中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識共25張課件

中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識頸內(nèi)動脈閉塞(internalcarotidarteryocclusion,ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一,通常認為閉塞時間超過4周的稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞(chronicinternalcarotidarteryocclusionCICAO),無癥狀的CICAO卒中復(fù)發(fā)率低,有短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TA)或者輕型卒中者的年復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%~6%,如果存在血流動力學(xué)障礙,發(fā)生卒中的風(fēng)險可能更高,隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高CCAO的治療更受關(guān)注,目前國內(nèi)外尚沒有于CICAO的統(tǒng)一治療規(guī)范,因此,我們商討定了中國專家共識,以供臨床參考。新課的導(dǎo)入是語文教學(xué)的一個重要環(huán)節(jié)。新課程提倡要激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，語文教學(xué)中的課文導(dǎo)入技巧至關(guān)重要。導(dǎo)入得好，便會牽一發(fā)而動全身，會給語文課堂教學(xué)注入新的活力，收到事半功倍的效果。一、故事引路法學(xué)生都愛聽故事，在新課之前講一個小故事，使課堂產(chǎn)生一種輕松活潑的學(xué)習(xí)氣氛，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)新課的興趣。學(xué)習(xí)《競選州長》一文，可以用故事導(dǎo)入：馬克?吐溫發(fā)表《競選州長》后，一次偶然的機會遇到了紐約州州長霍夫曼，霍夫曼惡意攻擊說：“馬克?吐溫，你知道世界什么東西最堅固嗎？什么東西最銳利嗎？告訴你，我的防彈轎車的鋼板最堅固，我手槍里的子彈最銳利?！瘪R克?吐溫笑著回擊說：“我以為世界上最堅固、最厚實的是你的臉皮，而最銳利的還是你的胡須。你的臉皮那么厚，可你的胡須居然能夠剌破它長出來還不銳利嗎？”故事引起了同學(xué)們的笑聲，教師乘興提出：“馬克?吐溫的語言特色就是幽默、辛辣，你能從《競選州長》中說說這種特點嗎？好，今天就開始學(xué)習(xí)這篇課文?！倍⒁耘f帶新法教師提示學(xué)生回顧以前學(xué)過的新知識，從而引出新課，從已知的領(lǐng)域轉(zhuǎn)入未知的領(lǐng)域，這種方法要做到前后銜接自然，過渡平穩(wěn)。如教學(xué)《回憶我的母親》之前，采用這樣的導(dǎo)入設(shè)計：請學(xué)生回顧一下哪篇文章寫父親，體裁、作者、語言風(fēng)格及主要內(nèi)容怎樣？《背影》是一篇紀實散文，作者朱自清用平實質(zhì)樸、又飽含深情的語言寫出了父親對自己的關(guān)愛及自己對父親的感激、思念之情。今天，我們要學(xué)一篇各方面都比較類似的文章，那就是朱德同志寫的《回憶我的母親》。這種導(dǎo)語自然地將新舊知識銜接起來，使學(xué)生溫故而知新，實現(xiàn)了以舊帶新的過程。三、設(shè)問引入法教授新課時，巧妙的設(shè)問，往往能引起學(xué)生高度的思維，積極地思考問題。《蘇州園林》一課，可從漫談一些城市的美稱入手：“我國不少城市都有自己的美稱，例如瀏陽可以叫花炮城，上?？山胁灰钩牵瑥V州可叫羊城……那么蘇州叫什么城？同學(xué)們猜猜？”不少學(xué)生不約而同地發(fā)出響亮回答：園林城！于是，教師可以板書“蘇州園林”。這樣，引導(dǎo)學(xué)生在感受新知識的樂趣中導(dǎo)入新課，話語不多，卻使學(xué)生心里豁然開朗，興味盎然，增加了學(xué)習(xí)新課的驅(qū)動力，急于了解蘇州的園林的特色。