腳手架檢查驗(yàn)收表

腳手架檢查驗(yàn)收記錄表工程名稱 施工單位驗(yàn)收日期 2007年 月 日 施工區(qū)域高度/層 安全員檢杳項(xiàng)目序查內(nèi)容檢杳結(jié)果檢號腳手架材料外觀檢查，必要時由搭設(shè)單位提供材料出廠合格證腳手架搭設(shè)人員操作資質(zhì)腳手架搭設(shè)施工方案及審查批復(fù)腳手架立桿處地基承載情況、平整度腳手架立桿地基周圍的排水措施腳手架立桿下墊板、底座、掃地桿的設(shè)置腳手架立桿、橫桿間距及接頭位置腳手架聯(lián)墻桿、斜撐及剪刀撐的設(shè)置腳手板的鋪設(shè)和綁扎腳手架走道和平臺的防護(hù)欄桿和擋腳板的設(shè)置腳手架上人樓梯的防滑設(shè)施鋼扣件與桿件的聯(lián)接和緊固腳手架外圍安全隔離網(wǎng)的設(shè)置腳手架的標(biāo)識設(shè)置檢杳意見：施工單位代表： 甲方代表： 監(jiān)理公司代表：（簽名） （簽名） （簽名）年月曰 年月曰 年月 日施工前HSE準(zhǔn)備工作檢查確認(rèn)表編號：工程名稱 施工內(nèi)容承包商 檢杳時間序號檢查結(jié)果檢杳檢杳內(nèi)容備注人HSE教育培訓(xùn)記錄2 安全承諾”簽訂記錄安全協(xié)議書風(fēng)險(xiǎn)分析和防范措施安全防護(hù)措施的準(zhǔn)備和落實(shí)6

作業(yè)用機(jī)具、設(shè)備的性能和符合性個人防護(hù)用品的配備和符合性特殊崗位職員身體健康檢查記錄8現(xiàn)場救護(hù)、應(yīng)急設(shè)施和人員特殊作業(yè)人員的資質(zhì)證件10作業(yè)許可證的辦理11作業(yè)環(huán)境12作業(yè)過程中HSE監(jiān)督人員落實(shí)情況檢查結(jié)論：□ 檢查合格，同意施工□檢查不合格，整改后重新檢查□同意施工，但以下問題須盡快完善EPC代表監(jiān)理公司代表施工單位代表動土作業(yè)申請批表項(xiàng)目名稱承包商動土部位 開挖長度或面積計(jì)劃開始時間內(nèi)容：批準(zhǔn)： 經(jīng)辦：審批欄檢查結(jié)果檢查內(nèi)容：合格 不合格施工方案已經(jīng)過審查動土證已辦理開挖區(qū)域地面障礙物已清理開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識開挖軸線已經(jīng)過復(fù)測6?作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄開挖機(jī)械及抽水機(jī)械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄8.安全防護(hù)措施及防護(hù)設(shè)施已到位 支撐爬梯跳板 護(hù)欄）會簽：監(jiān)理公司： EPC或施工單位：年月曰 年月曰動土作業(yè)安全檢查記錄表項(xiàng)目名稱承包商動土部位 開挖長度或面積動土作業(yè)開始時間檢查內(nèi)容

檢查結(jié)果1 動土作業(yè)時的天氣情況

晴

陰

雨動土作業(yè)時的地面堆截情況動土作業(yè)前安全班會和記錄動土作業(yè)前施工機(jī)具安全檢查和記錄（挖掘機(jī)、抽水泵）溝槽內(nèi)安全出入爬梯的數(shù)量和固定放坡或支撐過溝跳板的數(shù)量和固定坑、槽壁的穩(wěn)定情況基坑內(nèi)的排水情況坑槽口的圍護(hù)情況機(jī)械開挖作業(yè)過程中的安全監(jiān)護(hù)檢查過程中不合格項(xiàng)的整改情況131415161718審核人： 檢查人：狹窄空間動土作業(yè)申請、審批表批準(zhǔn): 經(jīng)辦:審批欄檢查結(jié)果檢查內(nèi)容:合格 不合格防護(hù)措施方案已經(jīng)過審查動土證已辦理開挖區(qū)域地面障礙物已清理開挖區(qū)域地下障礙物已經(jīng)過確認(rèn)并已在地面上作好標(biāo)識開挖軸線已經(jīng)過復(fù)測作業(yè)人員已經(jīng)過安全教育并有教育記錄抽水機(jī)械已經(jīng)過安全檢查并有檢查記錄8 安全防護(hù)措施及防護(hù)設(shè)施已到位 （支撐爬梯護(hù)欄）會簽：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人:、施工單位:EPC年月曰

