2022中國(guó)叢集性頭痛診治指南要點(diǎn)(全文)

2022中國(guó)叢集性頭痛診治指南要點(diǎn)(全文)三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛(TACs)是一組以單側(cè)頭痛?通常伴有顯著同側(cè)頭面部副交感自主神經(jīng)癥狀的原發(fā)性頭痛?叢集性頭痛(CH)作為其中的一種亞型,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)格單側(cè)眼眶?眶上和/或顳部的極重度疼痛,伴痛側(cè)自主神經(jīng)癥狀和(或)不安?躁動(dòng)感,由于其發(fā)作時(shí)疼痛程度劇烈,又被稱為“自殺性頭痛”?CH易并發(fā)焦慮?抑郁攻擊性行為,并可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥(如心血管疾病和自殺傾向等),導(dǎo)致了CH的極大疾病負(fù)擔(dān)?同時(shí)由于CH的低患病率,許多醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)程度欠缺,常導(dǎo)致CH病人無(wú)法被正確診斷?一?方法二?流行病學(xué)CH的患病率及年發(fā)病率數(shù)據(jù)相對(duì)有限,有研究顯示CH終生患病率為124/10萬(wàn),年患病率為53/10萬(wàn)?我國(guó)目前尚無(wú)相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)?三?發(fā)病機(jī)制CH的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確,目前認(rèn)為其主要緣于三叉神經(jīng)血管通路?三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)反射?下丘腦三大重要組成部分的同步異?；顒?dòng)?三叉神經(jīng)血管通路三叉神經(jīng)-自主神經(jīng)反射下丘腦四?臨床特征CH主要分為發(fā)作性CH(eCH)與慢性CH(cCH)?(一)時(shí)間特點(diǎn)CH發(fā)作常有一定的季節(jié)節(jié)律性,具體表現(xiàn)為季節(jié)交替時(shí)容易發(fā)生,如春秋季多發(fā)?冬季少發(fā)?大多數(shù)eCH病人叢集期的發(fā)生頻率為每年1~2次,而我國(guó)的研究發(fā)現(xiàn)eCH發(fā)作頻率相對(duì)較低,多為每1~2年發(fā)作1次?在叢集期內(nèi),CH病人每次頭痛的持續(xù)時(shí)間為15~180分鐘,頭痛頻率為隔日1次至每日8次,多為每日1~2次?(二)發(fā)作特點(diǎn)誘因在叢集期內(nèi),飲酒?天氣變化?氣味刺激?情緒因素?精神壓力?睡眠不足?藥物(組胺?硝酸甘油)等均可誘發(fā)發(fā)作,其中最常見的誘因是飲酒?天氣變化及睡眠不足?發(fā)作前(前驅(qū))癥狀CH發(fā)作前10~20分鐘可出現(xiàn)頭痛側(cè)的不適癥狀?顱腦自主神經(jīng)癥狀等前驅(qū)癥狀,我國(guó)的多中心研究發(fā)現(xiàn)82.3%的CH病人存在前驅(qū)癥狀,最常見為頭面部不適?頸部僵硬感?焦慮?情緒低落?畏光等,同時(shí)前驅(qū)癥狀持續(xù)時(shí)間以≤10分鐘(55%)居多,其次為10~30分鐘?>60分鐘?30~分鐘?先兆癥狀先兆癥狀偶可見于CH?頭痛特點(diǎn)CH表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)的眼眶?眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛,疼痛劇烈時(shí)可波及前額?頂?枕或面部,多表現(xiàn)為銳痛?搏動(dòng)樣痛?擠壓痛或炸裂痛,可突發(fā)突止?(三)共病CH病人常伴有抑郁?睡眠障礙等腦功能障礙性疾病?五?診斷與鑒別診斷(一)診斷ICHD-3中CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:符合2~4發(fā)作5次以上;發(fā)生于單側(cè)眼眶?眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛,若不治療疼痛持續(xù)15~180分鐘;頭痛發(fā)作時(shí)至少符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng):(1)至少伴隨以下癥狀或體征(和頭痛同側(cè))中的1項(xiàng):結(jié)膜充血和/或流淚;鼻塞和/或流涕;眼瞼水腫;前額和面部出汗;瞳孔縮小和/或上瞼下垂;(2)煩躁不安或躁動(dòng);4.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次;不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋?發(fā)作性CH:叢集期持續(xù)7天至1年,頭痛緩解期至少持續(xù)3個(gè)月?診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn),且在叢集期內(nèi)發(fā)作;至少2個(gè)叢集期持續(xù)7天至1年(未治療),且頭痛緩解期≥3個(gè)月?慢性CH:叢集期頭痛至少1年內(nèi)無(wú)緩解期或緩解期小于3個(gè)月?診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn),且符合標(biāo)準(zhǔn);至少1年內(nèi)無(wú)緩解期或緩解期小于3個(gè)月?(二)鑒別診斷CH的診斷需首先排除繼發(fā)性原因,并與其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛相鑒別,如陣發(fā)性偏側(cè)頭痛?短暫?jiǎn)蝹?cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作伴結(jié)膜充血和流淚(SUNCT)等,同時(shí)需區(qū)分伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀的偏頭痛?