關于下發(fā)多重耐藥菌管理工作實施方案的通知

關于下發(fā)多重耐藥菌管理工作實施方案的通知已經逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。由于耐藥菌株對臨床上普遍使用的多種抗菌藥物耐號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行））的要求，制定我院多重耐藥菌管理工作實施方案，通知各科室按規(guī)定執(zhí)行。附：一、管理組織1、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議小組2、多重耐藥菌管理工作小組二、多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方案三、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）報告管理制度五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度六、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染控制流程圖七、多重耐藥菌監(jiān)控表一、多重耐藥菌管理組織1、多重耐藥菌管理聯(lián)席會議小組組長：李文平成員：王俊、田向群、王兆芬、李蕓、董其坤、王春光、高懷娥及臨床醫(yī)技科室主任、護士長2、多重耐藥菌管理領導小組組長：李文平成員：王俊、田向群、王兆芬、李蕓、董其坤、王春光、高懷娥及臨床醫(yī)技科室主任、護士長二、多重耐藥菌管理協(xié)作機制及落實方案MDT(multidisciplinaryteam)是一種多學科協(xié)作的理念也是國際上近年提出的重要醫(yī)學模式多學科協(xié)作的理念同樣適用醫(yī)院感染管理領域。監(jiān)測控制多重耐藥菌是醫(yī)院感染控制管理的重點，同樣需要運用MDT理念，加強多學科間的合作，強化管理是院感科所面臨的新課題。有數據顯示多重耐藥菌的產生是通過醫(yī)院工作人員的手進行傳播， 20%～25%是抗菌藥物的選擇壓力，醫(yī)院感染控制，需要臨床醫(yī)護人員、藥劑科、檢驗科及醫(yī)院感染管理科人員共同協(xié)作完成。因此，經醫(yī)院感染管理委員會通過，決定建立我院多重耐藥菌管理的協(xié)作機制，具體方案如下：1、多重耐藥菌管理領導小組領導下，由院感科制定多重耐藥菌編入《安丘市人民醫(yī)院制度匯編2、多重耐藥菌的管理主要由院感科牽頭，醫(yī)務科、護理部、檢驗科、藥劑科及臨床科室協(xié)作進行。3、檢驗科負責多重耐藥菌的診斷和監(jiān)測，在分離出多重耐藥菌后，在報告單上必須標記“多重耐藥菌，請接觸隔離”的字樣，并同時告知院感科和送檢的臨床科室。4、醫(yī)務科主要協(xié)助院感科督促醫(yī)生落實《安丘市人民醫(yī)院多重施，直到接觸隔離方能停此醫(yī)囑。5藥菌后，護理人員必須嚴格落實預防和控制措施，直到接觸隔離。6、藥劑科和醫(yī)務科應加強對抗菌藥物的管理，定期公布各科室臨床抗菌藥物的使用情況。7、臨床科室必須嚴格落實《安丘市人民醫(yī)院多重耐藥菌管理制度及預防和控制措施》。8、院感科在接到多重耐藥菌的報告后，應立即到相關科室督促防和控制措施的科室，院感科將給予嚴格的質量考核扣分。9、檢驗科和院感科至少每半年向全院公布臨床常見分離細菌菌株及其耐藥情況。三、多部門參與的多重耐藥菌管理聯(lián)席會議制度（一）聯(lián)席會議的主要職責1法規(guī)、規(guī)章；指導全院的多重耐藥菌防控工作；2結合實際工作，審議多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度；3定多部門對細菌耐藥情況的防控對策和聯(lián)合干預措施；4和防控工作責任制落實情況的督查；組織開展多重耐藥菌管理專項治理；5、對存在問題定期分析、反饋，研究持續(xù)改進措施；6、加強各部門之間的溝通和協(xié)調，保持信息通報渠道暢通，定期通報多重耐藥菌形勢和防控工作狀況。（二）聯(lián)席會議的組成聯(lián)席會議由分管副院長任總召集人。組員：醫(yī)院感染管理科、檢驗科（微生物實驗室）、藥學部、醫(yī)教科、重癥監(jiān)護病房（ICU）、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經內外科病房、燒傷病房等負責人組成。