年月曰注：檢查結(jié)果欄中，合格項(xiàng)打

“2”

，不合格項(xiàng)打

“X”

。HSE會記錄編號:會議時間 會議地點(diǎn) 主持人.會議主題 2..參加會議的單位和名單單位名稱 人員 名單 聯(lián)系電話摘要:記錄人:參觀人員通行申請表外來人員單位：參觀理由：參觀區(qū)域：

帶車情況：參觀日期：

上午

時

分至

時

分年 月 日 下午 時 分至 時 分參觀者姓名 性別 年齡 身份證號碼相關(guān)部門負(fù)責(zé)人：HSE管理部：張身份證留存：換取通行證：張車輛臨時通行申請表姓名：駕駛證號：車型牌號：身份證號碼：進(jìn)場時間：月日上午點(diǎn)分下午點(diǎn)分供貨單位：離場時間：月日上午點(diǎn)分下午點(diǎn)分貨物名稱：送貨單編號：是否隨車攜帶下列物品：劇毒品口易燃品口放射性物品口槍枝匚1場內(nèi)行駛路段：隨車人員記錄：姓名： 性別： 年齡： 身份證號碼：相關(guān)部門負(fù)責(zé)人： HSE管理部： 臨時車輛通行證：發(fā) 張，交還 張材料外運(yùn)通行申請表承包商：貨車牌號： 車型： 顏色：駕駛員姓名： 隨車人數(shù)：貨物地點(diǎn)： 時間: 月 日上午月 日上午貨物名稱： 規(guī)格（型號） 數(shù)量：......貨物外運(yùn)理由：經(jīng)辦人：相關(guān)監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人 ：： 工程管理部領(lǐng)導(dǎo)簽字：年 月 日 年 月 日工程項(xiàng)目承包商施工資格確認(rèn)書證書編號：企業(yè)名稱：地址:負(fù)責(zé)人： 資質(zhì)等級： 范圍：有效期限： 控制部意見:控制部（章）年月日工程項(xiàng)目承包商安全資格確認(rèn)書證書編號： 企業(yè)名稱：地址：安全負(fù)責(zé)人：HSE業(yè)績：有效期限：HSE部意見：HSE部（章）年月承包商施工安全協(xié)議書承包商：_____________________承包工程項(xiàng)目： _________________海南實(shí)華煉油化工有限公司 HSE管理部、立協(xié)議單位：發(fā)包單位：海南實(shí)華煉油化工有限公司 以下簡稱 甲方，承包單位： 以下簡稱 乙方。二、立協(xié)議目的： 甲方將本工程項(xiàng)目發(fā)包給乙方施工，為貫徹“安全第一，預(yù)防為主”的方針，根據(jù)國家有關(guān)法規(guī)，明確 雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，確保施工安全，雙方在簽訂工程項(xiàng)目合同時，簽訂本協(xié)議。三、協(xié)議內(nèi)容：1、甲乙雙方必須認(rèn)真貫徹國家、 地方各級政府、 安全生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、 消防工作的方 針、政策，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、條例。2、甲乙雙方都應(yīng)有安全管理組織體系， 各級安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制及安全檢查制度、 安全教育制度等相應(yīng)的安全管理制度，各工種要有安全操作規(guī)程，特種作業(yè)人員要持證上崗。3、雙方要明確該工程項(xiàng)目的施工、技術(shù)、安全負(fù)責(zé)人。 (見甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表 )4、申請簽定《承包商施工安全協(xié)議書》時乙方必須提交如下資料：(1) 、由甲方控制管理部核發(fā)的《工程項(xiàng)目承包商施工資格確認(rèn)書》 、HSE管理部核發(fā)的《工程項(xiàng)目承包 商安全資格確認(rèn)書》 。(2) 、參加施工人員登記表 (包括：姓名、性別、年齡、工種、特種作業(yè)許可證號 )；特種作業(yè)人員作業(yè) 許可證；施工人員近期一寸免冠照片一張。