醫(yī)院感染管理自查表

附件醫(yī)院感染管理情況自查表（直轄市） （區(qū)縣）醫(yī)療機構(gòu)名稱： 檢查時間年 月 日檢查人：注：檢查結(jié)果填寫說明：“是、有”在方框內(nèi)填1；“否、無”在方框內(nèi)填0。檢查項目醫(yī)療機構(gòu)基本情況

類別醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)在崗人數(shù)床位設置

檢查內(nèi)容公立□ 非公立□共計 人，其中醫(yī)生 人，護士 人，其他 人編制床位數(shù)： 張 實院開放床位數(shù)： 張醫(yī)院感染管理部門設置獨立的醫(yī)院感染管理部門□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門專職人員負責□由醫(yī)療、護理、質(zhì)量管理部門兼職人員負責□專職人員持有安徽省醫(yī)院感染專職人員培訓上崗證□專職人員每年接受市級以上感染知識培訓至少16學時□情況

醫(yī)院感染管理組織 其他 □如果設置醫(yī)院感染管理委員會定期召開會議□ 如是：每年 會議記錄□成立臨床科室醫(yī)院感染領導小組□醫(yī)院感染管理部門 人按床位比配備人數(shù)符合要求□消毒隔離□醫(yī)院感染監(jiān)測□無菌操作□安全注射□手衛(wèi)生□醫(yī)院感染暴發(fā)報告□工作制度與崗位職責 2.2.7職業(yè)安全防護□一次性醫(yī)療用品使用□醫(yī)療廢物□醫(yī)院感染管理委員會職責□醫(yī)院感染管理科及科主任職責□臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責□專（兼）職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護師職責□按照制度和流程實施監(jiān)督檢查、有檢查記錄□

督導檢查整改措施□開展醫(yī)院感染知識全員培訓，并且制定培訓計劃□醫(yī)院感染培訓 如是，一年 次培訓相關(guān)材料齊全□每年至少開展一次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查□醫(yī)院感染監(jiān)測 3.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測

開展目標性監(jiān)測（手術(shù)部位、ICU導管、新生兒）□3.2

發(fā)病率監(jiān)測□紫外線燈管照射強度每半年監(jiān)測一次□學監(jiān)測

每季度開展重點部門環(huán)境衛(wèi)生學(空氣、物面、醫(yī)務人員手)監(jiān)測□手術(shù)室

分區(qū)明確、流程規(guī)范、標識清楚、清潔衛(wèi)生□手術(shù)器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應符合國家有關(guān)規(guī)定耐濕、耐高溫器械與物品應使用壓力蒸汽滅菌□物品滅菌后存放于清潔干燥的存放柜內(nèi)。無菌物品無過期□連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，應及時進行清潔消毒處理使用，用后清洗消毒并干燥存放□毒”，清潔、干燥、密閉保存□再安排感染手術(shù)□外來器械管理制度完善并符合要求□潔凈手術(shù)間每年進行潔凈度等相關(guān)指標檢測□區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚。使用面積不少于20m2 □物品嚴格定位放置，標識明確；無菌物品無過期□盛裝消毒液、無菌物品的容器應無菌□無菌物品開啟后注明開啟日期和時間□菌”□產(chǎn)床上的所有織物均應一人一換□對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，醫(yī)院感染重點部門 取隔離待產(chǎn)、隔離分娩，所用物品做好標識單獨處理□對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦，分娩結(jié)束后應嚴格進行終末消毒分娩后胎盤按相關(guān)規(guī)定處理口腔科

