。左右兩側(cè)的對稱部位，其語顫強度基本相同。病理性語顫變化有兩種：語顫增強，見于大葉性肺炎實變期、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、壓迫性肺不張等。語顫減弱，見于肺氣腫、阻塞性肺不張、大量胸腔積液或氣胸、胸膜高度增厚粘連等。

(3)胸膜摩擦感：①雙手掌平放于呼吸運動幅度最大的前胸下前側(cè)部或腋中線第5、6肋間。②囑受檢者做深呼吸。正常人呼吸時無摩擦感。當胸膜有炎癥時，兩層胸膜表面變得粗糙，呼吸時可觸及胸膜摩擦感。

3．叩診

(1)叩診方法：間接叩診法或直接叩診法。

(2)叩診順序：先前胸，再側(cè)胸，后背部，自上而下，從左到右，從外向內(nèi)，左右對比。

(3)肺部兩側(cè)對比叩診：①前胸叩診：板指平貼肋間隙，與肋骨平行。自肺尖開始向下逐個肋間進行叩診，每一肋間由外向內(nèi)，從左到右，同時左右對稱部位對比（圖15-1）。②側(cè)胸叩診：雙手上抬置于枕后。板指平貼肋間隙，與肋骨平行，從腋窩開始由上而下沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右按對稱部位進行雙側(cè)的對比叩診（圖15-2）。③后胸叩診：受檢者取坐位，兩手交叉抱肩或抱肘。叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行；叩肩胛下區(qū)時，板指與肋間隙平行，自后胸上部開始由上而下從外向內(nèi)，從左到右進行兩側(cè)對比叩診，叩至肩胛下區(qū)時沿每一肋間從外向內(nèi)，從左到右，從上到下，按對稱部位進行雙側(cè)的對比叩診(圖15-3)。

(4)胸部叩診點參考：前、側(cè)胸：叩16個叩診點，即前胸部鎖骨上2個點（左右各1）第2、3肋間各4個點（每肋間左右各2個，共8個）。側(cè)胸部腋前線第4肋間2個點（左右各1個）；腋前線、腋中線第5肋間4個點（左右各2個）。后胸叩12個叩診點，即肩胛上區(qū)2個點(左右各1)，肩胛間區(qū)4個點（左右各2個），肩胛下區(qū)6個點（肩胛下角下3個肋間，每肋間左右各1個點）。根據(jù)需要在某個部位可多叩幾個點。

注意有無叩診音的改變。正常胸部叩診呈清音，音響的強弱和音調(diào)的高低與肺的含氣量、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為：前胸上部較下部稍叩濁；右肺上部較左肺上部相對叩濁；左側(cè)第3、4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應(yīng)部為濁；背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。

胸部的異常叩診音有以下幾種：濁音或?qū)嵰舫Ｒ娪诖笕~性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、高度肺水腫、肺硬化、肺不張、肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫以及胸腔積液、胸膜增厚等。鼓音常見于肺空洞、氣胸。過清音見于肺氣腫。

(5)肺上界：肺上界即肺尖的上界。受檢者取坐位，檢查者立于其身后，自斜方肌前緣中點開始叩診，此處為清音，逐漸叩向外側(cè)，當音響由清音變?yōu)闈嵋籼幱霉P做一標記，再由上述中點部位轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，至清音變?yōu)闈嵋籼幾隽硪粯擞?。測量此兩點間的距離，即為肺尖寬度，又稱Kronig峽（康尼峽）。正常寬度為4～6cm。右側(cè)較左側(cè)稍窄。一側(cè)肺上界顯著變小，提示該側(cè)肺尖有肺結(jié)核、肺炎、肺腫瘤、胸膜肥厚或胸膜頂包裹性積液等。肺上界增寬見于肺氣腫、氣胸、肺尖部的肺大皰。

(6)肺前界：正常肺前界相當于心臟的絕對濁音界。右肺前界相當于胸骨線的位置。左肺前界則相當于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當心臟擴大，心肌肥厚，心包積液，主動脈瘤，肺門淋巴結(jié)明顯腫大時，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴大，反之，肺氣腫時則可使其縮小。

(7)肺下界：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線由上而下進行叩診，（前胸從第2或第3肋間，后胸從第8肋間開始）當叩診音由清音變?yōu)閷嵰舻牟课?，即為該垂直劃線上的肺下界。右側(cè)要求叩3條線，即鎖骨中線，腋中線和肩胛下角線。左側(cè)由于心濁音界、胃泡鼓音區(qū)、脾的影響，可只叩肩胛下角線。正常人兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時，于鎖骨中線上第6肋間隙，于腋中線上第8肋間隙，于肩胛下角線上第10肋間隙。在病理情況下，肺下界降低見于肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升可見于肺萎縮、胸腔積液及膈肌上升，如鼓腸、腹水、氣腹、肝大、脾大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。

(8)肺下界移動度：肺下界移動度，一般只叩肩胛下角線。①先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界；②板指不移動位置，在原位翻轉(zhuǎn)使手指腹側(cè)向外，用筆在該處做一標記，囑受檢者深吸氣后屏住呼吸片刻，迅速向下由清音區(qū)叩至實音區(qū)，重新叩出下降的肺下界，在此處做標記；當受檢者恢復(fù)平靜脈呼吸后，同樣先叩出平靜呼吸狀態(tài)時的肩胛下角線肺下界；③再囑其做深呼氣后屏住呼吸片刻，然后由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡粼僮鰳擞洠恢匦逻党鲆焉仙姆蜗陆?；④測量深吸氣至深呼氣2個標記之間的距離，即為肺下界移動度。

正常人兩側(cè)肺下界上下移動共6～8cm(即兩標記間的距離為6～8cm)。肺下界移動度減弱見于肺氣腫、肺不張、肺硬變等。

4．聽診

(1)聽診方法：囑受檢者微張口，稍做深呼吸，注意每個部位聽診1～2個呼吸周期。

(2)聽診順序：一般由肺尖開始，自上而下，從外向內(nèi)，從左到右，由前胸到側(cè)胸及背部（聽診部位參考胸部叩診點），左右對稱部位進行對比聽診。根據(jù)需要在某個部位可多聽幾個點。