(3) 、主要施工設(shè)備、器具登記表 (包括：設(shè)備名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、安全防護(hù)裝置及防爆情況 )。5、乙方所有人員在入廠前必須接受相關(guān)監(jiān)理公司組織的入廠安全教育， 并經(jīng)考試合格后簽訂 《外來人員安全承諾書》 ，同時根據(jù)施工期和所承包施工項(xiàng)目情況， 按每人 100元交納安全保證金， 工程結(jié)束后無違章者 如數(shù)返回。6、乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行甲方 《承包商安全管理規(guī)定》 、《施工檢修作業(yè)安全管理制度》 、及其它安全管理制度、 規(guī)定。7、乙方施工作業(yè)前必須辦理下列手續(xù)：(1) 、施工如需動火，必須申請辦理《用火作業(yè)許可證》 (簡稱火票)，由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。、作業(yè)如需破土或破路，必須申請辦理《破土作業(yè)許可證》(簡稱破土票)或《破路作業(yè)許可證》，由工程管理部及相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。(3) 、施工中如需進(jìn)行爆破作業(yè)，必須由甲方施工管理部和 HSE管理部等有關(guān)部門一同商定“安全施工 爆破協(xié)議，爆破作業(yè)要嚴(yán)格執(zhí)行協(xié)議中所列內(nèi)容要求。(4) 、作業(yè)如需使用電器設(shè)備或工具，須按照《臨時用電安全管理規(guī)定》向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理《臨時 用電許可證》 (簡稱臨時用電票) ，寫清用電量、用電計(jì)劃、時間等，任何隊(duì)伍或個人決不允許隨便接用電源。(5)、如需進(jìn)入設(shè)備作業(yè)必須安排監(jiān)護(hù)人后向相關(guān)監(jiān)理公司申請辦理《進(jìn)入設(shè)備作業(yè)許可證》(簡稱進(jìn)入設(shè)備作業(yè)票)方可作業(yè)。(6)、凡是進(jìn)行重大項(xiàng)目施工和較大設(shè)備吊裝，都必須將施工安全措施及吊裝方案提前報(bào)甲方施工管理部門批準(zhǔn)，并報(bào)HSE管理部備案。8、乙方施工中必須嚴(yán)格遵守下列規(guī)定：( 1)、乙方在確定作業(yè)場所后， 必須配置適當(dāng)?shù)臏缁鹌骶撸?擺放在現(xiàn)場作為意外火災(zāi)發(fā)生時初期撲救措施。(2) 、乙方機(jī)動車輛在甲方廠區(qū)進(jìn)行運(yùn)輸工作，按照有關(guān)部門制訂的行車路線、速度行駛， ，必須持有正式駕駛執(zhí)照。(3) 、乙方施工所用電器、機(jī)械設(shè)備要符合作業(yè)場所的安全要求并有專人負(fù)責(zé)，防雨設(shè)施和接地保護(hù)應(yīng)符 合規(guī)定。、施工用邊角料要在指定地點(diǎn)集中堆放，并及時運(yùn)走。、易燃易爆物料應(yīng)設(shè)專用倉庫，指定專人負(fù)責(zé)保管。(6) 、所有施工作業(yè)場地絕不允許隨便占用或堵塞交通要道和消防通道，確因施工需要占用消防通道時， 應(yīng)提前聯(lián)系，經(jīng)批準(zhǔn)后方可實(shí)施。(7) 、危險(xiǎn)作業(yè)區(qū)域(大型設(shè)備吊裝對接、電氣設(shè)備試壓、各類焊口探傷、爆破作業(yè)等 )應(yīng)按規(guī)定設(shè)置明 顯的警示牌及防護(hù)設(shè)施，必要時應(yīng)設(shè)警戒。(8)、施工作業(yè)時，必須按作業(yè)規(guī)范和要求采取各種安全防護(hù)措施和人身防護(hù)措施，施工人員必須戴安全安全帶，禁止拋扔工具、物件和雜物。三級和特級高處作業(yè)需辦理《高處作業(yè)許可證》(簡稱高處作業(yè)票