四、開門見山法教師的開場白是直接點題，用準確精練的語言，主動提出一堂課的教學(xué)內(nèi)容，給學(xué)生一個整體入微的感覺。如初中第一冊《短文兩篇》，因?qū)W生剛從小學(xué)進入初中，師生之間不太熟悉。導(dǎo)入采用直截了當?shù)拈_門見山法：今天開始學(xué)習(xí)初中階段的第一篇文章《短文兩篇》?！督瘘S的大斗笠》描繪了一幅風(fēng)雨童趣圖，畫中充滿生活的觀樂，純真的童心；《散步》則選取生活的一角，寫了三代人之間的深沉的愛。兩篇文章都是寫家庭生活的溫馨、和睦、關(guān)愛。下面開始學(xué)習(xí)這兩篇短文。五、穿插吸引法在教學(xué)中，空插一些文人的奇聞軼事，往往具有強烈的吸引力。如教王之渙的《涼州詞》時，一開始就穿插王之渙的一段經(jīng)歷。有一次，詩人王之渙、王昌齡和高適在一酒店飲酒，并聽幾名歌女唱歌。他們私下約定，如果誰的詩被歌女唱出，就證明誰的詩最愛歡迎，結(jié)果歌女第一首就唱出了王之渙的詩，這首詩是千古佳作。同學(xué)們知道這是王之渙的哪首詩嗎？學(xué)生情緒立即高漲，產(chǎn)生了急于學(xué)新課的強烈欲望，并帶著濃厚的興趣去探索詩中的意境。六、創(chuàng)設(shè)情境法教師用生動的語言，直接描繪，或借用幻燈、錄音、錄像制造一個美妙情景，喚起學(xué)生的感情共鳴，使學(xué)生產(chǎn)生求知的急切感。如教學(xué)《沁園春?雪》時，首先用幻燈打出一幅氣勢磅礴的莽莽北國雪景圖，讓學(xué)業(yè)生從視覺、知覺、感覺等多角度進入情景，感受雪景帶給人的遼遠的意境。然后導(dǎo)入：1936年冬天，偉大領(lǐng)袖毛主席在延安看到了這樣的雪景，寫下了一首千古絕唱，這就是今天要學(xué)的《沁園春?雪》，讓我們一起來看看這位偉人是如何描寫雪景，抒發(fā)情懷，評古論今的。七、簡筆圖形法用簡筆畫導(dǎo)入，對于語文課，新穎、直觀、醒目，很能引起學(xué)生的好奇心，抓住學(xué)生的注意力。教《我的叔叔于勒》時，先在黑板上畫一個圓圈，問學(xué)生是什么？啟發(fā)學(xué)生從數(shù)學(xué)課、生活中等展開形象思維；第二步，在圓圈里畫一個正方形，問學(xué)生這樣的圖形又像什么東西？（銅錢）第三步，在這個銅錢里畫一個人，寓意什么？提示學(xué)生：人鉆到錢眼里去，寓意六親不認。最后導(dǎo)入：今天學(xué)習(xí)《我的叔叔于勒》這樣一篇文章，文章的主人公鉆到錢眼里，一心只認得錢，連自己的親弟弟也不認。簡筆圖畫的導(dǎo)入，學(xué)生興趣高漲，興致勃勃地往下繼續(xù)學(xué)習(xí)。1初中語文課程實施課改的必要性長期以來，在我國的中學(xué)語文課堂教學(xué)中，傳統(tǒng)課堂教學(xué)模式，一直占據(jù)著主導(dǎo)的地位，語文課程已明顯落后于時代和社會對它的要求。社會的發(fā)展對我國初中語文教育提出了新的要求，變革學(xué)習(xí)方式和評價方式，顯得十分的必要和迫切。在實施中學(xué)新課標的背景下，自主學(xué)習(xí)是時代的要求。因此，徹底改革教育方法，充分發(fā)揮學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體的能動作用，讓教育過程充滿生機與活力，便成了全面貫徹教育方針，全面提高教育質(zhì)量，使學(xué)生在德、智、體諸方面生動活潑地發(fā)展所必須采取的一項具有戰(zhàn)略意義的教育改革措施。2當前初中語文課程改革中存在問題分析2.1學(xué)生的學(xué)習(xí)理念不適應(yīng)課改要求實施新課程的一個重要理念就是轉(zhuǎn)變教學(xué)中教師的“一言堂”、“獨腳戲”為師生、生生、師師多向合作互動。為適應(yīng)新課程，教師必須更新教學(xué)觀念，必須從知識權(quán)威的位置上走下來，去努力成為學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者、中介者、合作者。但還有為數(shù)不少的學(xué)生則一臉迷茫，無所適從。因而在學(xué)習(xí)中常常是只知聽不知問，只知記不知想，只知讀不知悟。安排學(xué)生合作、小組學(xué)習(xí)，表面上熱熱鬧鬧、生動活潑，實際上真正參與討論問題的學(xué)生鳳毛麟角，小組合作學(xué)習(xí)常常流于形式。2.2教師的素質(zhì)還有待進一步提高面對新課程，廣大語文教師并不是茫然不知所措，對其新思想、新理念還是拍掌歡迎、傾心認可的。