(3)支氣管呼吸音：其特點為呼氣時的聲音較吸氣音時間長，響度強，音調(diào)高。呼氣音類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出的“哈“音。正常人在喉部、胸骨上窩和背部6，7頸椎及第1，2胸椎附近可聽到此種呼吸音。

(4)肺泡呼吸音：其特點為吸氣音較呼氣音時間長，響度強，音調(diào)高，類似上齒咬下唇吸氣時發(fā)出的“夫“音。正常人除了支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音分布部位外，其余的肺部均為肺泡呼吸音。

(5)支氣管肺泡呼吸音：此種呼吸音為支氣管呼吸音與肺泡呼吸音的混合音，又稱混合呼吸音。其特點為呼氣音性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較高；吸氣音性質(zhì)與肺泡呼吸音相似，但音響較強，音調(diào)較高。吸氣與呼氣時相大致相等。正常人在胸骨角及肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平可以聽到此種呼吸音。在右肺上部鎖骨上、下窩也可聽到支氣管肺泡呼吸音。

注意有無異常呼吸音（病理性呼吸音）。異常肺泡呼吸音主要為肺泡呼吸音減弱或消失以及肺泡呼吸音增強。肺泡呼吸音減弱或消失主要見于胸痛、肋軟骨骨化、肋骨切除、重癥肌無力、肋間肌炎癥、膈肌癱瘓、膈肌痙攣、支氣管炎、支氣管狹窄、胸腔積液或氣胸、肺不張、肺氣腫、肺癌、大量腹水、腹腔巨大腫瘤等。肺泡呼吸音增強可見于呼吸運動增強及肺通氣功能加強者，如運動后、發(fā)熱、貧血、酸中毒等。異常支氣管呼吸音可見于肺組織實變，如大葉性肺炎實變期；肺內(nèi)大空洞，如肺膿腫或肺結(jié)核形成空洞時；壓迫性肺不張，如胸腔積液壓迫肺時。異常支氣管肺泡呼吸音可見于支氣管肺炎、肺結(jié)核或大葉性肺炎的初期。

(6)啰音：是呼吸音以外的附加音。可分為干啰音和濕啰音。正常人聽不到啰音。

干啰音常見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、肺氣腫、心源性哮喘、支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤。濕啰音常見于肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴張、肺淤血、支氣管肺炎、急性肺水腫。

(7)語音共振：檢查語音共振時，囑受檢者用一般面談的聲音重復(fù)說“1、2、3“，檢查者用聽診器放在胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音，在兩側(cè)對稱部位比較其強度及性質(zhì)的改變。語音共振的改變其臨床意義與觸覺語顫相同。

(8)胸膜摩擦音：聽診胸膜摩擦音最通常的部位是腋中線胸部的下份，正常人無胸膜摩擦音。發(fā)生胸膜摩擦音可見于急性纖維素性胸膜炎、胸膜腫瘤、尿毒癥、嚴重脫水。

（四）心臟

1．視診

(1)心前區(qū)隆起：觀察受檢者心前區(qū)有無隆起。正常人心前區(qū)與右側(cè)相應(yīng)部位基本對稱。心前區(qū)隆起主要見于某些先天性心臟病或風濕性心臟病。成人有大量心包積液時，心前區(qū)可飽滿。

(2)心尖搏動：觀察受檢者心尖搏動的位置、強度、范圍。以呼吸末取切線方向觀察為最好。正常心尖搏動位于左側(cè)第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5～1．0cm處，強度適中，搏動范圍直徑2.0～2.5cm。

左心室增大時，心尖搏動向左下移位；右心室增大時，心尖搏動向左移位；先天性右位心時，心尖搏動則位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。右側(cè)胸腔積液或氣胸時，心尖搏動移向健側(cè)；肺不張、粘連性胸膜炎時，心尖搏動移向患側(cè)。大量腹水或腹腔內(nèi)巨大腫瘤可使心尖搏動位置上移。左心室肥大時，心尖搏動增強，范圍也較大，可呈抬舉性心尖搏動。甲狀腺功能亢進及發(fā)熱時，可使心尖搏動增強；心肌炎時，心尖搏動減弱并較彌散；心包腔積液、左側(cè)胸腔積液或肺氣腫時，心尖搏動可減弱或消失。

(3)心尖搏動以外的異常搏動：觀察除心尖搏動外，心前區(qū)其他部位有無異常搏動。如胸骨左緣第3、4肋間搏動見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大，也可由腹主動脈搏動所致；胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩搏動，見于升主動脈或主動脈弓動脈瘤。正常人心前區(qū)除心尖搏動外，一般無其他搏動。

2．觸診

(1)心尖搏動及心尖搏動以外的異常搏動：用觸診進一步證實視診所見。檢查者以右手示指與中指或全手掌置于受檢者心前區(qū)，觸診心尖搏動及其他搏動的位置、范圍、強度。

(2)震顫：①檢查者將全手掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)不同部位進行觸診；②從二尖瓣區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第2聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)；③觸及震顫應(yīng)注意其部位及出現(xiàn)的時期（分收縮期、舒張期、連續(xù)性3種）。

正常人心前區(qū)觸不到震顫。主動脈瓣區(qū)收縮期震顫見于主動脈瓣狹窄，肺動脈瓣區(qū)收縮期震顫見于肺動脈瓣狹窄。胸骨左緣第3、4肋間收縮期震顫見于心室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期震顫見于二尖瓣狹窄。胸骨左緣第2肋間及其附近連續(xù)性震顫見于動脈導(dǎo)管未閉。

(3)心包摩擦感：檢查者將全掌或手掌尺側(cè)置于受檢者心前區(qū)進行觸診（一般在胸骨左緣第4肋間易觸及）。正常人無心包摩擦感。心包炎時可觸及心包摩擦感。

3．叩診檢查心臟相對濁音界(表15-1)。

(1)受檢者取坐位時，檢查者對面而坐，左手叩診板指與心緣平行（即與肋間垂直）。受檢者取臥位時，檢查者位于受檢者右側(cè)，左手叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）。

(2)用力均勻，采用輕叩法。

(3)先叩左界。從心尖搏動最強點外2～3cm處開始(一般為左第5肋間鎖骨中線外1～2cm)由外向內(nèi)，叩至濁音時用筆做一標記，再叩上一肋間，直至第2肋間，均在清音變?yōu)闈嵋籼幾鰳擞洝?/p>