)

帽。高空作業(yè)人員必須系，由相關(guān)監(jiān)理公司簽發(fā)。9、違返本協(xié)議的處理意見：按《HSE檢查、考核和獎罰規(guī)定》執(zhí)行。10、施工作業(yè)中發(fā)生事故的處理規(guī)定：(1) 、乙方在施工作業(yè)中發(fā)生事故，根據(jù)中國石油化工集團(tuán)公司《職業(yè)安全衛(wèi)生管理制度》中所規(guī)定，應(yīng)

由乙方負(fù)責(zé)調(diào)查處理、統(tǒng)計(jì)和上報(bào)。(2) 、發(fā)生死亡 1人或重傷 3人以上事故，乙方在負(fù)責(zé)調(diào)查處理事故的同時應(yīng)抄送甲方 HSE部備案。、乙方在施工作業(yè)中由于違反各項(xiàng)制度及規(guī)定而造成事故和自身損失的，由乙方負(fù)責(zé)。、乙方在施工作業(yè)中，因乙方責(zé)任造成甲方人員受傷或生產(chǎn)損失，要承擔(dān)責(zé)任并包賠全部損失。11、本協(xié)議未盡事宜，雙方應(yīng)依據(jù)有關(guān)規(guī)定協(xié)商解決，本協(xié)議與工程施工協(xié)議具有同等效力。12、雙方發(fā)生爭議，可協(xié)商解決，協(xié)商不成由工程所在地人民法院仲裁。13、本協(xié)議書一式四份，甲方 HSE部、工程管理部、監(jiān)理公司、承包商各持一份。14、本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字后生效，工程結(jié)束后，乙方應(yīng)速辦理離廠手續(xù) (安全抵押金，要在工程 結(jié)束后半月內(nèi)結(jié)清 ) ，本協(xié)議書即行終止。甲方：單位名稱：代表：

(蓋章)(簽字)

乙方：單位名稱：代表：

(蓋章)(簽字)年 月日 年 月 日甲乙雙方相關(guān)負(fù)責(zé)人簽字表工程管理部負(fù)責(zé)人（簽字）甲HSE部負(fù)責(zé)人方 （簽字）備注EPC負(fù)責(zé)人（簽字）安全負(fù)責(zé)人乙方

技術(shù)負(fù)責(zé)人

（簽字）（簽字）備注工程名稱檢查日期序號 檢查項(xiàng)目1 組織機(jī)構(gòu)措施制度2規(guī)疋3 記錄

HSE管理方面檢查表施工分包商檢查人檢查內(nèi)容檢查情況健全HSE管理組織機(jī)構(gòu)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)組織機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行共查項(xiàng)不合格項(xiàng)分工和職權(quán)明確共查項(xiàng)不合格項(xiàng)管理力量滿足運(yùn)行要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)安全施工措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)環(huán)境保護(hù)措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)文明施工措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具管理制度共查項(xiàng)不合格項(xiàng)職業(yè)健康管理規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工用電、用水管理規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)事故（未遂）處理記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)職業(yè)健康體查記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具定期檢定記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具進(jìn)場確認(rèn)記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具檢查、維護(hù)和修理記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE培訓(xùn)、教育記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE檢查記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE整改記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE考核記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE獎懲記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工用水檢查、維修記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)合計(jì)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)檢查日期序號 檢查項(xiàng)目電氣系統(tǒng)保1護(hù)配電箱2開關(guān)箱3 現(xiàn)場照明4 配電線路施工用水5現(xiàn)場排水6 用電保運(yùn)

施工用電、用水檢查表檢查人檢查內(nèi)容檢查情況外電小于安全距離要有可靠防護(hù)措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)接地采用TN-S系統(tǒng)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)保護(hù)零線與工作零線要符合要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)要符合“三級配電兩級保護(hù)”要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)開關(guān)箱有可靠漏電保護(hù)且參數(shù)匹配共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)要做到“一機(jī)、一閘、一漏”共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電箱下引出線布置整齊有序，有標(biāo)識共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電箱完好，有防雨措施，便于操作共查項(xiàng)不合格項(xiàng)照明專用回路要有漏電保護(hù)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)燈具金屬外殼要有接零保護(hù)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4米要使用共查項(xiàng)不合格項(xiàng)安全電壓供電潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查項(xiàng)不合格項(xiàng)線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求，過道有保護(hù)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)線路無老化，破皮處要及時包扎共查項(xiàng)不合格項(xiàng)流量計(jì)符合要求且正常運(yùn)行共查項(xiàng)不合格項(xiàng)系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查項(xiàng)不合格項(xiàng)現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查項(xiàng)不合格項(xiàng)專職檢修維護(hù)電工要堅(jiān)守現(xiàn)場，加強(qiáng)巡檢共查項(xiàng)不合格項(xiàng)合 計(jì) 共查 項(xiàng) 不合格 項(xiàng)現(xiàn)場施工專業(yè)方面 HSE檢查表編號:專業(yè)序號 檢查項(xiàng)目安全施工1方環(huán)境保護(hù)和2職業(yè)健康

