慢性鼻鼻竇炎診治及預(yù)后

慢性鼻鼻竇炎診治及預(yù)后第一頁，共二十二頁。慢性鼻竇炎的診療指南

臨床定義慢性鼻-鼻竇炎（CRS）是指鼻與鼻竇粘膜的慢性炎癥，鼻部癥狀持續(xù)超過12周，癥狀未完全緩解甚至加重。1995年“廣州標(biāo)準(zhǔn)”-1997年“?？跇?biāo)準(zhǔn)”-2008年南昌會(huì)議-2012年昆明會(huì)議第二頁，共二十二頁。臨床分類1.慢性鼻-鼻竇炎（不伴鼻息肉）CRSsNP2.慢性鼻-鼻竇炎（伴有鼻息肉）CRSwNP慢性鼻竇炎分成伴有或者不伴有鼻息肉兩個(gè)類型，伴有和不伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻竇炎的病理本質(zhì)均是鼻腔鼻竇粘膜的慢性炎癥，目前尚沒有證據(jù)表明鼻竇炎和鼻息肉是兩個(gè)不同疾病。但從臨床治療的角度考慮，其治療的策略有所不同。第三頁，共二十二頁。診斷（一）癥狀1.主要癥狀；鼻塞，粘膿性鼻涕。2.次要癥狀：頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失，視覺功能障礙。3.全身癥狀：精神不振，易倦，頭痛頭昏，記憶力下降，注意力不集中。診斷時(shí)以上兩種或兩種以上相關(guān)癥狀為依據(jù)，其中主要癥狀中鼻塞和黏膿性鼻涕必具其一。第四頁，共二十二頁。

診斷

（二）檢查1.內(nèi)鏡檢查：來源于中鼻道、嗅裂的黏膿性分泌物，中鼻道粘膜充血、水腫或有鼻息肉。2.影像學(xué)檢查：CT掃描顯示竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇粘膜病變。第五頁，共二十二頁。病情評(píng)估主觀病情評(píng)估：采用視覺模擬量表VAS（患者對(duì)病情嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)，如鼻塞、頭痛、面部脹痛感等）輕度：0-3，中度：3-7，重度＞7-10.VAS＞5，則表示生活質(zhì)量受到影響?？陀^病情評(píng)估：1.對(duì)鼻腔和鼻竇解剖學(xué)變異的評(píng)價(jià)。

2.對(duì)感染和變應(yīng)性因素的評(píng)價(jià)。

3.對(duì)伴發(fā)疾病和慢性鼻竇炎相互關(guān)聯(lián)的評(píng)價(jià)。第六頁，共二十二頁。藥物治療一、抗炎藥物二、抗菌藥物三、粘液溶解促排劑四、抗過敏藥物五、中藥六、減充血?jiǎng)┢?、鼻腔沖洗第七頁，共二十二頁。1.糖皮質(zhì)激素①.鼻噴激素：抗炎、抗水腫作用，療程12周。②.全身應(yīng)用：嚴(yán)重、復(fù)發(fā)性鼻息肉患者可短期低劑量口服。藥物參考：氟替卡松噴鼻劑、糠酸莫米松、布地奈德鼻噴劑、曲安奈德鼻噴霧劑抗炎藥物第八頁，共二十二頁?？咕幬?4環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類：具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)作用。推薦藥物：羅紅霉素、紅霉素、克拉霉素用于常規(guī)藥物治療不佳、無嗜酸性粒細(xì)胞增多、IgE值正常、變應(yīng)原檢測(cè)陰性的非變應(yīng)性慢性鼻-鼻竇炎的患者，常規(guī)劑量的1/2，不少于12周。注：鼻內(nèi)鏡手術(shù)后不常規(guī)使用，但如術(shù)后4周持續(xù)粘膜充血、腫脹、膿性分泌物?？煽紤]使用第九頁，共二十二頁。慢性鼻竇炎-細(xì)菌感染-抗生素？CRS和健康對(duì)照組鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果沒有顯著差異。沒有明確證據(jù)表明短期抗生素治療CRS的療效。12周以上的小劑量長期大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，主要針對(duì)目標(biāo)是炎癥而非細(xì)菌感染。感染：細(xì)菌的植入、定植、繁殖（急性）-抗菌炎癥：炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)（慢性）-抗炎第十頁，共二十二頁。粘液溶解促排劑稀化鼻腔和鼻竇分泌物改善鼻粘膜纖毛活性促進(jìn)粘液排出有助于鼻腔、鼻竇生理功能恢復(fù)推薦藥物：桉檸蒎腸溶膠囊標(biāo)準(zhǔn)桃金娘腸溶膠囊第十一頁，共二十二頁?？惯^敏藥物適用于：伴有變應(yīng)性鼻炎和（或）哮喘患者口服或鼻噴療程不少于4周推薦藥物：抗組胺藥物：西替利嗪、枸地氯雷他定白三烯拮抗劑：孟魯司特鈉咀嚼片第十二頁，共二十二頁。中成藥輔助治療，辨證施治藥物：鼻淵通竅顆粒（膿性分泌物較多者）辛夷鼻炎丸（鼻塞較重者）玉屏風(fēng)散（合并過敏性鼻炎，緩解期）第十三頁，共二十二頁。減充血?jiǎng)┰瓌t上不推薦使用，持續(xù)性嚴(yán)重鼻塞患者可短期應(yīng)用，療程＜7天。

