人工關節(jié)置換風險評估與應急預案

第第頁共7頁人工關節(jié)置換風險評估與應急預案篇一：人工全髖關節(jié)置換應急預案人工全髖置換術的并發(fā)癥及其處理術中常見的并發(fā)癥1、術中骨折術中發(fā)現(xiàn)股骨有骨折發(fā)生，應當立即選用更長的假體，遠端起碼超過骨缺損區(qū)相當于1.5倍股骨干直徑的距離。發(fā)生假體從股骨穿出或股骨骨折后，應延長病人術后免負重時間，無意外情況一般都可以愈合。2、神經(jīng)血管損傷神經(jīng)損傷對醫(yī)生和病人來說都是災難性的并發(fā)癥。人工全髖置換術后神經(jīng)損傷的發(fā)病率在1.6至3.7之間。先天性髖脫位或髖臼發(fā)育不良患者術后神經(jīng)損傷的發(fā)病率上升至5.2，翻修為3.2。常見的致病原因有：直接損傷，肢體延長后過度牽拉，神經(jīng)缺血，神經(jīng)鞘膜出血，大粗隆鋼絲或縫線造成嵌頓，鋼絲移位或假體脫位等都會造成神經(jīng)的損傷。一般的神經(jīng)損傷只有在病人蘇醒后才能發(fā)現(xiàn)。血管損傷的發(fā)病率為0.2至0.3。股動脈和股神經(jīng)會發(fā)生損傷，閉孔神經(jīng)和動脈在醫(yī)生處理圓韌帶和臼底橫韌帶時也會發(fā)生損傷。術前可做髂總動脈或髂淺動靜脈造影，防止髖臼假體凸入骨盆后引起血管損傷。為防止髖臼螺釘進入盆腔，損傷血管，解剖上在髖臼中心后、上方為安全區(qū)，這個位置是安放螺釘?shù)淖罴盐恢?。人工關節(jié)置換術術后常見的并發(fā)癥：1、感染人工全髖關節(jié)的感染率高達11，但是隨著對感染風險因素認識的提高和預防技術的發(fā)展，感染的發(fā)病率大大降低了。深部的感染與病人的某些術前合并癥有關，易于誘發(fā)感染的高風險疾病有:類風濕（1.2）、牛皮癬性關節(jié)炎（5.5）、糖尿?。?.6）、以及男性尿路感染（0.2）預防感染必須從識別病原菌開始。金葡（凝血酶陽性）是最常見的急性感染的致病菌；表葡和白葡是晚期感染的主要致病菌。感染的預防措施應當根據(jù)致病菌來制定。切開皮膚之后，也就是葡萄球菌有可能接觸機體之時。因此必須在切開皮膚時，使預防性抗生素的組織濃度達到最高，這樣要求術前半小時靜脈輸入抗菌素。一般來說，常用二代頭孢作為預防性抗生素。術后7-14的病人會出現(xiàn)尿路感染。人工關節(jié)數(shù)年后晚期血行感染可能與牙科、婦產(chǎn)科、泌尿系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)的手術有關。因此，對于全髖術后病人，這些手術術后都應當預防性使用抗生素。術后感染的臨床表現(xiàn)可能十分明顯，也可能不易察覺。無法解釋的術后疼痛和假體松動，要懷疑有感染的可能。感染的診斷要結合臨床癥狀、影像學和化驗室三方面的結果綜合分析。感染可以分為3種類型：急性感染、延遲感染和晚期感染。急性術后感染的典型癥狀有：傷口紅腫、滲液、疼痛、發(fā)熱和白細胞增高。而延遲感染，這些癥狀可以明顯，也可以不明顯。典型的表現(xiàn)為竇道形成，發(fā)熱和白細胞增高。休息時疼痛應提示醫(yī)生有深部感染的可能。影像學上對感染的提示包括，骨髓腔邊界不規(guī)則或有缺損，并伴有花邊樣新骨形成。ESR加快，C反應蛋白的升高均與術后感染有關。核素檢查有助于區(qū)分感染性松動和無菌性松動?？紤]感染時還應當作組織活檢。抽吸活檢是確定人工關節(jié)術后有無感染的最后一步。但活檢組織培養(yǎng)陰性，并不能說明感染不存在。感染的治療取決于對病原菌的識別、病原菌的藥物敏感性，宿主的抵抗力和假體的穩(wěn)定性。淺表感染應當盡早充分引流；對于深部感染，早期治療方案的制定應當考慮假體的牢固程度和細菌的敏感性。如果試圖保留假體，置管灌洗是必要的。感染遷延6個月以上，一般需要取出假體。徹底清創(chuàng)之后可以行1期或2期翻修術。能否進行翻修，必須綜合考慮病人的年齡、身體條件、細菌的藥物敏感性、以及有無活動性感染等諸多因素。在很多病例中，單純假體取出，髖關節(jié)曠置也是可供選擇的方法之一。曠置術后，病人往往無痛，使用拐杖和把鞋墊高后仍能行走。髖關節(jié)融合術常常由于髖關節(jié)周圍骨量的下降而變得比較困難。2、深靜脈血栓與肺栓塞血栓是人工全髖關置換術后最常見的并發(fā)癥，深靜脈血栓（DVT）的發(fā)病率從8至70不等。如不做任何處理，其中的1-2的病人將死于肺栓塞。DVT的發(fā)生率在術后第4天最高。血栓的臨床表現(xiàn)可以明顯，也可能很輕微。典型的肺栓塞表現(xiàn)包括氣短、胸痛、神志改變，但這些癥狀并不總是出現(xiàn)。其他癥狀還有：腓腸肌無力（Homan's征），低熱，疲乏，心動過速，大汗等。對可疑肺栓塞的病人應立即給予吸氧治療。