檢查日期 年月曰 檢查人檢查內(nèi)容檢查情況腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護(hù)鞋要符合要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護(hù)措共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施并有警示標(biāo)識樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠的防護(hù)措施并共查項(xiàng)不合格項(xiàng)有警示標(biāo)識起重機(jī)械要有使用許可證、年檢報(bào)告和必要的試驗(yàn)報(bào)告并要共查項(xiàng)不合格項(xiàng)有狀態(tài)標(biāo)識提升設(shè)施、加工機(jī)具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過驗(yàn)收后方可投共查項(xiàng)不合格項(xiàng)用運(yùn)輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場內(nèi)要共查項(xiàng)不合格項(xiàng)面文明行駛起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查項(xiàng)不合格項(xiàng)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查項(xiàng)不合格項(xiàng)各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)消防器材數(shù)里、型號和布置合理、有效共查項(xiàng)不合格項(xiàng)專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅(jiān)守現(xiàn)場，加強(qiáng)巡檢，共查項(xiàng)不合格項(xiàng)做好記錄材料堆放整齊有序，有標(biāo)識且符合規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)垃圾要及時運(yùn)出或臨時集中堆放整齊共查項(xiàng)不合格項(xiàng)衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查項(xiàng)不合格項(xiàng)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒垃圾等廢棄物作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動防護(hù)相配套共查項(xiàng)不合格項(xiàng)合計(jì)共查項(xiàng)項(xiàng)不合格工程名稱檢查日期序號 檢查項(xiàng)目1 組織機(jī)構(gòu)措施制度2規(guī)疋3 記錄

HSE 管理方面檢查表施工分包商檢查人檢查內(nèi)容檢查情況健全HSE管理組織機(jī)構(gòu)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)組織機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行共查項(xiàng)不合格項(xiàng)分工和職權(quán)明確共查項(xiàng)不合格項(xiàng)管理力量滿足運(yùn)行要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)安全施工措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)環(huán)境保護(hù)措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)文明施工措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具管理制度共查項(xiàng)不合格項(xiàng)職業(yè)健康管理規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工用電、用水管理規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)事故（未遂）處理記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)職業(yè)健康體查記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具定期檢定記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具進(jìn)場確認(rèn)記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工機(jī)具檢查、維護(hù)和修理記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE培訓(xùn)、教育記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE檢查記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE整改記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE考核記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)HSE獎懲記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工用電檢查、維修、接地阻值記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施工用水檢查、維修記錄共查項(xiàng)不合格項(xiàng)合計(jì)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)檢查日期序號 檢查項(xiàng)目電氣系統(tǒng)保1護(hù)配電箱2開關(guān)箱3 現(xiàn)場照明4 配電線路施工用水5現(xiàn)場排水6 用電保運(yùn)

施工用電、用水檢查表檢查人檢查內(nèi)容檢查情況外電小于安全距離要有可靠防護(hù)措施共查項(xiàng)不合格項(xiàng)接地采用TN-S系統(tǒng)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)保護(hù)零線與工作零線要符合要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)要符合“三級配電兩級保護(hù)”要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)開關(guān)箱有可靠漏電保護(hù)且參數(shù)匹配共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電箱內(nèi)要有隔離開關(guān)且閘具符合要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)要做到“一機(jī)、一閘、一漏”共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電箱下引出線布置整齊有序，有標(biāo)識共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電箱完好，有防雨措施，便于操作共查項(xiàng)不合格項(xiàng)照明專用回路要有漏電保護(hù)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)燈具金屬外殼要有接零保護(hù)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)室內(nèi)線路及燈具安裝高度低于2.4米要使用共查項(xiàng)不合格項(xiàng)安全電壓供電潮濕作業(yè)/手持照明要用36V以下電壓共查項(xiàng)不合格項(xiàng)線路要用五蕊或（4+1蕊）電纜共查項(xiàng)不合格項(xiàng)電纜架設(shè)、埋設(shè)符合要求，過道有保護(hù)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)線路無老化，破皮處要及時包扎共查項(xiàng)不合格項(xiàng)流量計(jì)符合要求且正常運(yùn)行共查項(xiàng)不合格項(xiàng)系統(tǒng)無跑、冒、滴、漏現(xiàn)象共查項(xiàng)不合格項(xiàng)現(xiàn)場排水系統(tǒng)暢通無阻，不得有積水現(xiàn)象共查項(xiàng)不合格項(xiàng)專職檢修維護(hù)電工要堅(jiān)守現(xiàn)場，加強(qiáng)巡檢共查項(xiàng)不合格項(xiàng)合 計(jì) 共查 項(xiàng) 不合格 項(xiàng)現(xiàn)場施工專業(yè)方面 HSE檢查表編號:專業(yè)序號 檢查項(xiàng)目安全施工1方環(huán)境保護(hù)和2職業(yè)健康