然而在實際操作過程中，很多教師依然如故，搞不出什么新的名堂。有的教師試圖讓學(xué)生活動起來、自主起來，但終因能力有限，方法不妥，學(xué)生仍就郁悶如牛，靜觀師變，到頭來還是教師一人包辦，把教學(xué)任務(wù)扛下來。至于學(xué)生到底懂了多少、會了多少，誰也說不清。2.3學(xué)生的課外閱讀量太少學(xué)生語文能力的增強、人文素養(yǎng)的提高，離不開課外閱讀的積累和體驗?！墩Z文課程標準》明確指出第四學(xué)段的學(xué)生“學(xué)會制定自己的閱讀計劃，廣泛閱讀各種類型的讀物，課外閱讀總量不少于260萬字”，而實際上遠遠做不到這一點。學(xué)生家庭中愿意購買圖書讓孩子閱讀的家長為數(shù)也不多，很多家長愿意購買練習(xí)題之類的書讓孩子做，而對于孩子看課外讀物常以影響學(xué)習(xí)、不務(wù)正業(yè)為由大加禁止。學(xué)生在諸多因素的制約下，離課外書的距離越來越遠，開始終日埋頭于題海之中。2.4教學(xué)評價機制還跟不上課改的要求實施新課程后，教師們迫切關(guān)心的是現(xiàn)在考試如何考，試題如何出，很顯然，教師們思考問題的落腳點依然在“考”上、在“分數(shù)”上。這也難怪教師，在學(xué)校、家庭、社會對教師的評價依然停留在“分數(shù)”上的今天，讓教師放開手腳搞課改確乎有點難。教師們對分數(shù)不敢怠慢，與其冒險搞課改，還不如實實在在抓應(yīng)試。社會、學(xué)校對教師的評價是如此，那教師對學(xué)生的評價當然也就定位在學(xué)習(xí)的結(jié)果上，不再關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)的過程和方法、情感和態(tài)度了。3初中語文課程改革實施策略3.1提高課堂教學(xué)效率新課程標準的實施對教師舊的教學(xué)模式帶來極大的沖擊。許多教師為了實施新課程教學(xué)而費盡心思，然而，不少學(xué)生卻不與老師響應(yīng)、配合，讓老師們感到不知所措。因此，我認為要改變這種現(xiàn)狀，教師必須明確教學(xué)任務(wù)和目標，并且落實到每一個單元或者課題，以減少和克服盲目重復(fù)。只有這樣才能有效提高課堂的教學(xué)效率。3.2轉(zhuǎn)化教師角色，促進學(xué)生自主意識的覺醒長期以來，由于受傳統(tǒng)教育的影響，學(xué)生自我感覺知識是很困難的，沒有教師的“教”是學(xué)不會的，老師是非常神圣的，是知識的化身，是權(quán)威的象征，這樣就隱藏了學(xué)生才是知識建構(gòu)的真正主人這一客觀事實，影響了學(xué)生對自我學(xué)習(xí)能力的評價和認同。另外，教師平時教學(xué)過程中的權(quán)威主義、專制主義使得學(xué)生對老師產(chǎn)生一種敬畏心理、恐懼心理。這種心態(tài)下的學(xué)生只能圍著教師轉(zhuǎn)，按教師的安排去行動，沒有自己獨立的見解和主張，缺乏自信心和創(chuàng)新精神。3.3提高教師的素質(zhì)新課程的改革從根本上說就是人的改革，它的成功實施需要教師素質(zhì)的不斷提高。許多學(xué)生反映他們的老師面對著新教材有時也感到不知所措，因為教材的內(nèi)容是全新的，老師沒有老本可以吃了，必須進行研究教材，然后又要查找資料備課才可以組織課堂教學(xué)。這樣對教師的素質(zhì)是一種考驗，也是一種挑戰(zhàn)。為了扭轉(zhuǎn)教師吃不透教材的尷尬局面，教師必須努力提高自身的素質(zhì)，認真研究教材的結(jié)構(gòu)體系，把握教材內(nèi)容的邏輯關(guān)系，及時修正教案，改進教學(xué)方法。3.4建立新的評價標準我國原有的課程評價是以考試為主要形式，注重的是評價結(jié)果，常常出現(xiàn)“一張試卷定終身”的現(xiàn)象。要更有效地實施新課程，我們必須建立新的評價標準，打破單一的評價方式，由注重結(jié)果轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注過程，同時，還要對教師的教學(xué)情況進行定期評估，以督促教師對自己的教學(xué)進行反思。