PICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛郭曉峰課件

PICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛福建省婦幼保健院兒科福建省兒童醫(yī)療救護中心郭曉峰定義鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療是指：應(yīng)用藥物手段以消除患兒疼痛，減輕焦慮和躁動，催眠并誘導順應(yīng)性遺忘的治療。美國國會批準2000年至2010年為“疼痛控制與研究的十年”。歐盟確定2000年為疼痛年。全美保健機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCAHO)正式將疼痛確定為繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五生命體征。2006年國際疼痛研究會(IASP)將10月17日定為國際兒童鎮(zhèn)痛日,主題為控制兒童的疼痛總體上兒科疼痛治療相應(yīng)的較成人方面發(fā)展緩慢。進入急診室的成人60%使用了止痛藥，而兒童只有28%。普通病房的醫(yī)師總是認為小兒疼痛的治療對促進疾病康復有限,不愿意投入精力考慮在ICU中強調(diào)治療的安全性和有效性,而對病兒的舒適性重視不夠疼痛的處理更是被認為是要在處理好其它生命體征后再考慮的問題新的研究顯示:當新生兒接受一個傷害性刺激（足跟采血,靜脈切開等）,均可表現(xiàn)為短時間的行為異常,如哭鬧增加,喂奶困難,睡眠異常，住過NICU的新生兒，可發(fā)展為疼覺過敏為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略

程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）患兒在PICU中面臨的困境（1）自身疾病的影響：自身傷病的疼痛如創(chuàng)傷、手術(shù)、缺氧和嚴重感染等，頻繁的各種有創(chuàng)性診療操作。（2）環(huán)境因素：PICU中的患兒常與父母隔離，大量陌生面孔和儀器的出現(xiàn)以及對家人的思念使他們更加焦慮和恐懼；噪音和長明燈擾亂飲食、睡眠及生物鐘。PICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的與意義1消除人機對抗，減少焦慮、躁動，保證治療順利進行2降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復贏得時間3減少疼痛，改善睡眠，誘導遺忘，減少病人對PICU不良經(jīng)歷的記憶10躁動明顯增加醫(yī)療意外的發(fā)生率躁動未躁動P意外拔管16.5%1.7%0.003中心靜脈導管脫出15.9%1.2%0.001意外拔除導尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757

改變機體應(yīng)激狀態(tài)，實現(xiàn)器官保護

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應(yīng)激導致的器官功能改變與交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強烈興奮有關(guān)，合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可降低反應(yīng)下調(diào)應(yīng)激，達到器官保護目的

機體在應(yīng)激狀態(tài)下交感-腎上腺髓質(zhì)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸強烈興奮可掩蓋原有疾病的真實情況，導致治療失誤。合適的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可還原疾病的本來面目對腦功能障礙的腦保護15鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以防止動脈血壓升高，減少腦血流，降低顱內(nèi)壓增加腦的氧輸送，降低腦代謝和腦氧耗，保證腦細胞氧供需平衡，實現(xiàn)腦保護有效的降低瞻望的發(fā)生率，控制瞻望與癲癇意識的評估是腦功能障礙患者診療的重要組成部分對腦功能障礙的腦保護16

降低顱內(nèi)壓，維持腦灌注是目前腦保護的主要內(nèi)容。腦功能障礙患者實施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的目的不單純是為了減輕應(yīng)激反應(yīng)，控制疼痛、焦慮和躁動，重要的是通過降低顱內(nèi)壓，減少腦氧耗，控制抽搐和癲癇等，達到實現(xiàn)腦保護的目的。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜已成為腦功能障礙患者重要的治療組成部分。ARDS的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜ARDS鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的意義和作用：1、能降低呼吸氧耗，改善組織缺氧2、能有效保證小潮氣量通氣的實施3、改善人機同步性（尤其是配合肌松時）4、能有效降低跨肺壓，減輕肺損傷，實現(xiàn)肺保護器官保護——鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜新時代的到來！18鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療目的的轉(zhuǎn)變邱海波：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU器官功能保護和功能障礙預(yù)防

不可或缺的重要措施！PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征疼痛

能量消耗↑、激素分泌↑、對今后神經(jīng)發(fā)育及情感行為有不良影響、無法緩解的疼痛對于生理和心理雙重打擊鎮(zhèn)痛—減輕/消除痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷2.焦慮