(4)后叩右界。先叩出肺肝界，于其上一肋間（通常為第4肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，再依次上移，叩至第2肋間為止。分別做標記。

(5)用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離。再測量左鎖骨中線至前正中線的距離。

左心室增大，心濁音界向左下擴大，常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病等。右心室增大，心濁音界向左右兩側(cè)擴大，向左增大較為顯著。左心房與肺動脈擴大使心濁音區(qū)外形呈梨形，常見于二尖瓣狹窄。主動脈擴張、主動脈瘤及心包腔大量積液，心底部濁音界擴大，第1～2肋間隙濁音區(qū)增寬。

全心功能不全、心肌炎、心肌病及心包腔積液，雙側(cè)心界擴大。

大量胸腔積液、氣胸時，心界在患側(cè)叩不出，在健側(cè)移向外側(cè)；肺浸潤和肺實變、肺部腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時，因心濁音區(qū)與胸部病變的濁音區(qū)連在一起，則真正的心濁音區(qū)無法叩出。肺氣腫時，可使心濁音區(qū)變小或叩不出。腹腔大量積液、巨大腫瘤等可使膈肌上升致使心臟呈橫位，心臟的左、右界均擴大。

4．聽診受檢者取坐位或仰臥位，必要時可變換體位以利聽診。

(1)聽診部位：①二尖瓣區(qū)：正常在心尖部，即位于左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。心臟增大時，心尖向左或向左下移位，這時可選擇心尖搏動最強點為二尖瓣聽診區(qū)；②主動脈瓣區(qū)：有兩個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間及胸骨左緣第3、4肋間，后者通常稱為主動脈瓣第2聽診區(qū)；③肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間；④三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣或右緣。

(2)聽診順序：從二尖瓣區(qū)開始一肺動脈瓣區(qū)一主動脈瓣區(qū)一主動脈瓣第二聽診區(qū)一三尖瓣區(qū)。各瓣膜聽診區(qū)聽15s～1min，先用膜型體件，再用鐘型體件聽診。

(3)心率：一般聽數(shù)1min內(nèi)心跳次數(shù)即可，但在心率較慢或節(jié)律不規(guī)整時，應(yīng)聽數(shù)2～3min內(nèi)的心跳次數(shù)。正常成人心率為60～100／min。

(4)心律：正常人心律規(guī)整。但在健康兒童，青年中可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時心率減慢，一般無臨床意義。聽診心律時注意有無早搏、房顫等。

(5)心音：正常心音有4個，按其出現(xiàn)的先后順序稱為第1、第2、第3和第4心音。通常聽到的是第1和第2心音；第3心音有時也可聽到，尤其是在兒童和青少年時期易聽到；第4心音一般聽不到。注意有無心音強度及性質(zhì)改變，心音分裂、額外心音等。

心音強度改變：兩個心音同時增強見于胸壁薄或心臟活動增強時，同時減弱見于肥胖、胸壁水腫、左胸腔大量積液、肺氣腫、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全、心包積液及休克等。第1心音增強見于高熱、甲狀腺功能亢進、心室肥大、二尖瓣狹窄、完全性房室傳導(dǎo)阻滯。第1心音減弱見于心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心功能不全、二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣關(guān)閉不全。主動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于高血壓、主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第2心音增強，見于二尖瓣狹窄、左心功能不全及左至右分流的先天性心臟病。主動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。肺動脈瓣區(qū)第2心音減弱，見于肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。

心音性質(zhì)改變：鐘擺律、胎心律可見于心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

心音分裂：第1心音分裂，在生理情況下，偶見于兒童與青年。在病理情況下，常見于右束支傳導(dǎo)阻滯。第2心音分裂可見于健康的兒童和青少年。在病理情況下，常見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等。

(6)額外心音：肺動脈收縮早期噴射音，見于房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、輕度或中度單純性肺動脈瓣狹窄等。主動脈收縮早期噴射音，見于主動脈擴張、高血壓、主動脈縮窄等。收縮中、晚期喀喇音，見于特發(fā)性二尖瓣脫垂、缺血性心臟病、肥厚性心肌病、風濕性心臟病、房間隔缺損等。左心室舒張期奔馬律，常見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、大量左向右分流的先天性心臟病及心功能不全等。右心室奔馬律較少見，常見于肺動脈高壓、肺動脈口狹窄或肺源性心臟病。收縮期前奔馬律，多見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病、主動脈瓣狹窄、心肌炎、心肌病等。重疊型奔馬律，見于左或右心功能不全伴有心動過速時，也可見于風濕熱伴有P-R間期延長與心動過速的病人。在二尖瓣狹窄時，如聽到二尖瓣開放拍擊音，表示瓣膜尚有一定的彈性，可作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證參考條件之一，當瓣膜有嚴重的鈣化或纖維化以及合并有二尖瓣關(guān)閉不全時則該音消失。心包叩擊音，見于縮窄性心包炎。

(7)雜音：心臟雜音是心音以外持續(xù)時間較長的夾雜聲音，它可與心音分開或相連續(xù)，甚至完全遮蓋心音。聽到雜音應(yīng)注意部位、時期、性質(zhì)、傳導(dǎo)方向、強度和雜音與體位、呼吸及運動的關(guān)系等。部分正常人在二尖瓣區(qū)或肺動脈瓣區(qū)可聽到1/6～2/6級柔和的吹風樣收縮期雜音。

二尖瓣區(qū)收縮期雜音可因器質(zhì)性或相對性二尖瓣關(guān)閉不全所引起，也可能是功能性的。主動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為器質(zhì)性，如主動脈瓣狹窄，亦可由于相對性主動脈瓣狹窄引起，如主動脈粥狀硬化、高血壓性心臟病。肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音多為功能性的，也可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損等引起的肺動脈口相對狹窄以及先天性肺動脈瓣狹窄。三尖瓣區(qū)收縮期雜音大多數(shù)是由右心室擴大所引起的相對性三尖瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性。胸骨左緣第3、4肋間收縮期雜音見于室間隔缺損。二尖瓣區(qū)舒張期雜音，見于風濕性二尖瓣狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄。主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，主要由器質(zhì)性主動脈瓣關(guān)閉不全所致。肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音，多由相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全所引起。胸骨左緣第2肋間及其附近的連續(xù)性雜音，見于動脈導(dǎo)管未閉。