檢查日期 年月曰 檢查人檢查內(nèi)容檢查情況腳手架搭設(shè)要符合規(guī)定和方案要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)安全帽、安全網(wǎng)、安全帶、防護(hù)鞋要符合要求共查項(xiàng)不合格項(xiàng)樓梯口、電梯口、預(yù)留洞口、通道口等要設(shè)置可靠的防護(hù)措共查項(xiàng)不合格項(xiàng)施并有警示標(biāo)識樓板、屋面、卸料平臺、陽臺等臨邊要有可靠的防護(hù)措施并共查項(xiàng)不合格項(xiàng)有警示標(biāo)識起重機(jī)械要有使用許可證、年檢報(bào)告和必要的試驗(yàn)報(bào)告并要共查項(xiàng)不合格項(xiàng)有狀態(tài)標(biāo)識提升設(shè)施、加工機(jī)具和攪拌裝置安裝完要經(jīng)過驗(yàn)收后方可投共查項(xiàng)不合格項(xiàng)用運(yùn)輸車輛每年要年檢，駕駛?cè)藛T要有相應(yīng)資質(zhì)，在現(xiàn)場內(nèi)要共查項(xiàng)不合格項(xiàng)面文明行駛起吊作業(yè)時要設(shè)置安全警戒區(qū)和標(biāo)志共查項(xiàng)不合格項(xiàng)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)起重工、架子工、電工等特殊工種要隨身佩帶有效證件動土、動火、入罐和射線等作業(yè)有許可證共查項(xiàng)不合格項(xiàng)各類氣瓶有安檢標(biāo)志且放置符合規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)消防器材數(shù)里、型號和布置合理、有效共查項(xiàng)不合格項(xiàng)專職和兼職安全員要統(tǒng)一穿紅馬夾并堅(jiān)守現(xiàn)場，加強(qiáng)巡檢，共查項(xiàng)不合格項(xiàng)做好記錄材料堆放整齊有序，有標(biāo)識且符合規(guī)定共查項(xiàng)不合格項(xiàng)垃圾要及時運(yùn)出或臨時集中堆放整齊共查項(xiàng)不合格項(xiàng)衛(wèi)生設(shè)施和道路要清潔、暢通，有專人管理共查項(xiàng)不合格項(xiàng)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)嚴(yán)禁隨地傾到污油、污水等污染物，嚴(yán)禁焚燒垃圾等廢棄物作業(yè)人員要有良好的精神面貌和健康狀態(tài)共查項(xiàng)不合格項(xiàng)作業(yè)環(huán)境與作業(yè)人員的勞動防護(hù)相配套共查項(xiàng)不合格項(xiàng)合計(jì)共查項(xiàng)項(xiàng)不合格HSE月度考核表工程名稱考核月度 200年 月序號 考核類別1 HSE管理方面2 施工用電、用水方面3 專業(yè)方面(1) 土建專業(yè)(2)設(shè)備專業(yè)(3) 工藝專業(yè)(4)給排水專業(yè)(5)電氣專業(yè)(6)儀表專業(yè)總計(jì)評定等級

編號:承包商填表人檢 查 結(jié) 果 備 注共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng) 合格率 %本月發(fā)生重大 HSE事故 起□不合格 □合格 □優(yōu)良計(jì)算方法：合格率 =(合格項(xiàng)/檢查總項(xiàng))*100%評定標(biāo)準(zhǔn)：(！)本月發(fā)生一起或一起以上重大 HSE事故時評定等級為不合格；當(dāng)合格率<60%時為不合格；當(dāng)60%<合格率<90%時為合格；當(dāng)90%<合格率<100%時為優(yōu)良。承包商代表：(簽字) 監(jiān)理公司代表： (簽字)年月 日 年月 日HSE年度考核表編號:工程名稱承包商考核年度200年填表人月份檢查情況重大事故評定等級備注1月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)2月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)3月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)4月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)5月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)6月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)7月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)8月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)9月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)10月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)11月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)12月共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)小計(jì)共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)，合格率為%其他方檢查情況年度匯總EPC檢查共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)，合格率為共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)，合格率為監(jiān)理公司檢查業(yè)主檢杳共查項(xiàng)，其中不合格項(xiàng)，合格率為

%%%總計(jì) 共查 項(xiàng)，其中不合格 項(xiàng)，總合格率為 %評定結(jié)果：承包商代表：（簽字） 監(jiān)理公司代表：（簽字） 項(xiàng)目部代表：（簽字）年月 日 年月 日 年月 日注：全年發(fā)生兩起或兩起以上重大 HSE事故的，評定結(jié)果只能為不合格罰款通知單編號：承包商

合同編號于 年月 日上/下午 時分，貴單位在部位進(jìn)行 作業(yè)時，經(jīng)監(jiān)理公司檢查發(fā)現(xiàn)，作業(yè)過程中存在的問題，違犯了《HSE檢查、考核和獎懲規(guī)定》的第條款，根據(jù)規(guī)定，現(xiàn)對你單位罰款萬千百兀人民幣，請你單位在收到此通知后二天內(nèi)，將罰金繳到項(xiàng)目部。項(xiàng)目部（蓋章）HSE主任 年月曰 經(jīng)辦人 年月曰回