胸片，通氣功能檢查能夠發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的肺栓塞。心電圖將有助于鑒別引發(fā)這些癥狀的原因是心源性的，還是肺栓塞引起的。診斷肺栓塞的“金標準”是肺血管造影。為了防止致命的肺栓塞的發(fā)生，應立即予以抗凝治療。除了吸氧外，還要糾正病人血液動力學的異常。如果病人不能耐受抗凝劑，或抗凝劑無效，可以選用靜脈栓子過濾網(wǎng)。如果使用得當，過濾網(wǎng)將是安全的、有效而又簡單的方法。靜脈栓子過濾網(wǎng)適用于：有形成血栓高風險的病人（可作為術前預防）；有血栓史并不能耐受治療量抗凝劑的病人；和使用抗凝劑后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人。術后使用治療量抗凝劑極易誘發(fā)出血。術后連續(xù)6天使用靜脈肝素的患者，有45出現(xiàn)出血并發(fā)癥。因而抗凝劑傾向于僅使用預防量。降低術后血栓的發(fā)生率，防止肺栓塞形成有很多藥物和方法：香豆素、低分子肝素，未分餾肝素，低分子右旋糖苷，雙氫麥角胺，保泰松，阿斯匹林，苯磺唑酮和羥基氯喹等都可以作為預防性抗凝劑。足底靜脈泵和術后早期活動也常被應用于術后血栓的預防。診斷的方法同樣多種多樣。多普勒超聲，靜脈造影，阻抗容積描記法，肺掃描，和放射性碘纖維蛋白原掃描都已用于術前術后探查血栓。血栓治療和診斷的多樣性恰恰說明了這一問題的復雜性和頑固性。3、脫位人工全髖關節(jié)置換術后總的脫位率約為3。術后肢體的短縮和旋轉提示有脫位的可能。脫位的治療方法是由脫位的成因決定的。許多病人自身的因素容易引發(fā)脫位：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)有問題的病人，往往伴有肌肉力弱和本體感覺的缺陷；神志不清的病人，合作性差；以往做過多次手術的病人，由于軟組織瘢痕化都會成倍地增加脫位的發(fā)生率。大粗隆不愈合時，外展肌縮短，軟組織松弛，也會影響髖關節(jié)的穩(wěn)定性。很多脫位是由于手術操作失誤造成的，如假體位置不良和假體撞擊。髖臼前傾超過25度和股骨柄前傾角過大將引起髖關節(jié)前脫位；髖臼后傾，外翻角大于60度，或股骨柄前傾角過小將引起髖關節(jié)后外側脫位，并可能引起反復性脫位。CT可以輔助發(fā)現(xiàn)假體位置的異常。任何形式的撞擊，如股骨近端撞擊骨盆、臼杯或骨水泥，都應當在手術中加以檢查和糾正。骨贅和多余的骨水泥都可能成為支點，使股骨頭從臼杯中杠出，應當予以去除。大粗隆撞擊骨盆可以通過大粗隆截骨下移加以解決。下方凹陷型臼杯和大頭頸比假體的使用，減少了臼與股骨頸的撞擊。術后限制患髖活動度是預防脫位的必要措施，應一直堅持到假關節(jié)囊形成（6周以上）。急性外傷性脫位應在復位后限制活動數(shù)周。但反復脫位并伴疼痛的患者，最終需要翻修術來糾正。蹺小二郎腿有導致髖假體松動可能；蹺“大二郎腿”有可能引起假體松動、骨折。4、異位骨化降低THA術后異位骨化發(fā)生率的方法很多。放療就是其中之一，消炎痛、布洛芬和雙磷酸鹽可以作為預防性藥物。異位骨化雖然在術后經(jīng)常發(fā)生，但一般無痛，很少需要手術清除，也并不十分影響髖關節(jié)的功能。5、全髖置換術后假體的磨損隨著全髖置換術的不斷發(fā)展，眾多并發(fā)癥的發(fā)生率都在不斷下降。在這種情況下，人工假體磨損所引發(fā)的并發(fā)癥就越來越凸顯出來。當兩個相對應的接觸面之間存在著相對運動時，就會產(chǎn)生磨損和碎屑。磨損所引起的不良后果，遠遠不像聚乙烯內(nèi)襯變薄，限制了人工關節(jié)的功能這樣簡單。它所產(chǎn)生的碎屑會激活巨嗜細胞的吞噬作用，并促使其釋放大量的細胞因子，造成假體周圍的骨吸收、骨溶解。進行性的假體周圍骨量丟失，是導致人工關節(jié)的失敗和再次手術的主要原因。要了解磨損的影響，就必須了解磨損的機制和磨損的基本形式。磨損包括粘附（adhesion）、磨擦（abrasion）、疲勞fatigue）m種機制。粘附是指兩個接觸面在應力作用下會結合在一起，當兩個接觸面之間相對運動時，往往較弱一側接觸面上的物質被帶走；磨擦是指較硬的接觸面在較軟的接觸面上切割、劃蹭，致使物質被從較軟的接觸面上帶走；疲勞是指作用在接觸面上的應力超過了材料的承受限度，在反復作用一定次數(shù)之后，物質從接觸面上剝落下來。一種磨損形式中可以包含多種磨損機制。各個假體之間的磨損形式可以有所不同，一個假體在不同的時期也可以經(jīng)歷不同的磨損形式。一般說來，如能正常使用，有90的病人可使用十年以上。愈年輕，活動力愈強或體重愈重的病患，人工關節(jié)較易磨損松動，所以除非特殊情況，醫(yī)師會盡量等病人年齡大一些再施行關節(jié)置換。