(8)心包摩擦音：正常人無心包摩擦音。結(jié)核性、風濕性及化膿性心包炎、心肌梗死、重癥尿毒癥等可出現(xiàn)心包摩擦音。3.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.用物準備

清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準備)。

2.患者準備

囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進針。

3.醫(yī)師準備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點，也可在上一個或下一個腰椎棘突間隙進行。

2.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達椎間韌帶。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進針。成人進針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進。穿過黃韌帶，及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4.立即快速接上測壓管測壓?？梢娔X脊液在測壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗。

5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗，必要時送細菌培養(yǎng)及細胞學(xué)檢查。

6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。

7.術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項

1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進行穿刺。

3.穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4.無菌操作及消毒應(yīng)嚴格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5.腰椎穿刺后，尤對顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6.椎管內(nèi)注藥時先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作正確、規(guī)范。

5.術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6.熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項。4.MMEF、MMF測定有何臨床意義？

正確答案:答：MMEF、MMF測定的臨床意義：MMF主要取決于FVC非用力依賴部分，即呼氣流量隨用力程度達到一定限度后，盡管繼續(xù)用力，用力流量固定不變，與用力無關(guān)。MMF主要受小氣道直徑的影響，流量降低反映小氣道阻塞，它比FEV/FVC%能更好地反映小氣道阻塞。5.血氣分析樣品采集的要求是什么？

正確答案:答：血氣分析樣品采集的主要要求：合理的采血部位；嚴密隔絕空氣；患者處于安靜狀態(tài)下的抗凝血；抽血后立即送檢；病情許可，最好停止吸氧30min后再取血，否則應(yīng)注明吸入氧濃度。6.雙氣囊三腔管壓迫術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

門脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂大出血。

(二)用品

雙氣囊三腔管、液狀石蠟、50ml注射器、血壓計、止血鉗(2把)、沙袋、寬膠布、無菌碗、胃腸減壓器、滑車牽引固定架等。

(三)操作方法

1.用前先要檢查氣囊是否漏氣，管腔是否通暢，并分別標記出三個腔的通道。先試測氣囊的注氣量，要求在注氣后球囊有足夠大小。

2.應(yīng)用時先將三腔管前段、氣囊部及患者鼻腔處涂以液狀石蠟潤滑，并用注射器抽盡氣囊內(nèi)殘留氣體后夾閉導(dǎo)管。

3.斜坡臥位，自鼻腔內(nèi)插入三腔管，至喉部時，囑患者做吞咽動作以通過三腔管。當?shù)竭_

65cm處，并在胃管內(nèi)抽得胃液時，提示頭端已達胃部。

4.向胃囊內(nèi)注氣，使胃囊膨脹，將開口部反折彎曲后，用夾子夾緊，向外牽引三腔管，遇阻力時表示胃囊已達胃底部，在有中等阻力情況下，用寬膠布將三腔管固定于患者的面部。用一重250g的沙袋通過滑車裝置牽引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑人胃內(nèi)。

5.用注射器向食管囊注氣100ml左右，壓迫食管下1/3，然后將開口部反折，用夾子夾緊。最后用注射器吸出全部胃內(nèi)容物。

6.用血壓計測定氣囊內(nèi)壓力，一般胃囊應(yīng)為50cmHg，食管囊為30～40cmHg。為補充測壓后外逸的氣體，測壓后可補注空氣5ml。

7.將胃管連接于胃腸減壓器上，可自吸引瓶中了解止血是否有效。

8.出血停止24h后，可放去食管囊內(nèi)的氣體，放松牽引，繼續(xù)觀察有無出血。

9.24h后仍無出血者，即可拔出三腔管。先口服液體石蠟20～30ml，抽盡食管囊及胃囊內(nèi)的氣體，緩緩拔出。

10.觀察囊壁上的血跡，借以了解出血的大概部位。

(四)注意事項

1.用前應(yīng)檢查三腔管上各段長度標記是否清晰，三個腔通道的標記是否正確和易于辨認，各管腔是否通暢，氣囊有否漏氣，氣囊膨脹是否均勻，精確測量各囊最大注氣量。

2.胃囊充氣量必須足夠，以使胃囊充分膨脹，防止在外牽引三腔管時因胃囊過小而滑過賁門進入食管。

3.食管囊注氣不可太多，以免過分壓迫食管黏膜引起壞死。

4.每隔12～24h應(yīng)將食管氣囊放氣及緩解牽引1次，以防發(fā)生壓迫性潰瘍。放氣前應(yīng)先口服液體石蠟20ml。每天放氣時間為30min。

5.三腔管壓迫期限一般為72h，若出血不止，可適當延長。

6.壓迫無效者，應(yīng)及時檢查氣囊內(nèi)壓力，偏低者須再注氣，注氣后壓力不升者，提示囊壁已破裂。

(五)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.三腔管準備正確。

3.患者體位選擇正確。

4.三腔管插入正確。

5.熟悉拔管指征。

6.熟悉注意事項。7.中心靜脈穿刺常見的并發(fā)癥？

正確答案:答：中心靜脈穿刺常見的并發(fā)癥包括：誤穿動脈、血腫、氣胸、胸腔積血、感染、心律不齊及導(dǎo)管位置不當。8.常規(guī)機械通氣中呼吸機的使用

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.嚴重通氣不足。各種原因(腦炎、鎮(zhèn)靜藥過量、腦血管意外、腦外傷，神經(jīng)肌肉疾患：頸椎骨折并高位截癱、脊髓灰質(zhì)炎、吉蘭-巴雷綜合征、傳染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無力等)引起的急、慢性呼吸衰竭。

2.嚴重換氣功能障礙，如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、內(nèi)科治療無效的急性肺水腫、嚴重的肺部感染。

3.嚴重的呼吸功能消耗，如藥物治療無效的重及危重的支氣管哮喘、心胸外科手術(shù)等。

4.生理學(xué)指標的顯著改變也常作為常規(guī)機械通氣的適應(yīng)證。但包括以上適應(yīng)證在內(nèi)，均不機械套用，應(yīng)該根據(jù)臨床情況靈活掌握。下表供參考。