中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療專家共識中國慢性頸內(nèi)動脈閉塞再通治療頸內(nèi)動脈閉塞(internalcarotidarteryocclusion,ICAO)是引起缺血性卒中的主要原因之一,通常認為閉塞時間超過4周的稱為慢性頸內(nèi)動脈閉塞(chronicinternalcarotidarteryocclusionCICAO),無癥狀的CICAO卒中復(fù)發(fā)率低,有短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TA)或者輕型卒中者的年復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%~6%,如果存在血流動力學(xué)障礙,發(fā)生卒中的風(fēng)險可能更高,隨著頸動脈閉塞的臨床檢出率增高CCAO的治療更受關(guān)注,目前國內(nèi)外尚沒有于CICAO的統(tǒng)一治療規(guī)范,因此,我們商討定了中國專家共識,以供臨床參考。頸內(nèi)動脈閉塞(internalcarotidarterCCAO概述(一)流行病學(xué)特征CCAO的臨床表現(xiàn)差異大,很多是無癥狀的,所以目前對于CCAO的真實的流行病學(xué)特征尚不清楚。一項基于美國白人的流行病學(xué)研究顯示:癥狀性|CAO的發(fā)病率約為6/10萬,因此推算美國每年可能有15000~20000例因ICAO引起的缺血性事件發(fā)生。英徹斯特的一項研究顯示:在1年期間連續(xù)380例腦卒中患者中有50例存在ICAO,占比132%;另外一項旨在研究動脈造影與腦血癥狀的關(guān)聯(lián)性研究發(fā)現(xiàn),25%的缺血性卒中存在CAO目前對于無癥狀的CAO尚缺乏流行病學(xué)數(shù)據(jù),一項研究對1433例有腦血管病危險因素、頸動脈雜音或特異、非特異神經(jīng)癥狀者進行常規(guī)主動脈弓上血管無創(chuàng)性檢查發(fā)CAO者416,無癥狀性占1.6%,雙側(cè)CAO占0.28%。CCAO概述·(二)病因動脈粥樣硬化是CCAO最常見的病因,約占70%,常見于老年人和男性。在年輕患者中頸動脈夾層是較為常見的病因;其他少見病因包括惡性腫瘤、腦動脈瘤、垂體卒中巨細胞動脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射或輻射和頸動脈手術(shù)等?！?二)病因(三)發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)dCAO導(dǎo)致腦卒中的機制主要有兩方面(1)頸內(nèi)動脈閉塞殘端的血栓或動脈粥樣硬化斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞,占卒中的2/3;(2)腦灌注壓降低導(dǎo)致的分水嶺梗死或短暫性腦缺血發(fā)作因灌注代償不同,CICAC的臨床表現(xiàn)差異較大,若代償充分可能無癥狀,而代償不足可能引起腦缺血事件如卒中或TA,肢體抖動型TA是CCAo的一個少見而特征性的臨床表現(xiàn);單側(cè)視力障能是動脈系的特有:甚特呆件肉素現(xiàn)有頭可能與頸動脈慢性閉塞后側(cè)支循環(huán)建外動脈的異常搏動血管性癡杲可能與CCAO所致的慢性腦缺血有關(guān);也有報道稱暈厥可能是CCAO的少見癥狀。(三)發(fā)病機制及臨床表現(xiàn)(四)影像學(xué)檢查及代償評估血管檢査主要有數(shù)字減影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)、超聲、磁共振血管造影(MRA)。DSA是診斷CICAO的金標準,對判斷閉塞血管長度、閉塞殘端形態(tài)、遠端返流情況償情況及血流速度等有明顯優(yōu)勢其屬于有創(chuàng)操作,且花費高,臨床應(yīng)用受限。CTA的準確度伩次于DSA,能夠較清斷蕕得閉寒長度及一級代償?shù)那闆r至對閉塞血管的走形判于DSA,臨床應(yīng)用丿超聲作為頸動脈疾病的篩查工具具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、操作簡便等優(yōu)點,臨床應(yīng)用廣泛,在判斷管腔內(nèi)容物的性質(zhì)、管壁結(jié)構(gòu)的完整性方面有優(yōu)勢,但超聲僅能換到后血管細對翁準確度不高臨MRA轂,磁共振黑血成像技術(shù)分析血管壁情況可提供更多關(guān)于頸動脈顱底以上的信息。