睡眠性頭痛等原發(fā)性頭痛?CH診療流程圖見圖2?繼發(fā)性頭痛其他三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛(1)偏頭痛(2)睡眠性頭痛六?治療CH的治療分為三種:急性期治療?預(yù)防性治療和過(guò)渡性治療,近年來(lái)一些新型藥物及神經(jīng)調(diào)控技術(shù)也逐漸用于CH的治療?(一)急性期治療治療目的快速緩解頭痛,盡早終止急性期頭痛發(fā)作?常用的評(píng)價(jià)治療有效性標(biāo)準(zhǔn)急性期治療推薦及評(píng)價(jià)(1)曲普坦類藥物曲普坦類藥物為5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑,主要包括舒馬普坦?佐米曲普坦?利扎曲普坦?那拉曲坦?阿莫曲坦?夫羅曲坦等?其中舒馬普坦和佐米曲普坦常用于CH急性期治療?(2)吸氧性期盡早吸入6~15L/min的醫(yī)用純氧,大約15分鐘后頭痛完全緩解,有效率達(dá)80%,研究表明高流量較低流量更有效?(3)利多卡因在曲普坦和吸氧治療均無(wú)效或有禁忌時(shí)(高血壓?心腦血管疾病等)可選10%利多卡因滴鼻,該方法較為安全,除可能引起鼻黏膜不適,其他不良反應(yīng)尚未見報(bào)道?(4)生長(zhǎng)抑素及其類似物5-HT1B/1D受體激動(dòng)劑和氧氣無(wú)反應(yīng)或不耐受的病人可選用該治療?(5)急性期非藥物治療迷走神經(jīng)刺激和蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激(參照神經(jīng)調(diào)控治療)?成人急性CH發(fā)作治療推薦見表3?(二)預(yù)防性治療治療目的預(yù)防性治療目的為降低叢集期內(nèi)的頭痛發(fā)作頻率,減輕發(fā)作程度,并提高急性期治療的療效?預(yù)防性治療的有效性指標(biāo)預(yù)防性治療指征CH致使病人出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮預(yù)防性治療:病人的生活質(zhì)量?工作或?qū)W業(yè)嚴(yán)重受損(根據(jù)病人本人判斷);叢集期內(nèi)頭痛發(fā)作頻繁;急性期藥物治療效果欠佳或病人無(wú)法耐受?預(yù)防性治療藥物(1)維拉帕米目前被認(rèn)為是CH預(yù)防性治療的一線治療藥物?(2)鋰鹽對(duì)于維拉帕米治療失敗?不能獲得維拉帕米或因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不能使用維拉帕米的病人,鋰鹽可作為預(yù)防性治療二線藥物?(3)褪黑素下丘腦與CH的相關(guān)性及CH發(fā)作的晝夜節(jié)律性,均支持褪黑素治療的可行性?(4)其他藥物托吡酯對(duì)CH的預(yù)防性治療證據(jù)尚不充足,僅在維拉帕米或鋰鹽治療失敗或無(wú)藥時(shí)使用?(三)過(guò)渡性治療過(guò)渡性治療目的及指征過(guò)渡性治療也稱為短期預(yù)防性治療或橋接治療,由于預(yù)防性治療藥物需要一定的時(shí)間以及藥物劑量才能有效發(fā)揮治療作用,對(duì)于每日頭痛頻率≥2次的高頻發(fā)作病人,在預(yù)防性藥物開始使用或增加劑量時(shí)可使用過(guò)渡性治療,治療周期通常持續(xù)不超過(guò)2周?過(guò)渡性治療的有效性指標(biāo)過(guò)渡性治療的藥物評(píng)價(jià)及推薦(1)皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇對(duì)CH的治療可通過(guò)枕下注射或口服片劑?(2)麥角胺有回顧性分析支持其在CH中的應(yīng)用,但仍缺乏隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證療效?(四)神經(jīng)調(diào)控治療治療目的對(duì)于藥物治療無(wú)效的難治性CH或?qū)ΤＲ?guī)治療不耐受時(shí),可使用無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)的神經(jīng)調(diào)控治療,以減少頭痛對(duì)于病人的嚴(yán)重不良影響以及致殘性?常用的神經(jīng)調(diào)控治療方法(1)蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)蝶腭神經(jīng)節(jié)(SPG)參與CH的病理生理過(guò)程,經(jīng)皮蝶腭神經(jīng)節(jié)射頻消融術(shù)已被證明不僅可改善eCH,對(duì)cCH也具有一定治療效果?(2)蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激蝶腭神經(jīng)節(jié)刺激可阻斷副交感神經(jīng)傳出,抑制SPG的激活?(3)非侵入性迷走神經(jīng)刺激隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明,非侵入性迷走神經(jīng)刺激(nVNS)對(duì)于eCH病人療效優(yōu)于cCH病人,可緩解急性期頭痛發(fā)作?(4)侵入性枕神經(jīng)刺激部分開放性研究結(jié)果表明侵入性枕神經(jīng)刺激(ONS)可降低半數(shù)難治性CH病人的頭痛發(fā)作頻率,但多數(shù)病人需要同時(shí)聯(lián)合預(yù)防性藥物?(5)下丘腦深部刺激術(shù)下丘腦參與CH的啟動(dòng),靶向下丘腦的深部刺激(DBS)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)已被用于治療藥物難治性CH病人,已有案例報(bào)道該治療可減少頭痛發(fā)作頻率和降低頭痛強(qiáng)度,但目前唯一隨機(jī)雙盲對(duì)照研究結(jié)果為陰性?(五)新型治療藥物CGRP單克隆抗體其他七?預(yù)后eCH和cCH病人的長(zhǎng)期結(jié)局有所差異?eCH與cCH之間可相互轉(zhuǎn)化,eCH如控制不佳通常易轉(zhuǎn)化為cCH,而cCH在規(guī)范管理下可轉(zhuǎn)為預(yù)后較好的eCH?八?總結(jié)本指南是我國(guó)關(guān)于叢集性頭痛診治的第一部臨床實(shí)踐指導(dǎo)?鑒于叢集性頭痛