同時也希望病人維持理想體重，避免劇烈運動，以減少人工關節(jié)磨損及日后重新置換的機會。篇二：全髖關節(jié)置換應急預案人工關節(jié)置換術風險評估及應急與案一、深靜脈血栓形成和肺栓塞風險評估及應急與案人工關節(jié)置換手術的一個最主要并發(fā)癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。從事關節(jié)置換的骨科醫(yī)師不能忽視這些的并發(fā)癥的預防和治療。發(fā)生率及危險因素人工關節(jié)置換術后如果沒有相應藥物或物理手段的預防措施，DVT的總體發(fā)生率將達到40?88,無癥狀PE的發(fā)生危險高達10?20，有癥狀PE的發(fā)生危險為0.5?3,致死率達到2；腘靜脈水平以上的近端靜脈血栓發(fā)生率為3?20，而小腿血栓發(fā)生率為40?60，前者比后者發(fā)生PE的危險性明顯增高。而在沒有相應預防手段的情況下，人工髖關節(jié)置換（THA）術后DVT的發(fā)生率為40?70，致命性肺栓塞發(fā)生率為2髖部手術血栓形成的發(fā)生危險是腹部和胸部手術5倍以上。與DVT形成相關的危險因素包括：年齡大于40歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術史或靜脈曲張，既往有骨科手術史，吸煙，高血壓，糖尿病以及冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術后制動，使用口服避孕藥和血液丟失過多或輸血過多，惡性腫瘤患者。血管栓塞可能發(fā)生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數(shù)DVT發(fā)生在小腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨形成血栓。80?90血栓形成是在手術側，單純小腿DVT并不致于形成PE,但是30小腿靜脈血栓可以向近端延伸。DVT與PE的發(fā)生和手術時間的關系尚存在不一致報道。但多項研究表明，對于DVT和PE的預防性治療應該堅持到出院以后。術后早期馬上使用肝素抗凝，并發(fā)癥發(fā)生率為45。6?23的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規(guī)進行下肢靜脈多普勒超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)無癥狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進行治療。診斷DVT的臨床表現(xiàn)包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，Homans征陽性，單側下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關節(jié)置換術后需要每天對患者進行以上癥狀和體征檢查，PE的臨床診斷基于不明原因胸痛，可以進行心電圖和胸片檢查、動脈血氣及凝血分析（D-二聚體）來評估。大多數(shù)PE沒有相關臨床癥狀，因此無論對于DVT還是PE,都需要輔助性影像學檢查來進行明確診斷。下肢靜脈造影仍然是檢測DVT形成的“金標準”，TKA術后采用多普勒進行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對于小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為79，特異性為98，準確性為97。但是Muedock等發(fā)現(xiàn)，多普勒敏感性僅為40,所以并非所有中心都能達到優(yōu)良的檢測率。因此，多普勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測手段，因為其具有很低的致殘率，1花費低，但是準確性主要依賴于操作者的經(jīng)驗。此外，放射性核素顯像、增強CT掃描、超聲心動圖檢查也具有各自不同的診斷價值。防治手段由于DVT形成隱匿，常常在血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈而發(fā)生PE,因此PE的防范措施主要是預防DVT的形成：（1）基本方法：手術操作要求好而快，如動作輕巧，準確；避免靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范下肢止血帶的應用；安裝假體一次成功；不宜多關節(jié)I期完成；術中術后注意心肺功能監(jiān)護并及時補液，避免脫水增加血粘度；術后抬高患肢，鼓勵患者主動活動足