執(zhí)承包商

合同編號根據(jù)罰款通知單（編號：月 日收到你單位繳來的罰金

），項(xiàng)目部已于年萬千百元人民幣，特此回執(zhí)。項(xiàng)目組（蓋章）年月經(jīng)辦人 HSE主任 年月曰日注：罰款通知單和回執(zhí)各一式兩份，項(xiàng)目部和承包商各保留一份。海南煉化項(xiàng)目爆破作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫裝置/單元/區(qū)域：作業(yè)負(fù)責(zé)人： 電話：作業(yè)人員： 監(jiān)護(hù)人：作業(yè)內(nèi)容:以下所有內(nèi)容必須由相關(guān)的安全、技術(shù)等人員進(jìn)行簽字確認(rèn)。如果作業(yè)條件、工作內(nèi)容等發(fā)生異常變化，必須立即停止作業(yè)，本許可證同時作廢。作業(yè)條件 確認(rèn)人對作業(yè)單位及具體操作人員的資質(zhì)進(jìn)行審查。作業(yè)前對進(jìn)行爆破的作業(yè)區(qū)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析。對暴破中心爆破振幅所波及到地下范圍的管道、電纜等進(jìn)行確認(rèn)。對暴破飛落物范圍內(nèi)的人、物清移并劃出警界線。爆破完成后由爆破操作人員去現(xiàn)場檢查確認(rèn)是否有瞎炮、啞炮。 :5水下爆破同樣按1---5條認(rèn)真確認(rèn)。辦理其他相關(guān)爆破作業(yè)手續(xù)。891011121314其它補(bǔ)充措施：注意：任何人未佩戴安全帽，不得進(jìn)入施工爆破現(xiàn)場。許可證起止時間：從 年月 日 時分至 年月 日時分監(jiān)護(hù)人意見： 爆破技術(shù)人員意見：簽名： 簽名：EPC負(fù)責(zé)人審批意見： 簽名：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人： 簽名：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)申請單位存、三聯(lián)監(jiān)理 HSE存、保存期為一年。海南煉化項(xiàng)目高處作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫凡在15米以上（三級）高處作業(yè)，必須辦理高處作業(yè)許可證。在 30米以上的特級高處作業(yè)，必須由監(jiān)理公司、工程部審批簽發(fā)。工程名稱：施工單位：施工負(fù)責(zé)人：專業(yè)負(fù)責(zé)人：作業(yè)內(nèi)容：

作業(yè)級別：施工地點(diǎn)：電話：作業(yè)人員：如 果 作 業(yè) 條 件 、 工 作 范 圍 等 發(fā) 生 異 常 變 化 ， 必 須 立 即 停 止 工 作 ， 本 許 可 證 同 時 作 廢以下所有注意事項(xiàng)必須有人簽字確認(rèn)作業(yè)必要條件 確認(rèn)人患有咼血壓、心臟病、貧血病、癲癇病等不適宜咼處作業(yè)人員，不宜從事咼處作業(yè)。2 高處作業(yè)人員必須著裝符合要求， 帶好安全帽衣著要靈便， 禁止穿硬底和帶鐵釘易滑的鞋。作業(yè)人員佩戴安全帽，嚴(yán)禁用繩子捆在腰部代替安全帶。作業(yè)人員攜帶工具袋。六級以上和雷電、暴雨、大霧等惡劣氣候條件下，禁止進(jìn)行露天高處作業(yè)。高處作業(yè)場所離架空電線保持規(guī)定的安全距離。現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程。垂直分層作業(yè)中間有隔離措施。梯子及繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定。在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)固定承重板，并站在承重板上。高處作業(yè)應(yīng)有充足的照明，安裝臨時燈、防爆燈。特級高處作業(yè)配備通訊工具。補(bǔ)充安全措施:作業(yè)許可證簽發(fā)本許可證的有效期從

年

月

日時

分施工單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：監(jiān)理公司責(zé)人意見：簽名：

作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見：簽名：作業(yè)單位專業(yè)工程師意見：簽名：特級高外作業(yè)簽發(fā)工程部負(fù)責(zé)人意見：簽名： 時間：本許可證一聯(lián)為作業(yè)人持有、二聯(lián)為施工單位存、三聯(lián)監(jiān)理

監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人：簽名：HSE存、保存期為一年

時間：請用圓珠筆填寫申請作業(yè)單位：裝置/單元/區(qū)域：設(shè)備編號.作業(yè)負(fù)責(zé)人姓名：作業(yè)人員姓名：作業(yè)內(nèi)容：

