醫(yī)用食品對消化道腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)支持效果的觀察答辯幻燈課件

課題起止時間

：2010年1月-2011年1月

醫(yī)用食品對消化道腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)支持效果的觀察

前言1研究對象23膳食調(diào)查4試驗組方案5技術(shù)路線7統(tǒng)計方法

8結(jié)果9討論10營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查對照組方案6前言（1）

1、消化道腫瘤患者術(shù)前易發(fā)生營養(yǎng)不良:（1）患者味覺和嗅覺的改變而引起的食欲減退、食物攝入不足。（2）高消耗的能量代謝，耗能增加。(3)腫瘤病人分解代謝激素及細胞因子生成增加（4）全身葡萄糖更新加快，Cori循環(huán)和生糖氨基酸的異生作用加強。（5）胃腸道功能減弱。（6）患者營養(yǎng)素吸收不良。（7）術(shù)前檢查、胃腸道準備的需要。（8）營養(yǎng)素攝入不足容易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致鐵和維生素C的攝入、吸收和利用障礙時，血紅蛋白合成減少，均可導(dǎo)致貧血的發(fā)生，導(dǎo)致造血功能低下，慢性貧血的發(fā)生。個體化營養(yǎng)支持

在對患者進行營養(yǎng)支持時，即使是同一種疾病，患者的年齡、性別、體質(zhì)、器官功能、代謝改變等方面也并不相同，所以營養(yǎng)支持的目的、營養(yǎng)處方、營養(yǎng)支持的途徑也并不相同，因此在對患者做營養(yǎng)支持時，也因同臨床上其他治療上一樣在遵循原則的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的個體情況，進行個性化的營養(yǎng)支持；研究對象2010年1月～2011年1月就住于*****人民醫(yī)院的消化道腫瘤術(shù)前患者。納入標準符合世界衛(wèi)生組織制定的消化道腫瘤診斷標準的術(shù)前患者。年齡18～80歲，性別不限。

理解并愿意參加本項臨床研究并提供簽署的知情同意書。排除標準（6）受試者具有嚴重精神疾病或者使用抗精神病藥物進行治療。（7）受試者有藥物濫用/依賴或慢性酒精濫用/依賴史。（8）自身免疫性疾病或過去6個月服用免疫抑制劑者。（9）考慮到在醫(yī)用食品的產(chǎn)品說明書中提到的慎用、警告或禁忌癥等情況的原因，研究人員認為不應(yīng)參加研究的受試者。排除標準（10）患者入組前的30天內(nèi)加入過其他臨床研究，接受過研究性藥物或研究裝置的治療。（11）急診手術(shù)。（12）惡心、嘔吐嚴重、血流動力學(xué)不穩(wěn)定。（13）胃腸道功能衰竭、胃腸張力下降的患者。NRS-2002營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查對消化道手術(shù)患者做NRS-2002，NRS-2002包括初篩和最終篩查兩個部分。初篩的4個問題能簡單反映住院患者的營養(yǎng)狀況并能預(yù)測營養(yǎng)不良風(fēng)險。如果任何一個問題的答案為“是”則進行最終篩查。膳食調(diào)查采用24h膳食回顧法，對確診的消化道腫瘤患者術(shù)前采用問卷調(diào)查法，通過問卷的方式登記性別、年齡、體重，詳細回憶前1天的全部飲食內(nèi)容，詳細記錄每個被調(diào)查對象前一天攝入的所有食物的種類和數(shù)量。在詢問所食食物的數(shù)量時，用食物模具作為詢問的工具，以減少誤差，詳細記錄食物的種類和數(shù)量。試驗組方案