（三）聯(lián)席會議日常工作機構聯(lián)席會議辦公室—醫(yī)院感染管理科，具體承擔聯(lián)席會議的日常工作，負責了解、掌握并通報全院多重耐藥菌防控工作狀況，分析研究多重耐藥菌防治工作中存在的突出問題并向聯(lián)席會議提出對策建議，督促落實聯(lián)席會議決定的事項。牽頭部門為醫(yī)院感染管理科。（四）多重耐藥菌管理——各部門分工1、微生物室負責檢到多重耐藥菌即報臨床科室和院感科；2、院感科到臨床科室指導多重耐藥菌病人消毒隔離措施；3、臨床科室逐條落實消毒隔離措施，科室質控小組和院感科檢查落實情況。4、微生物室每季度將耐藥情況匯總公布，并將相關耐藥情況上報藥劑科；5、藥劑科根據抗菌藥物耐藥情況提交藥事管理委員會討論要暫時停用的抗菌藥物。6、院感科牽頭，每季度召開一次有檢驗科、藥劑科、醫(yī)政科、臨床科室等多部門參加的對多重耐藥菌管理的聯(lián)席會議，各部門通報相關信息，對存在問題分析、反饋，提出改進意見，做到持續(xù)改進。附：聯(lián)席會議小組成員名單組長：李文平成員：王俊、田向群、王兆芬、李蕓、董其坤、王春光、高懷娥及臨床醫(yī)技科室主任、護士長四、醫(yī)院感染多重耐藥菌（MDRO）報告管理制度(一)監(jiān)測范圍包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌（E、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的細菌、多重耐藥的鮑曼不(二)報告及流行病學調查1、微生物室及臨床科室為MDRO診斷報告的責任科室，微生物室值班者及臨床科室管床醫(yī)生或科主任為報告責任人。2、微生物室發(fā)現(xiàn)MRSA、VRE、產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)院感染管理科，同時在報告單上標注“多重耐藥菌”提示。3、臨床科室確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應及時上報院感科。4、分管醫(yī)生應立即向科主任及護士長報告，由科主任及護士長通知全體醫(yī)護人員,做到人人知曉。5、微生物室、臨床科室及院感科均應建立MDRO報告登記本，己備檢查。6、在院感科的指導下實施單間隔離或同種病原同室隔離（無條件時實施床邊隔離，同時參照《安丘市人民醫(yī)院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌夾上放置相應隔離標志。7、感染耐藥菌株的病人如需手術，應在《手術通知單》及《麻醉通知單》上標注“多重耐藥菌感染”字樣，提前一天通知手術室，并在指定手術間實施手術，術后嚴格消毒；8、做好工作人員及家屬的健康宣教，嚴格按照院感流程處置。(三)其它耐藥菌管理(MRCNS、（MRS克雷伯菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌MDRPA、嗜麥芽窄食單胞菌等可參照上述規(guī)定執(zhí)行。五、多重耐藥菌醫(yī)院感染預防控制制度（一）嚴格實施消毒隔離措施、首選單間隔離（如，也可同種病原同室隔離，不可與護性隔離未感染者。2、病員一覽表有接觸隔離標識；設置隔離病房時，應在門上掛感染病人安排在最后進行。3、減少人員出入，如VRSA應嚴格限制，醫(yī)護人員相對固定，專人診療護理，包括護工和保潔工。4/或衛(wèi)生手消毒。5、嚴格執(zhí)行標準預防：診療護理病人時，除戴帽子、口罩外，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液和體液、引流液、分泌物、痰液、糞便時，應戴手套；可能污染工作服時穿隔離衣；可能產生氣溶膠的操作時，應戴標準外科口罩和防護鏡或防護面罩。6、加強診療環(huán)境的衛(wèi)生管理：使用專用物品進行清潔和消毒，1000mg/L含氯消毒劑進行清潔和擦拭消毒，抹布、拖布專用，使用后進行消毒處理；出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)時，應增加清潔和消毒頻擔架等，在每次使用后必須經過清洗及消毒處理。7、標本需用防滲漏密閉容器運送。8、加強醫(yī)療廢物管理：銳器置入銳器盒，其余醫(yī)療廢物均放置9、患者轉診之前應通知接診科室，以便采取相應的接觸隔離預防措施。10、臨床癥狀好轉或治愈，連續(xù)兩次培養(yǎng)陰性（每次間隔>24小時）方可解除隔離，病人出院做好終未消毒處理。11術通知單上注明，手術結束后按規(guī)定進行嚴格的終未處理。12止收治病人