(二)禁忌證

1.未經(jīng)引流排氣的張力性氣胸、縱隔氣腫、大量胸腔積液。

2.巨大的肺大泡或肺囊腫。

3.活動性大咯血(已有呼吸衰竭或窒息表現(xiàn)者除外)。

4.低血壓(未經(jīng)治療之前)。

5.食管-氣管瘺等。當必須維持呼吸以拯救生命時，禁忌證應(yīng)是相對的。

(三)準備工作

1.檢查呼吸機管道間的銜接是否嚴密，各附件是否齊全，接頭是否緊密，送氣或呼氣管道是否通暢。

2.檢查氧氣壓力是否達標(氧氣壓力大于10kg/cm[~2.gif])，有無漏氣，濕化瓶是否清潔，是否在濕化瓶中按量加入無菌蒸餾水(占總?cè)莘e的1/3～2/3)，加溫濕化器工作是否正常。

3.檢查電源及地線是否正常連接，開關(guān)打開后是否正常通電。

(四)操作方法

1.將減壓表與醫(yī)用氧氣瓶緊密連接，然后將呼吸機的氧氣輸入管道與減壓表連接，將減壓表調(diào)到需要的壓力刻度，通常為0.4～0.6kPa。如有中央管道供氧系統(tǒng)，可將呼吸機的氧氣輸入管直接插入，則無須調(diào)整壓力。

2.連接好呼吸機的吸氣及呼氣管道回路、濕化瓶、Y形管及模擬肺。

3.接通電源，依次打開空氣壓縮機、呼吸機及加溫濕化器開關(guān)。

4.選擇通氣模式。根據(jù)病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、間歇強制指令通氣+壓力支持通氣，確定是否加用呼氣末正壓等。

(1)控制通氣：適用于重癥呼吸衰竭的搶救。通氣中，病人的呼吸頻率、通氣量、氣道壓力將完全由呼吸機自行控制。

(2)輔助通氣：適用于輕癥或重癥病人的恢復(fù)期。在自發(fā)呼吸的基礎(chǔ)上，呼吸機補充自主呼吸通氣量的不足。

(3)呼氣末正壓通氣：適用于急性呼吸窘迫綜合征及肺水腫等。呼吸機在吸氣時將氣體壓入肺泡腔，至呼氣終末時仍保持氣道及肺泡腔的壓力不低于預(yù)定正壓水平。當今呼吸機的模式已非傳統(tǒng)意義上的控制與輔助了，而是始終從患者的需求出發(fā)，將控制通氣與輔助通氣盡可能完美地結(jié)合起來。因此，模式的選擇也不可機械套用。

5.呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。

(1)通氣量：潮氣量(tidalvolume，TV)一般6～15ml/kg。

(2)每分鐘通氣量(minuteventilation，MV)：6～10L/min或3.5～4.5L/(min·m[~2.gif])。

(3)通氣頻率(frequency，f)：12～20/min。若需用SIMV，則按需調(diào)節(jié)SIMV次數(shù)。

(4)吸/呼比(inspirationtimeorexpirationtimeratio，I/E)正常1：1.5～2；限制性通氣功能障礙1：1.5；阻塞性通氣功能障礙1：2；吸氣末暫停頓時間(pasuetime)最長不超過呼吸周期的20%。

(5)最大吸氣壓力(maximalinspiratorypressure，MIP)：正?；蚍尾∽冚p者為15～20cmHO；肺病變中度者為20～25cmHO；肺病變重度者為25～30cmHO；肺廣泛纖維化、肺水腫、ARDS者為40～50cmHO。

(6)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure，PEEP)：3～8cmHO，通常小于20cmHO。

(7)吸入氣氧濃度(fractionalconcentrationofOininspiredgas，F(xiàn)iO)：慢性阻塞性肺部疾患為30%～35%(低濃度氧)；缺氧而二氧化碳潴留為40%～60%(中濃度氧)；一氧化碳中毒、心源性休克為>60%(高濃度氧)?；蚋鶕?jù)通氣后血氣分析進行調(diào)整，應(yīng)盡量滿足PaO≥60mmHg，pH在7.35～7.45。原則上，應(yīng)盡可能降低吸入氣氧濃度，但不低于30%。

(8)吸氣流速及波形選擇：吸氣峰流速為40～80L/min，通常≥60L/min；波形有方形、減速、加速、正弦波等，正弦波形最為常用。

(9)觸發(fā)靈敏度：一般預(yù)調(diào)-2cmHO，使用PEEP時，為PEEP下2cmHO。流量觸發(fā)時，設(shè)為5L/min。

(10)吸入氣的溫濕度：有效耗水量一濕/霧化器內(nèi)的耗水量一沉積于管道的水量，成人有效耗水量大于10ml/h：氣管內(nèi)滴液量1.5～2.0ml/15min。濕化器溫度：32～34℃。

(11)窒息通氣頻率：16～20/min。

6.報警限的設(shè)置，包括工作壓力、每分鐘通氣量、氧濃度等。

(1)每分鐘通氣量報警限：分別設(shè)置在每分鐘通氣量或平均每分通氣量的上下20%～30%。

(2)氣道壓力報警上限：為高于患者實際氣道峰值壓力10～15cmHO，通常最高限不高于40cmHO。

(3)吸入氣氧濃度上下限：為預(yù)置濃度上、下10%～20%。

(4)窒息報警(Apnea)：通常設(shè)為15～20s。如呼吸機15s未感應(yīng)到呼吸動作時，除聲光報警外，還將按窒息通氣頻率強制通氣，這是一種對患者的保護設(shè)置。

7.呼吸與患者氣道連接的方式的選擇。包括密封口罩、氣管插管、氣管套管3種方式。

①面罩適用于神志清楚合作者短期或間斷應(yīng)用，一般為1～2h；

②氣管插管適用于半昏迷、昏迷的病人；

③氣管套管適用于長期做機械通氣的病人。

8.最后將Y形管與人工氣道緊密連接，呼吸機的機械通氣即開始，并立即聽診雙肺呼吸音是否對稱，呼吸音強弱是否適當，且密切觀察生命體征的變化。

9.停機順序：關(guān)閉呼吸機-關(guān)閉壓縮機-關(guān)閉氧氣源-關(guān)閉并拔除電源插頭。

(五)注意事項

1.嚴密觀察患者胸廓活動度、有無人機對抗、生命體征、呼吸機及氣道的密閉性、患者原發(fā)病的處理情況等。

2.加強氣道濕化及保持呼吸道的通暢，有分泌物時要及時吸出。

3.檢查呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，根據(jù)病情及時調(diào)整參數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并糾正呼吸機的故障。