術(shù)前醫(yī)用食品個體化營養(yǎng)支持7天（大元素通用型+大元素組件脂溶性維生素+大元素組件水溶性維生素+大元素組件微量元素）+術(shù)后序貫性營養(yǎng)支持（序貫性營養(yǎng)支持指腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時應(yīng)用，利用PN能快速糾正低蛋白質(zhì)血癥、負氮平衡及維持水電解質(zhì)平衡，在此基礎(chǔ)上再聯(lián)合應(yīng)用EN，逐漸由少量過渡到全量，在過渡過程中，EN能量不足部分由PN補充，亦可縮短PN的應(yīng)用時限）。（4）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑采用：醫(yī)用營養(yǎng)食品——大元素通用型、脂溶性維生素、水溶性維生素、微量元素。（5）營養(yǎng)素供給：應(yīng)用大元素通用型+2條大元素脂溶性維生素+2條大元素水溶性維生素+2條大元素微量元素。（大元素通用型的供給量，由能量公式和膳食調(diào)查的結(jié)果所決定。）（6）腸內(nèi)營養(yǎng)支持遵循液量由少到多，濃度由稀到濃的原則。術(shù)后營養(yǎng)支持原則（7）術(shù)后營養(yǎng)支持：術(shù)后采用序貫性營養(yǎng)支持方式，以術(shù)后第1天開始給予PN支持，患者腸蠕動恢復(fù)后開始向EN支持過渡，并逐步增加EN，減少PN，再經(jīng)3～4天完全過渡到EN法。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑采用醫(yī)用食品通用型。處方：每日能量根據(jù)：能量需要=BEE×活動系數(shù)×體溫系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)公式計算，氨基酸供能占15%，脂肪供能占25%，碳水化合物占60%，維生素和微量元素的攝入量參照中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量表中的微量元素、脂溶性和水溶性維生素的RNIS。（8）腸外營養(yǎng)制劑：50%葡萄糖注射液、8.5%復(fù)方氨基酸注射液、20%脂肪乳注射液、注射用脂溶性維生素、注射用水溶性維生素、注射用多種微量元素。對照組方案術(shù)前常規(guī)飲食，術(shù)后營養(yǎng)支持同試驗組二、研究方案--觀察指標生化指標：術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后8天測患者的血清白蛋白,總蛋白、尿素氮、肌酐、血紅蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、鉀、納、氯、鈣、磷、鎂、淋巴細胞計數(shù)LCC。

預(yù)后指標：感染、吻合口瘺、切口裂開、術(shù)后腸梗阻。住院天數(shù)，住院總花費。二、研究方案--觀察指標衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標：住院營養(yǎng)治療花費。消化道腫瘤術(shù)前患者

進行NRS-2002營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查和膳食調(diào)查NRS-2002評分≥3分的患者試驗組：參考膳食調(diào)查結(jié)果，對消化道腫瘤患者術(shù)前進行7天的營養(yǎng)支持，術(shù)后給予序貫性營養(yǎng)支持。對照組：術(shù)前常規(guī)飲食，術(shù)后給予序貫性營養(yǎng)支持。比較兩組術(shù)前1天、術(shù)后1天、術(shù)后8天的TP、ALB、HGB、ALT、AST、BUN、Cr、血清電解質(zhì)、總淋巴細胞計數(shù)、術(shù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率以及住院天數(shù)、住院費用。結(jié)果

對照組和試驗組年齡、性別構(gòu)成情況

對照組與試驗組腫瘤部位、分期構(gòu)成情況

不同年齡組消化道腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險情況

兩組手術(shù)前后營養(yǎng)指標變化比較

兩組手術(shù)前后肝、腎功指標情況

對照組和試驗組患者總淋巴細胞計數(shù)

對照組和試驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

住院天數(shù)

住院費用

10、討論：消化道腫瘤患者術(shù)前預(yù)防性營養(yǎng)支持的必要性.術(shù)前預(yù)防性營養(yǎng)支持的理論依據(jù)。1.11.2術(shù)前強化維生素和微量元素的理論依據(jù)。術(shù)前個體化營養(yǎng)治療的理論依據(jù)。1.31.4消化道腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查情況。1.5消化道腫瘤患者術(shù)前飲食情況。兩組患者營養(yǎng)指標

本課題研究示，試驗組總蛋白和白蛋白的均數(shù)均高于對照組。血清總蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）是反映人體營養(yǎng)狀況的重要指標，也是反映人體肝臟功能的重要指標，可提供客觀的營養(yǎng)評價又不受主觀影響，能有效預(yù)測手術(shù)風(fēng)險程度及反映疾病的嚴重程度，持續(xù)的低白蛋白血癥被認為是判斷營養(yǎng)不良的最可靠指標之一。兩組均數(shù)均在正常范圍內(nèi)，試驗組均數(shù)高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組血紅蛋白的均數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究經(jīng)過對試驗組術(shù)前7天個體化醫(yī)用食品的干預(yù)，明顯促進機體蛋白質(zhì)的合成，改善了試驗組的營養(yǎng)狀況。