推薦藥物：賽洛唑啉滴鼻液呋嘛滴鼻液第十四頁，共二十二頁。鼻腔沖洗治療慢性鼻-鼻竇炎的有效手段鼻內(nèi)鏡手術(shù)后常規(guī)的輔助治療手段鼻腔沖洗的作用機(jī)制①提高粘膜纖毛功能纖毛功能的正常有賴于粘液毯質(zhì)和量的正常②控制炎癥介質(zhì)、減輕粘膜水腫減低組胺、白三烯C4、前列腺素D2濃度③物理或機(jī)械清除作用第十五頁，共二十二頁。鼻腔沖洗液的成分

1.生理鹽水可聯(lián)合慶大霉素、兩性霉素B、糖皮質(zhì)激素、糜蛋白酶等

2.高滲鹽水目前使用較少

3.海鹽價(jià)格昂貴。市面上有鼻朗、鼻腔噴霧器、鹽水鼻腔噴霧器。

第十六頁，共二十二頁。手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：1.影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異常；2.影響竇口鼻道復(fù)合體或各鼻竇引流的息肉；3.經(jīng)藥物治療、癥狀改善不明顯；4.出現(xiàn)顱、眶等并發(fā)癥；5.對(duì)兒童慢性鼻-鼻竇炎手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格限制，12歲以下原則上不宜手術(shù)。第十七頁，共二十二頁。圍手術(shù)其處理（一）原則：以手術(shù)為中心包括手術(shù)前1-2周至手術(shù)后3-6個(gè)月的用藥策略及處理原則1.手術(shù)前期（7-14天）：減輕鼻腔和鼻竇粘膜炎性反應(yīng)，控制全身相關(guān)疾病。2.手術(shù)期：合理、微創(chuàng)的鼻-鼻竇手術(shù)，主要包括結(jié)構(gòu)修正，病變清除、引流通暢、粘膜保留。第十八頁，共二十二頁。圍手術(shù)期處理（二）3.手術(shù)后處理：抗炎、加快術(shù)腔清潔、減少術(shù)腔粘連、減少術(shù)腔囊泡和息肉形成、保持竇口開放引流、加速粘膜上皮化等。注意：手術(shù)后綜合藥物治療時(shí)間不少于12周，術(shù)后局部清理時(shí)間為：術(shù)后1周、術(shù)后3周、術(shù)后兩月、術(shù)后四月，追蹤復(fù)查半年。

個(gè)性化治療的重要性！第十九頁，共二十二頁。鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)1.FESS術(shù)開放三個(gè)竇口：上頜竇口、額竇口、蝶竇口切除一組氣房：篩竇氣房辨認(rèn)兩個(gè)邊界：紙樣板、篩頂（前顱底）勿傷一個(gè)神經(jīng)兩個(gè)血管：視神經(jīng)、篩前動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈第二十頁，共二十二頁。療效評(píng)價(jià)1.評(píng)估方法主觀評(píng)估：癥狀改善

CT影像學(xué)量化評(píng)估：竇口開放鼻內(nèi)鏡檢查量化評(píng)估：粘膜上皮化2.評(píng)估時(shí)機(jī)藥物治療：近期3個(gè)月，遠(yuǎn)期：12個(gè)月手術(shù)治療：近期12個(gè)月，遠(yuǎn)期：36個(gè)月

第二十一頁，共二十二頁。病情完全控制：癥狀完全消退、VAS總評(píng)分0分，手術(shù)后鼻內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔粘膜開放良好，竇腔粘膜水腫消失，無粘性或黏膿性分泌物，上皮化良好。病情部分控制：癥狀明顯改善但未完全