(六)質(zhì)量要求

1.能夠連接呼吸機的各個部件。

2.注意保持氣道通暢，并注意呼吸機與氣道連接的密閉性。

3.能夠根據(jù)患者病情需要選擇恰當?shù)暮粑鼨C參數(shù)及通氣模式。

4.能夠根據(jù)病情需要選擇建立人工氣道的方式，并正確連接。9.神經(jīng)系統(tǒng)

正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對腦神經(jīng)、運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)專科醫(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對比。

（一）淺反射

刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。

1．腹壁反射

(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴棍或鈍頭竹簽按上、中、下3個部位輕劃腹壁皮膚。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。

(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。

(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。

(5)劃動時輕而迅速，兩側(cè)對比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下3部分反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過于松弛，也會出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。

2．提睪反射

(1)受檢者取仰臥位：用火柴棍或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對稱。兒童時期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。

(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損：一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。

3．跖反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。

(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。

(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。

1．肱二頭肌反射

(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。

(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2．肱三頭肌反射

(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。

(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

3．橈骨骨膜反射

(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。

(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。

(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。

4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

5．跟腱反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

(2)深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。

（三）病理反射

1．巴賓斯基征（Babinski征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。

(2)巴賓斯基征陽性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽性，不一定為病理現(xiàn)象。

2．奧本海姆征（Oppenheim征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。

(3)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

4．查多克征(chaddock征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)左手握受檢者踝部上方。

(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。

(4)觀察足趾變化。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時呈陽性反應(yīng)，故又稱錐體束征。

5．霍夫曼征（Hoffmann征）

(1)受檢者取坐位或仰臥位。

(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過伸位。

(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。

6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運動。

(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲。②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端。③用力使踝關(guān)節(jié)背伸。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進征同，見于錐體束損害。

(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直。②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣。③用力向遠端方向快速推動數(shù)次后仍保持一定推力。陽性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運動。意義同上。

（四）腦膜刺激征

1．頸項強直

(1)受檢者取仰臥位，去枕。

(2)左手托扶受檢者枕部。

(3)做被動屈頸動作。

(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動屈頸時若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強，為頸項強直。

2．凱爾尼格征（Kernig征）

(1)受檢者取仰臥位。

(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲呈直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達135°以上。若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽性。

3．布魯津斯基征（Brudzinski征）

(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。

(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被動向前屈頸。

(4)觀察雙下肢變化。陽性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

（五）拉賽格征（Lasegue征）

1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。

2．左手疊于受檢者膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直。

3．右手將下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。10.胃插管術(shù)及胃腸減壓術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.治療盤內(nèi)置鼻飼包(治療碗、壓舌板、鑷子、胃管、30～50ml注射器、紗布、治療巾)、液狀石蠟、棉簽、膠布、夾子或橡皮圈、安全別針、彎盤、聽診器、適量開水。

2.檢查胃管是否通暢，長度標記是否清晰。

(二)操作方法

1.備齊用物攜至病床邊，查對并向患者解釋。

2.視病情協(xié)助患者取坐位、半臥位或平臥位，昏迷患者取左側(cè)臥位(有活動假牙者應(yīng)取下)，將治療巾鋪于頜下，清潔鼻腔，并檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。

3.用液狀石蠟紗布潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端，沿一側(cè)鼻孔輕輕向前推進插入到咽喉部時(14～16cm)，清醒患者囑其做吞咽動作，昏迷患者，將頭略前傾，同時將胃管送下，插入長度為45～55cm(相當于患者前額發(fā)際到劍突的長度)。

4.在插入過程中，如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。

5.插入至所定長度后，檢查胃管是否在胃內(nèi)，用注射器抽取胃內(nèi)容物，抽出胃液，即證明管在胃中，如無胃液可用以下方法檢查：

①將聽診器放劍突下，用注射器向胃內(nèi)注入10ml空氣，如能聽到氣過水聲，表示管在胃中；

②將胃管開口端置于水中，若有氣泡溢出，則表示誤入氣管，應(yīng)立即拔出。證實在胃內(nèi)后，然后夾緊胃管開口端，用膠布固定胃管于鼻梁部。

6.松開胃管開口端，注入少量溫開水，將胃管開口端反折，用紗布包裹，夾子夾緊，用別針固定于患者枕旁或衣服上。

7.整理床單位，清理用物。

8.拔管法：

①置彎盤于患者頜下，胃管末端用夾子夾緊，放入彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布；

②用紗布包裹近鼻孔處的胃管，在患者呼氣時，快速拔出胃管，將胃管盤起放在彎盤中；

③清潔患者口鼻、面部，擦去膠布痕跡，協(xié)助患者取舒適臥位。

(三)注意事項

1.插胃管動作輕柔，特別是在通過食管3個狹窄處時(環(huán)狀軟骨水平、平氣管分叉處、食管通過膈肌處)以免損傷食管黏膜。

2.每次鼻飼前應(yīng)確定胃管確實在胃內(nèi)及無胃液貯留時，方可注食。

3.鼻飼者，須用藥物時，應(yīng)將藥片研碎，溶解后再灌入。每次喂食量不超過200ml，溫度38～40℃，間隔時間不少于2h。

4.每次給食、給藥后應(yīng)注入溫開水沖洗胃管。

5.長期鼻飼者，應(yīng)每日進行口腔護理，每周更換胃管1次(晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入)。(四)質(zhì)量要求

1.插胃管時操作熟練、正確。

2.拔管時操作正確。

3.熟悉留置胃管的目的及適應(yīng)證。

4.插管時患者的體位正確。11.語言要通俗易懂

正確答案:使病人能夠理解詢問者的話，避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語發(fā)問。如對心臟病患者問診時，可問：“你在夜間睡眠時，有無突然憋醒的情況？“而不能問：“你有陣發(fā)性夜間呼吸困難嗎？“不應(yīng)使用具有特定涵義的醫(yī)學(xué)術(shù)語，如“里急后重““鼻衄““潛血““譫語“等。12.簡述過敏原激發(fā)試驗的優(yōu)缺點。

正確答案:答：激發(fā)試驗結(jié)果的準確性和可靠性較高，可用于對已進行過的體外試驗結(jié)果進一步證實。對物理因素的過敏反應(yīng)，激發(fā)試驗是唯一的診斷方法。缺點是操作較繁瑣，有引起嚴重過敏反應(yīng)的風險。13.24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義是什么？