PICU環(huán)境→患兒強烈憂慮和恐懼充分鎮(zhèn)痛、去除可逆性誘因的基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜劑能有效減少患兒焦慮PICU患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征3.躁動不停動作的易激惹狀態(tài)、或伴隨著掙扎的極度焦慮狀態(tài)躁動是無意自我拔管的最危險因素，甚至危及生命4.譫妄

兒童對毒性、代謝性或創(chuàng)傷性腦及神經(jīng)系統(tǒng)損傷更為敏感，更易因高熱等進展為譫妄，表現(xiàn)為行動延緩型、極度活躍型或混合型5.睡眠障礙鎮(zhèn)靜程度評估主觀評價

客觀評價SAS(Sedation-AgitationScale)

（鎮(zhèn)靜和躁動評分）VICS(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評分）MAAS(MotorActivityAssessmentScale)

（肌肉運動評估評分）Ramsay(RamsayScore)腦電雙頻指數(shù)（BIS）心率變異性食道下段收縮性Ramsay鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估法分值狀態(tài)臨床癥狀1清醒焦慮、躁動不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只對指令有反應(yīng)4睡眠輕叩其眉間反應(yīng)敏捷或壓眶反應(yīng)敏捷5睡眠輕叩其眉間反應(yīng)遲鈍或壓眶反應(yīng)遲鈍6深睡或麻醉輕叩其眉間或大的聽覺刺激均無反應(yīng)應(yīng)用最廣,分級明確,易于掌握，但不能用于使用肌松藥物的病人。

如果Ramsay評分>5分超過6小時需停藥，所有患者在停藥之前最好將Ramsay評分調(diào)整至2分水平。ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定量反映麻醉藥/鎮(zhèn)靜藥對皮層的抑制情況(鎮(zhèn)靜程度)，已被FDA認可用于ICU患者鎮(zhèn)靜程度評估腦電雙頻指數(shù)(BIS)以數(shù)千患者EEG資料為基礎(chǔ)，經(jīng)統(tǒng)計學處理后得到的腦電信息

應(yīng)用范圍:評判麻醉深度和意識狀態(tài)指導ICU鎮(zhèn)靜用藥，鎮(zhèn)靜評分控制鎮(zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量診斷腦死亡，評估神經(jīng)系統(tǒng)疾病等

判斷范圍

100

清醒狀態(tài)

65～85

患者處睡眠狀態(tài)40～65

處于全麻狀態(tài)

＜40

大腦皮層處于抑制狀態(tài)

0

完全無腦電活動腦電雙頻指數(shù)(BIS)鎮(zhèn)靜評估客觀性評估工具建議腦功能客觀評估工具用于成人ICU接受肌松治療患者，輔助主觀鎮(zhèn)靜評估或不能主觀評估者不推薦腦功能客觀評估工具用于成人ICU非昏迷、不接受肌松治療患者，其不足以替代主觀評估推薦EEG用于成人ICU無抽搐患者的驚厥電活動監(jiān)測、顱高壓患者抗驚厥藥物的調(diào)節(jié)(2012年P(guān)AD指南）CritCareMed2013;41:263–306數(shù)字疼痛分級法012345678910按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不痛的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程面部表情分級評分不痛微痛有些痛很痛疼痛劇烈疼痛難忍FLACC評分項目/記分012臉部表情（Face）無特殊或微笑偶有痛苦狀或皺眉、持續(xù)下頜抖動、

淡漠、無興趣樣上下頜緊閉腿部(Legs)正常體位或不自在、不安定、踢腿或亂蹬

放松緊張活動力(Activity)

安靜地躺著、扭動、前后移動猛動、猛推拉或

正常體位、緊張呈強直狀

運動自如哭吵(Cry)不哭吵（清醒呻吟或啜泣、持續(xù)哭吵、尖叫

或入睡）偶有癥狀或啜泣，癥狀持續(xù)安撫(Consolability)

滿意、放松少許安撫后即很難通過安撫使其

安定（緊抱或安定或舒適

與之說話分散

注意力后）F-L-A-C-C分別為02分，總計為010分；適用于足月新生兒至7歲兒童背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略