設(shè)備名稱：電話：監(jiān)護(hù)人姓名：如 果作業(yè)條件、工作范圍等發(fā)生異常變化，必須立即停止工作，本許可證同時作廢以下所有注意事項(xiàng)必須有人簽字確認(rèn)作業(yè)必要條件 確認(rèn)人作業(yè)前對進(jìn)入設(shè)備作業(yè)時危險(xiǎn)性進(jìn)行分析。所有與設(shè)備有聯(lián)系的閥門、管線家盲板隔離。設(shè)備內(nèi)作業(yè)，外部應(yīng)設(shè)警示牌防止誤封人孔造成事故。4設(shè)備內(nèi)部焊接作業(yè)，焊機(jī)的焊把線必須完好，照明電壓要小于12伏。5設(shè)備打開通風(fēng)、溫度要適宜人員作業(yè)，必要時米取強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)動焊缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補(bǔ)氧。6 相關(guān)設(shè)備處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備要切斷電源，掛上“禁止合閘”標(biāo)志牌，上所并設(shè)專人監(jiān) 護(hù)。7盛裝過可燃有毒液體、氣體的設(shè)備，要進(jìn)行可燃、有毒氣體含量分析，濃度不得超過規(guī)定 標(biāo)準(zhǔn)，并附上分析報(bào)告。已檢查確認(rèn)設(shè)備內(nèi)沒有可燃?xì)怏w達(dá)到作業(yè)條件。已檢查確認(rèn)設(shè)備內(nèi)氧氣濃度達(dá)到作業(yè)條件。10已檢查確認(rèn)設(shè)備內(nèi)沒有有毒氣體，初始數(shù)據(jù)［］后續(xù)記錄［］。初始記錄時間日期///由（簽署）。后續(xù)記錄時間日期///由（簽署）。指出設(shè)備內(nèi)存在的其他危害因素。如內(nèi)部附件、集液坑等。12作業(yè)監(jiān)護(hù)器材，消防器材（）、水管（）、救生繩（）、氣防設(shè)備（）及其他（）。補(bǔ)充安全措施:注意：任何人未佩帶有效防毒面具，不得進(jìn)入存在有害氣體的地方許可證起止時間：從

年月日時分至 年月日時分監(jiān)護(hù)人意見：作業(yè)單位技術(shù)員意見：作業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見：監(jiān)理單位HSE審批意見：

簽名：簽名：簽名：簽名：海南煉化項(xiàng)目臨時用電作業(yè)許可證請用圓珠筆填寫凡需要接用臨時電源的單位必須提前向相關(guān)監(jiān)理公司提出申請 業(yè)許可證。 ，易燃易爆場所必須同時辦理用火作工程名稱：施工單位：施工地點(diǎn)：電源接入點(diǎn)：用電設(shè)備及功率：工作電壓：作業(yè)負(fù)責(zé)人：作業(yè)人員：用電負(fù)責(zé)人：電話：如 果 作 業(yè) 條 件 、 工 作 范 圍 等 發(fā) 生 異 常 變 化 ， 必 須 立 即 停 止 工 作 ， 本 許 可 證 同 時 作 廢作業(yè)必須條件（必須在送電前滿足） 確認(rèn)人安裝臨時線路的人員持有電工作業(yè)操作證。在防爆場所使用的臨時電源，電器兀件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級要求并有措施。臨時用電的單相和混合線路采用五線制。4 臨時用電架空高度非道路地段不低于 2.5米，過道路不低于 5米。臨時用電線路架空嚴(yán)禁在樹上和腳手架上架設(shè)。6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”及安全標(biāo)志，電纜埋深不得小于0.7米?，F(xiàn)場臨時用電配電盤、配電相要有防雨設(shè)施。8行燈電壓不得超過24伏，在特別潮濕的場所或塔、釜、罐等金屬設(shè)備內(nèi)，不得超過12伏。臨時用電設(shè)施有漏電保護(hù)器，移動工具、手持是電動工具均應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)。梯子及繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷分配均應(yīng)符合要求。監(jiān)理公司HSE電氣工程師認(rèn)為應(yīng)該確認(rèn)的條件：補(bǔ)充安全措施：本許可證從本許可證從

年年

月月

日日

生效終止作業(yè)許可正簽發(fā)工管部負(fù)責(zé)人意見：簽名：監(jiān)理公司負(fù)責(zé)人意見：簽名：

用電負(fù)責(zé)人意見：簽名：用電單位電氣工程師：簽名：監(jiān)理公司電氣工程師意見：簽名：

施工結(jié)束臨