正確答案:答：24h動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床意義：①診斷患者有無高血壓，有助于篩選臨界高血壓及輕度高血壓；②診斷“白大衣高血壓”；③預(yù)測高血壓患者有無靶器官損害；④評價高血壓患者降壓治療的療效，指導(dǎo)降壓藥物的合理選擇。14.環(huán)甲膜穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

注射表面麻醉藥，為喉、氣管內(nèi)其他操作做準備；注射治療藥物；導(dǎo)引支氣管留置給藥管；緩解喉梗阻；濕化痰液。

(二)禁忌證

有出血傾向。

(三)用品

7～9號注射針頭或用做通氣的粗針頭，無菌注射器，1%丁卡因溶液或所需的治療藥物，必要時準備支氣管留置給藥管。

(四)操作方法

1.術(shù)前準備應(yīng)向患者解釋施行環(huán)甲膜穿刺術(shù)的目的，消除不必要的顧慮。檢查穿刺用品是否齊全。

2.穿刺步驟

(1)患者平臥或斜坡臥位，頭后仰。

(2)環(huán)甲膜前的皮膚按常規(guī)消毒。

(3)左手示指和拇指固定環(huán)甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環(huán)甲膜，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出。

(4)固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液1ml，然后迅速拔出注射器。

(5)再按照穿刺目的進行其他操作。

(6)穿刺點用消毒干棉球壓迫片刻。

(7)若經(jīng)針頭導(dǎo)入支氣管留置給藥管，則在針頭退出后，用紗布包裹并固定。

(五)注意事項

1.穿刺時進針不要過深，避免損傷喉后壁黏膜。

2.必須回抽有空氣，確定針尖在喉腔內(nèi)才能注射藥物。

3.注射藥物時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速拔出注射器及針頭，以消毒干棉球壓迫穿刺點片刻。針頭拔出前應(yīng)防止喉部上下運動，否則容易扭傷喉部的黏膜。

4.注入藥物應(yīng)以等滲鹽水配制，pH要適宜，以減少對氣管黏膜的刺激。

5.如穿刺點皮膚出血，干棉球壓迫的時間可適當延長。

6.術(shù)后如患者咳出帶血的分泌物，囑患者勿緊張，一般均在1～2d即消失。

(六)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.患者體位正確。

3.消毒正確。

4.穿刺進針正確。

5.熟悉注意事項。15.中心靜脈壓測定

正確答案:(一)適應(yīng)證

1.原因不明的急性循環(huán)衰竭患者，測定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足抑或心功能不全。

2.大手術(shù)或其他需要大量輸血、補液時，借以監(jiān)測血容量的動態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負荷過重的危險。

3.血壓正常但伴有少尿或無尿時，借以鑒別少尿原因為腎前性因素抑或為腎性因素。

(二)用品

清潔盤，靜脈切開包1只，無菌深靜脈導(dǎo)管，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，中心靜脈壓裝置(包括帶刻度的測壓管、三通開關(guān)等)以及輸液導(dǎo)管。

(三)操作方法

1.途徑?？山?jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺插管至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈穿刺插管至下腔靜脈。但在腹內(nèi)壓增高等情況下，應(yīng)選擇上腔靜脈測壓。

2.備好中心靜脈測壓裝置，固定測壓管使零點與右心房中點在同一水平面上。

3.插管前將連接管及靜脈導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，排空氣泡，測壓管內(nèi)充滿液體，使液面高于預(yù)計的靜脈壓。

4.行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺(參見鎖骨下靜脈穿刺術(shù))。無論是經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈，還是股靜脈插管，導(dǎo)管尖端均應(yīng)達胸腔處。導(dǎo)管置入后再次用注射器回抽，確認導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接至中心靜脈測壓管，排盡氣泡，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使測壓管與靜脈導(dǎo)管相通即可測壓。不測壓時，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)使輸液瓶與靜脈導(dǎo)管相通，用于補充液體并保持靜脈導(dǎo)管的通暢。

(四)注意事項

1.操作時必須嚴格無菌。

2.測壓管零點必須與右心房中部在同一平面，體位變動后應(yīng)重新調(diào)零點。

3.導(dǎo)管應(yīng)保持通暢，否則會影響測壓結(jié)果。

4.中心靜脈導(dǎo)管保留的時間長短與感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡快拔除導(dǎo)管。通常中心靜脈導(dǎo)管的放置時間為1周左右，如仍需要，可在其他部位重放一根新的導(dǎo)管。

5.低血壓時如中心靜脈壓低于5cmHO，提示有效血容量不足，可快速補液，使中心靜脈壓升高；低血壓但中心靜脈壓高于12cmHO，應(yīng)考慮有心功能不全的可能。中心靜脈壓高于15～20cmHO，提示有明顯的右心功能不全，且有發(fā)生肺水腫的可能。必須指出，評價中心靜脈壓高低的意義，應(yīng)當從血容量、心功能及血管狀態(tài)三方面考慮。

(五)質(zhì)量要求

1.熟悉適應(yīng)證。

2.熟悉4個穿刺部位。

3.插管前測壓裝置準備正確。

4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

5.操作嚴格執(zhí)行無菌操作。

6.熟悉注意事項。16.通常情況下，醫(yī)師不得下達____醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達____醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當____補記醫(yī)囑。

正確答案:口頭、口頭、立即據(jù)實17.長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有哪砦？

正確答案:答：長期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有：肢體血管條件差或患有嚴重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內(nèi)瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內(nèi)瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內(nèi)瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內(nèi)擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導(dǎo)管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，預(yù)期生命有限的患者。18.電除顫術(shù)