程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物選擇鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類安定、咪唑安定、勞拉西泮巴比妥類苯巴比妥、戊巴比妥、硫賁妥鈉非巴比妥類水合氯醛、異丙嗪、抗組胺類藥麻醉藥丙泊酚阿片類藥物α2受體激動劑右美托咪啶、可樂定鎮(zhèn)痛藥物阿片類鎮(zhèn)痛藥物嗎啡、芬太尼、蘇芬太尼、瑞芬太尼麻醉鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非麻醉鎮(zhèn)痛藥

NSAID、COX-2選擇性抑制劑PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物

PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物分類藥物名稱苯二氮卓類咪達唑侖、安定巴比妥類藥物苯巴比妥（魯米那）非巴比妥類藥物水合氯醛alpha—受體激動劑右美托咪定麻醉劑丙泊酚肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：不推薦口服用藥存在個體差別地西泮(安定)使用注意事項咪達唑侖藥理特性鎮(zhèn)靜、催眠抗焦慮肌松抗驚厥順行性遺忘作用咪達唑侖水溶性,短效,排泄快,無蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍1－2分鐘起效，持續(xù)20－30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長，新生兒達10－12小時藥物代謝的個體差異較大使用咪唑安定負荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學不穩(wěn)定時，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生.

水合氯醛

比較安全有效，常用，無止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導致輕至中度呼吸抑制?；济氈夤苎谆蜃枞灾舷⒌男簩λ下热┹^敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過大或長時間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強，起效快，一次誘導劑量后意識恢復快（快速再分布）對呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱高壓首劑：5-10mg/kg/dose維持:5mg/kg/天，Q12h異丙芬

不溶于水，為一種注射乳劑同時需要鎮(zhèn)靜和麻醉時可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時，可選用藥物產(chǎn)品特點特有副作用等效劑量的日治療費用臨床應(yīng)用咪達唑侖

順行性遺忘更強，循環(huán)更穩(wěn)定，安全性高無低北美臨床多使用，并已取代了安定，更適用于兒科患者丙泊酚蘇醒快、起效快PRIS；高脂血癥；注射痛高藥典不推薦在小兒使用地西泮半衰期長，易蓄積，易致靜脈炎靜脈炎低一般用于單次鎮(zhèn)靜右美托咪定同時具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制降低心率高FDA尚未批準該藥用于兒童阮靜；醫(yī)學綜述2008；14（12）1898－1900

重癥醫(yī)學分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說明書PICU常用的靜脈用鎮(zhèn)靜藥比較PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類分類藥物名稱阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚、布洛芬阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h

4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h對乙酰氨基酚(撲熱息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kgq4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30min

T1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/2:13h7mg非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)共識推薦嗎啡(Morphone)

首劑負荷量:100g/kg/次IV持續(xù)IV:10-40g/kg/hr共識推薦芬太尼(Fentanyl）首劑負荷量:1-2g/kg/次IV持續(xù)IV:1-4g/kg/hr共識推薦舒芬太尼(Sufentanil）首劑負荷量:0.1-0.3g/kg/次IV持續(xù)IV:0.03-0.05g/kg/hr非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0．02mg／kg以減少氣道分泌物。顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。共識推薦氯胺酮(Ketamine)0.2-0.75mg/kg/次iv5-20μg/kg/miniv顱高壓、腦出血、青光眼患者禁用。持續(xù)靜脈輸注最常用方法苯二氮卓類+阿片類藥物有協(xié)同的鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)痛作用明顯加強停藥后蘇醒更快背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略

程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略呼吸抑制：咪唑安定的拮抗劑為氟馬西尼低血壓：實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛前，需進行血液動力學監(jiān)測戒斷綜合征：使用超過1周，需逐步減量撤藥，可每日按15%-25%的用藥劑量遞減。背景資料為什么要在PICU實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的指針鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常見并發(fā)癥與預(yù)防策略

程序化鎮(zhèn)靜（鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的實施步驟）程序化鎮(zhèn)靜定義：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計劃和目標、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括以下四個環(huán)節(jié)：

鎮(zhèn)靜方案設(shè)計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛撤離程序化鎮(zhèn)靜的目標強調(diào)“適度”的概念遺忘效應(yīng)安全和舒適適度的治療使患者處于“休眠”狀態(tài)；降低代謝和氧需氧耗,減輕強烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復贏得時間

不適當?shù)氖褂面?zhèn)靜藥物可能會加重患者譫妄癥狀，使之變得遲鈍或思維混亂，導致躁動延緩疾病的恢