布局合理，診療室和器械清洗消毒室應分開設置□和模型修整的清洗池，且兩水池分開□開展拔牙、口腔外科縫合等項目的應設置口腔外科診室□洗手設備設施齊全，數(shù)量符合診療需要□目鏡□時間□使用防虹（回）吸手機□毒或滅菌□遇污染隨時清潔消毒□放射線檢查室需做射線防護□分區(qū)明確，布局流程合理，標識清楚□制定崗位職責，操作規(guī)程及規(guī)章制度□清洗、消毒和滅菌工作符合供應室三項規(guī)范要求□（清洗消毒設備、清洗消毒劑、多酶洗液時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設備、超聲波清洗機）□有清洗質(zhì)量的監(jiān)測及記錄□器械潤滑使用水溶性潤滑劑□終末漂洗用水符合規(guī)定□純化水電導率的監(jiān)測□無菌物品在有效期內(nèi)使用□無菌物品包的重量、體積符合規(guī)格□滅菌器的監(jiān)測（物理監(jiān)測、化學監(jiān)測、生物監(jiān)測、B-D實驗）□運送物品的車輛用具符合相關(guān)要求□工作人員經(jīng)培訓合格后上崗□制定各項規(guī)章制度，并認真落實□對工作人員進行醫(yī)院感染知識培訓□清洗消毒應當與診療工作分開□20平方米□段進行□不同部位內(nèi)鏡的清洗消毒工作的設備應當分開□工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應當穿戴必要的防護用品□內(nèi)鏡及附件數(shù)量與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相適應□（流動水清洗消毒槽、負壓吸引器、超聲清洗高壓水槍、干燥設備、計時器）□清洗消毒劑齊全 內(nèi)鏡清洗消毒記錄□4.5內(nèi)鏡室

附件必須一用一滅菌。首選方法是壓力蒸汽滅菌□彎盤、敷料缸等應當采用壓力蒸汽滅菌□非一次性使用的口圈可采用高水平化學消毒劑消毒□水應為無菌水，每天更換□75%的乙醇對消毒后的內(nèi)鏡各管道進行沖洗、干燥儲存于專用潔凈柜或鏡房內(nèi)□儲柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面每周清潔消毒一次□每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄并保存□滅菌后的內(nèi)鏡應當每月進行生物學監(jiān)測，結(jié)果合格□滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存□用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進行監(jiān)測?□有消毒隔離制度□布局流程合理，清潔區(qū)和污染區(qū)分區(qū)明確，標識清楚□物品嚴格定位放置，標識明確；一次性物品與非一次性物品應分層□4.6射室、處置室

確保無菌物品無過期；無菌物品開啟后注明開啟日期、時間□耐濕耐高溫器械與物品應首選壓力蒸汽滅菌□器盒置于車的側(cè)面；進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑止血帶應一人一用一消毒□各種治療、護理及換藥操作應按先清潔傷口，后感染傷口依次進行流量表和氧氣濕化瓶等正確處理□啟用時間，在有效期內(nèi)使用□診室配有流動水洗手設施和清潔劑、手消毒劑干手用品□換□清洗、消毒、滅菌□4.7中醫(yī)診室 4.7.4進行針灸穿刺操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程□4.7.9針灸針具做到“一人一針一用一滅菌”□火罐做到“一人一用一消毒”□做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”□一次性針灸針具、中藥足浴一次性塑料袋連同足浴液嚴禁重復使用□人員管理等，各區(qū)劃分明確□生兒接觸□加穿隔離衣，脫掉隔離衣以后方可接觸其它患兒□診療操作時，應嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程□母親患有急性感染性疾病時不得接觸或母乳喂養(yǎng)新生兒□兒之前醫(yī)務人員應指導探視者做好手衛(wèi)生□環(huán)境和物品管理130良時可安裝空氣凈化消毒設施、設備□新生兒室消毒劑擦拭□1潔劑濕式擦拭，污染時隨時擦拭□175％酒精擦拭消毒□毒按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診療物品:治療臺、治療車、藥品柜、病歷夾、床欄桿、床頭柜、電話、1500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。霧化吸入器、呼吸面氧氣管、體溫表應當一人一用一消毒□患兒出院后要對床單元進行消毒?！酢鯐r，使用清水或清潔劑濕式擦洗即可；當有血液或體液污染時，應使用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒□生活起居用品管理患兒使用后的奶嘴用清水清洗干凈，高溫或微波消毒；奶瓶由配奶室統(tǒng)的冰箱要定期清潔與消毒。□□床上用品，如枕套、床單、被套等，每周更換一次，污染時隨時更換患兒長期連續(xù)使用時，應當每周消毒一次，用后終末消毒□配奶區(qū)消毒管理配奶工作□配奶工作人員應有良好的衛(wèi)生習慣，配奶前應洗手，佩戴口罩、帽子24小時，沒用使用完的應重新清洗消毒；特殊或不明毒，不得交叉使用□盛放奶具的容器每日必須清洗消毒□開水瓶每周徹底清潔去垢一次□新生兒沐浴區(qū)消毒管理患者皮膚化膿及其他傳染性疾病的工作人員，不得接觸新生兒□等物品□每日沐浴前、沐浴后沐浴區(qū)應開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新干燥□沐浴區(qū)溫度應保持在26℃～28℃，水溫在38℃～40℃□放專用柜內(nèi)保管□患兒沐浴，最后為感染性疾病患兒沐浴□500mg/L含氯消毒劑擦拭消1000mg/L含氯消毒劑徹底刷洗。消毒后不可再在水池內(nèi)清他用物□隔離室消毒管理診療、護理操作均按隔離要求□輸液盤、治療車等□□袋，用雙層袋包扎，并署名傳染，分別送洗衣房、垃圾站處理。進行嚴格終末消毒□消毒隔離監(jiān)測□