正確答案:(一)準備工作

1.施術(shù)者著工作衣，戴工作帽、口罩。

2.除顫器，電極板導(dǎo)電糊或生理鹽水墊。

3.急救藥品、氧氣、吸引器、氣管插管、心電圖機等。

(二)操作方法

1.指征：患者突然意識喪失，面色蒼白或發(fā)紺，大動脈(頸動脈和股動脈)搏動消失，心臟驟停診斷成立，或經(jīng)心電圖確認存在心室顫動或撲動。

2.打開除顫器電源開關(guān)，并檢查選擇按鈕處于“非同步“位置。

3.電極板涂布導(dǎo)電糊或墊上生理鹽水墊，然后將電極板的導(dǎo)線插頭與除顫器插孔連接。

4.按下充電按鈕，將除顫器充電至300J左右，最高用到360J(同步除顫150～200J)。目前自動體外除顫儀(AEDs)包括單相波和雙相波兩類除顫波形。不同的波形對能量的需求有所不同，單相波形電除顫：首次電擊能量200J，第2次200～300J，第3次360J。雙相波形電除顫：首次使用150J或200J。

5.將電極板分別置于胸骨右緣第2肋間及心尖部(或心尖部和左肩胛下角區(qū))，并用力按緊，在放電結(jié)束之前不能松動，以保證有效的阻抗，有利于除顫成功。

6.確定無人與患者及床接觸后，同時按壓兩個“放電“按鈕進行電擊，除顫器放電后再放開按鈕。

7.放電后立即觀察患者心電示波心律，并做心電記錄，心臟聽診，測血壓、呼吸，觀察神志情況，觀察除顫是否成功并決定是否需要再次除顫。

8.除顫完畢，關(guān)閉電除顫器電源，將電極板擦干凈，收存?zhèn)溆谩?/p>

(三)注意事項

1.一旦室顫發(fā)生，盡快采取心臟復(fù)蘇措施，在顫動波粗大期內(nèi)進行電除顫。

2.為保證除顫效果，首次電除顫所用能量應(yīng)較大(200～300J)，以期除顫一次成功。

3.可輔以利多卡因等抗心律失常藥物，或腎上腺素刺激心肌收縮產(chǎn)生粗大波。

4.任何時候試圖除顫，都必須將心肺復(fù)蘇(CPR)和除顫協(xié)調(diào)好，以使胸部按壓中斷最小化和確保電擊后立即恢復(fù)按壓。使用雙相波除顫儀的首次電擊成功率高，故推薦單次電擊+立即CPR，取代先前在室顫(VF)處理上推薦的連續(xù)3次電擊。有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。沒有除顫心律表現(xiàn)者，施救者應(yīng)該先給予5個周期(約2min)的CPR。

5.急救者不應(yīng)在電擊后立即檢查患者心跳或脈搏，而是應(yīng)該重新進行CPR，先行胸外按壓，心跳檢查應(yīng)在實施5個周期CPR(約2min)后進行。

6.絕對不能在意識清醒的患者身上施行電除顫。

7.除顫放電時，所有人員均應(yīng)離開病人和床，以防觸電。

(四)質(zhì)量要求

1.確認心電圖提示室顫或室撲。

2.會連接電除顫器，選擇非同步、充電300～360J。

3.兩電極板放置部位正確。

4.操作過程快速、流暢、正確。19.點刺試驗的注意事項包括哪些？

正確答案:答：點刺液必須十分準確地標明，以免發(fā)?；煜Ｆぴ嚽巴Ｓ脤ζぴ囉懈蓴_的藥物，如停用常規(guī)抗組胺藥3天以上、阿司咪唑21天以上、全身用長效糖皮質(zhì)激素4周以上。點刺反應(yīng)于30分鐘內(nèi)達到高峰，在此時間內(nèi)應(yīng)經(jīng)常觀察反應(yīng)情況。如果試驗部位出現(xiàn)較大的反應(yīng)時，則應(yīng)以酒精拭去點刺物.以避免繼續(xù)吸收，引起全身反應(yīng)。20.心電圖運動負荷試驗的禁忌證有哪些？

正確答案:答：心電圖運動負荷試驗的禁忌證包括：①急性心肌梗死（2天內(nèi)）或心肌梗死合并室壁瘤；②藥物治療未控制的不穩(wěn)定型心絞痛；③引起臨床癥狀或嚴重的心律失常，如室性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性房顫、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯；④未控制的心力衰竭；⑤急性心肌炎或心包炎；⑥嚴重主動脈瓣和（或）二尖瓣狹窄和（或）關(guān)閉不全；⑦未控制的嚴重高血壓或主動脈夾層患者；⑧急性肺栓塞或肺梗死；⑨嚴重殘疾不能運動者或無法耐受運動者。21.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項檢查缺乏認識，體檢時往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應(yīng)說明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時請婦產(chǎn)科檢查。

（一）男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結(jié)，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大小：正常成人陰莖7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團樣感覺時則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤。睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降入陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。

陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時可同時做前列腺按摩，采取前列腺液標本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

（二）女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時由專科檢查。

1．外生殖器包括陰阜，大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（三）肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有傷口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位：左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺的邊緣。此體

位適用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺上。此體位肛門暴露清楚，示指進入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位：仰臥，臀部墊高。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時也可進行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。

退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指診。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動感見于肛門、直腸周圍膿腫。觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉。觸到堅硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。22.骨髓活檢術(shù)的適應(yīng)證有哪些？

正確答案:答：骨髓活檢術(shù)的適應(yīng)證有：骨髓穿刺結(jié)果可疑，需進一步確診者。骨髓纖維化或骨髓硬化。再生障礙性貧血、MDS、低增生性白血病、各種惡性腫瘤的骨髓轉(zhuǎn)移以及淋巴瘤的骨髓浸潤等的診斷和鑒別診斷，或需要免疫組織化學(xué)染色時。23.動脈穿刺、插管及注射術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

重度休克，需經(jīng)動脈注射高滲葡萄糖液及輸血等，以提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量；施行某些特殊檢查，如選擇性動脈造影及左室造影等；施行某些治療，如經(jīng)動脈注射抗癌藥物行區(qū)域性化療，行心血管疾病的介入治療等；需動脈采血檢驗，如血氣分析。

(二)用物準備

注射盤、無菌干燥5～10ml注射器及7號針頭、標本容器。

(三)操作方法

1.充分暴露穿刺部位，做廣泛皮膚常規(guī)消毒，依據(jù)穿刺目的鋪或不鋪消毒巾單。

2.術(shù)者戴無菌手套或用碘伏消毒左手手指，立于穿刺側(cè)，以左手示指及中指固定欲穿刺的動脈，右手持注射器，在兩指間垂直或與動脈走向成40°刺入，如見鮮血直升入注射器，即表示已刺入動脈。此時左手固定原穿刺針的方向及深度，右手以最