(四)影像學(xué)檢查及代償評估目前用于腦組織灌注評估的主要檢査手段有正電子枧斷層顯像(positronemissioncomputedtomography,PET)算機斷層掃描(XeCT)、CT灌注成像(Cτperfusionimaging,CTP)及MR灌注成像。PET采用放射性核素氧吸入法定量精確測定腦血流量(cerebralbloodflow,CBF)、(Oxygenextractionfraction,EI)等:通過測定腦的QE來判斷代償情況入無放射性氙氣作為定量檢查腦血管流的標記物,其準確度與PET相近,但由于放射性核素及氙氣來源和設(shè)備受限,PET及XeCT檢查目前僅在國內(nèi)少數(shù)單位開展。CTP是目前應(yīng)用較廣泛的腦血管動力學(xué)評估技術(shù),其需要靜脈注縊纘矞架集據(jù)螫煬露除注,參轟星測定局CBV、平均通過時間(meantransitiontiT)和達峰時間(timetopeakTTP),對于頸動脈或大腦中動脈閉塞的患者,由于側(cè)支循環(huán)及腦血管儲備延長,由于局部流入及流出血流延遲導(dǎo)致局部CB升高,而在腦血管代足及腦血管自身調(diào)節(jié)功能不足以維持正常血流時會出現(xiàn)CBF由于不同測量者之間的絕對值測量存在較大差異,目前多采用與健側(cè)對比的半定量技術(shù),其準確性到公認振灌注采用注射對比劑或者自旋標記技其成像原理、檢測準確度與CTP相近。激發(fā)試驗是通過CO吸入、屏氣試驗及注射乙酰唑胺等提高血碳酸濃度,并利用經(jīng)顱多普勒、CT、磁共振成像、PET、單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)測定CB升高程度,以反硤腦血管舒張能力,是評估腦儲備(Cerebralvascularreserve,CVR)能力的重要手段,由于該方法檢查過程中可能誘發(fā)缺血性事件,臨床應(yīng)用較少目前用于腦組織灌注評估的主要檢査手段有正電子推薦意見1.CCAO的影像診斷首選無創(chuàng)檢查2.對于可能需要外科干預(yù)的CCAO,血管評估應(yīng)綜合頸動脈超聲、頭頸部CTA、DSA懷疑遠端頸動脈病變時可行磁共振斑塊分析檢查?！?.CICAO患者應(yīng)進行腦組織灌注評估,根據(jù)醫(yī)療中心實際情況選擇CTP或MR灌注成像,有條件的單位選擇PET評估更精準。推薦意見C|CAO的治療CCAO的遠期卒中率是正常人的8倍,無癥狀者卒中復(fù)發(fā)率低,年卒中發(fā)生率<2%。有TA或者輕型卒中的患年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險為5%~6%,如果存在血流動力學(xué)障礙,卒中風(fēng)險是前者的兩倍。項研究回顧了167例CCAO患者,平均隨訪39個月,結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中患者的4年累計卒中率達33%,高于之前表現(xiàn)為TA的8%和無癥狀者的11%。另一項研究前瞻性入組81例ICAO患者,其中有血流動力學(xué)障礙39例(低灌注組),無血流動力學(xué)障礙者42例(無低灌注組)平均隨訪315個月,低灌注組12例(30.8%,12/39)卒中,其中11例(28.2%,11/39)是同側(cè)卒中;而無低灌注組3例發(fā)生卒中7.1%,3/42),其中2例(4.8%)是同側(cè)卒中。另一項研究回顧了20項CCAO隨訪研究結(jié)果顯示的年發(fā)生率為5.5%,其中同側(cè)卒中為21%;伴有血流動力學(xué)障礙的所有年卒中的年發(fā)生率為125%,其中同側(cè)卒中為9.5%,在發(fā)病頭1~2年的復(fù)發(fā)率最高而表現(xiàn)為較嚴重腦缺血的患者如活動后出現(xiàn)肢體抖動的患者卒中復(fù)群意示好投躦駕的24發(fā):訪10至前有1例發(fā)生缺血性卒中。因此對于有癥狀的CCAO應(yīng)進行以藥物治療為基礎(chǔ)的卒中二級預(yù)防治療。C|CAO的治療(一)藥物治療嬈佘爾盔瀹梵町艿一鈐m性)示留的:預(yù)防有效,可顯著減少心血管事件、卒中或血管性死亡的風(fēng)險,大劑