兩組患者肝、腎功及離子指標的情況

本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗組和對照組的谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、肌酐的均數(shù)均在正常范圍，在同一時間上兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明醫(yī)用食品對人體的肝、腎功能沒有影響。試驗組與對照組的血清鉀、血清鈉、血清鈣、血清鎂、血清氯均無統(tǒng)計學(xué)差異，與所強化的大元素微量組件的成份有關(guān)，所含的微量元素有鐵、銅、鋅、錳、礬、碘、硒、鉻、鉬并無鉀、鈉、鈣、鎂、氯。今后再進行消化道腫瘤患者的術(shù)前預(yù)防性營養(yǎng)支持，如果患者出現(xiàn)血清電解質(zhì)下降的情況，可在醫(yī)用食品中添加口服KCl和NaCl，以改善患者電解質(zhì)不平衡的狀態(tài)。淋巴細胞計數(shù)是評價細胞免疫功能的簡易方法，測定簡便、快速，適用于各年齡段。本課題血常規(guī)結(jié)果顯示淋巴細胞計數(shù)在術(shù)前第1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第8天均數(shù)均高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與術(shù)前進行營養(yǎng)支持時并未添加如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、w-3脂肪酸等免疫物質(zhì)有關(guān)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況本課題結(jié)果示，術(shù)前7天應(yīng)用醫(yī)用食品進行營養(yǎng)支持，使感染和切口裂開的發(fā)生率下降。醫(yī)用食品應(yīng)用在消化道腫瘤術(shù)前患者可以有效得減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。兩組患者住院費用情況

本課題示，術(shù)前應(yīng)用醫(yī)用食品進行營養(yǎng)支持組的平均總住院費用和平均營養(yǎng)治療費用比術(shù)前常規(guī)飲食組低。醫(yī)療費用關(guān)系到患者的核心利益，降低平均醫(yī)療費用的一個有效手段就是降低并發(fā)癥的發(fā)生率、降低平均住院天數(shù)。本課題給消化道腫瘤患者術(shù)前進行個體化的營養(yǎng)支持7天，試驗結(jié)束后試驗組的平均總費用和平均營養(yǎng)支持費用的均數(shù)均低于對照組的平均總費用和平均營養(yǎng)支持費用。相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究表明在醫(yī)用食品對患者的投入一美元折合產(chǎn)出約8-10美元的效益，主要表現(xiàn)在縮短患者的住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少相應(yīng)藥物的使用，提高了治愈率和生存率，降低病死率，增加康復(fù)的可能，減少殘疾的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療保險的成本。兩組患者住院天數(shù)情況本調(diào)查研究示，術(shù)前應(yīng)用醫(yī)用食品進行營養(yǎng)支持組比術(shù)前常規(guī)飲食組術(shù)后平均住院天數(shù)和總平均住院天數(shù)短。相關(guān)報道，對消化道腫瘤患者術(shù)前7天進行營養(yǎng)支持，能縮短患者術(shù)后平均住院天數(shù)，這一報道與本試驗結(jié)果一致?？偲骄≡禾鞌?shù)、術(shù)后平均住院天數(shù)與患者的預(yù)后情況密切相關(guān)。感染、切口愈合緩慢、吻合口瘺這些并發(fā)癥的發(fā)生都將大大延長患者的住院天數(shù)，降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率是縮短平均住院天數(shù)的有效途徑。本課題正是通過降低試驗組并發(fā)癥發(fā)生率從而達到縮短平均住院天數(shù)的目的。術(shù)前7天應(yīng)用醫(yī)用食品對消化道腫瘤患者進行營養(yǎng)支持可以有效縮短總平均住院天數(shù)和平均術(shù)后住院天數(shù)。小結(jié)

本研究應(yīng)用醫(yī)用食品對消化道腫瘤患者做術(shù)前營養(yǎng)支持，得出如下結(jié)論：1通過對消化道腫瘤術(shù)前患者做NRS-2002營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查，了解了消化道腫瘤患者營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生情況，消化道腫瘤患者術(shù)前營養(yǎng)不良風(fēng)險發(fā)生率為76.5%。2本次試驗通過對消化道腫瘤患者做膳食調(diào)查，了解了消化道腫瘤術(shù)前患者能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物、維生素和微量元素的攝入情況。消化道腫瘤患者術(shù)前實際攝入的能量和營養(yǎng)