使用中碘酒、酒精，消毒的奶瓶、奶嘴每季度進行微生物監(jiān)測一次□診室布局流程合理，環(huán)境整潔，光線明亮、空氣流通□有獨立通道，與其他診室分開，防止交叉感染 □楚□物品開啟后注明開啟時間□嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，做到“一人一針一管”□免疫接種疫苗購進、運輸、貯存符合國家相關(guān)規(guī)范□做好冷鏈管理，冰箱定期清潔消毒，溫度符合要求，有測溫記錄,室內(nèi)物品、藥品分類固定擺放,避免混放,每日檢查有無過期藥品品，堅持清潔消毒制度□治療車上無菌鑷單包裝使用，無菌用品一人一用一滅菌。無菌瓶、周清洗消毒滅菌二次□手術(shù)器械和換藥器械，首選高壓滅菌方法□75%酒精棉球擦拭消毒□75%酒精棉球擦拭消毒□裂眼燈額架上墊下額骨的消毒紙，每個患者用后更換□30能進行消毒滅菌，敷料焚燒，布類先消毒再清洗、消毒□配制的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌溶液均注明時間、日期,啟封名,2h不得使用,24h不得使用□加強一次性醫(yī)療物品、藥品及無菌物品使用前的檢查。確保無過期質(zhì)方可使用,做到一人一套一用一滅菌□治療室每日進行紫外線照射消毒二次，每次30分鐘□4.10眼科

病房每日通風兩次，保持空氣清新□后清洗、消毒、晾干備用□病房每日晨采用濕式掃床,做到一床一巾,用后清洗、消毒、晾干備用住院時間在1周的患者,更換床單、被套。有污染者隨時更換□格區(qū)分并專用,有明顯標記□的藥品固定本人使用□消毒□患者以病種不同相對集中在一個病房內(nèi),離病房,且在患者出院后做好終末消毒□對傳染性眼病患者用過物品進行消毒處理,護士操作時要戴手套,以控制區(qū)內(nèi)傳播□使用中的化學消毒液現(xiàn)配現(xiàn)用,每次配制后用化學試紙測試有效濃度□

行注射準備等工作□管一用”□2小時使用□24小時□滅菌物品（棉球、紗布等）24小時2更換滅菌容器□7天□（經(jīng)皮膚，黏膜或經(jīng)食管、陰道、直腸等體腔進行超聲檢查做到一人一用一消毒或用隔離膜等□

保存□建立手衛(wèi)生管理制度□開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并且有相關(guān)材料□手衛(wèi)生設施的數(shù)量符合操作需要□設置流動水洗手池，重點部門配備非手觸式水龍頭□配備清潔劑，肥皂應保持清潔與干燥,盛放皂液的容器宜為一次性使重復使用的容器應每周清潔與消毒□5、醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)

5.3手衛(wèi)生

配備干手物品□配備手消毒劑□配備洗手圖□現(xiàn)場抽查醫(yī)務人員洗手□建立醫(yī)療廢物管理領導小組,有專人管理□建立醫(yī)療廢物相關(guān)規(guī)章制度和人員職責□醫(yī)療廢物應分類收集，專人轉(zhuǎn)運□使用專用容器和包裝袋、利器盒□科室有交接登記本，項目齊全，雙方簽字□轉(zhuǎn)運人員配備有個人防護用品□醫(yī)療廢物 5.4.7選址合理