缺血性腦卒中急性期治療進展

缺血性腦卒中急性期治療進展

1盡早再灌注挽救缺血半暗帶Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBS2凝血與纖溶Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBSThrombolyticsinAcuteIschaemicStroke:HistoricalPerspectiveandFutureOpportunities.CerebrovascDis2013;35:313–3193靜脈rt-PA溶栓3H內I級推薦,A級證據(jù)；3-4.5HI級推薦,B級證據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):246-257.AcuteStrokeInterventionASystematicReview.JAMA.2015;313(14):1451-1462.4動脈溶栓探索Stroke-Pathophysiology,DiagnosisandMgmt.5thed.-J.Mohr,etal.,(Saunders,2011)BBS5血管內取栓AcuteStrokeInterventionASystematicReview.JAMA.2015;313(14):1451-1462.MERCIPENUMBRASOLITAIRE6造影和取栓TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial.Lancet2012;380:1231–407血管內治療探索Nengljmed

2013Mar7;368(10):952-5.

8NEnglJMed.2015;372:11–20.NEnglJMed.2015;372:1019–1030.NEnglJMed.2015;372:1009–1018.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1415061.NEnglJMed.doi:10.1056/NEJMoa1503780.StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrialsStroke.2015;46:1447-1452.9血管內治療結局不同的原因？早期研究IMSIII；SYNTHESISExpansion；MRRESCUE近期研究MRCLEAN；ESCAPE；EXTENDIA；SWIFTPRIME；器械早期器械再通率低大量應用支架取栓裝置SolitaireTrevo血管內治療時間延遲6H內（除REVASCAT8H內）CTA未常規(guī)行血管檢查常規(guī)CTA篩選出近端血管閉塞（ICA，M1，M2）入組其他開放性研究，病人入組不連續(xù)，入組受開放性治療的費用優(yōu)惠影響偏向于血管內治療組Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–54StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrialsStroke.2015;46:1447-1452.10不同取栓器械預后比較TrevoversusMerciretrieversforthrombectomyrevascularisationoflargevesselocclusionsinacuteischaemicstroke(TREVO2):arandomisedtrial.Lancet2012;380:1231–40SolitaireflowrestorationdeviceversustheMerciRetrieverinpatientswithacuteischaemicstroke(SWIFT):arandomised,parallel-group,non-inferioritytrial.Lancet2012;380:1241–4911多模態(tài)CT指導取栓Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–5412近期血管內取栓研究結果分析因素評述年齡MRCLEAN，EXTEND-IA，ESCAPE無年齡上限。年輕與年老組獲益無差異。高齡大動脈閉塞未再通者死亡率高。ESCAPE中，80歲以上血管內治療組比標準溶栓組死亡率低24%臨床嚴重程度MRCLEAN和ESCAPE亞組分析，獲益與基線NIHSS無關。少數(shù)近端大血管閉塞者NIHSS評分低，但有潛在惡化風險。通過CTA/MRA篩選近端大血管閉塞行血管內治療，不必嚴格限制NIHSS評分血管閉塞位點ICAT或L型閉塞，M1獲益無差異。M2（MRCLEAN，EXTEND-IA）閉塞后梗死區(qū)域不定，獲益差異巨大，推薦進行治療。后循環(huán)研究（BASIC）尚在進行中，建議不必拘泥前循環(huán)入組，盡量開通治療時間窗大部分證據(jù)證實6H獲益，6-8H（REVASCAT）也有獲益。6-24HDAWN和POSITIVE研究正在進行中延遲院前急救、救護車上溶栓、優(yōu)化院內流程Endovascularstentthrombectomy:thenewstandardofcareforlargevesselischaemicstroke.LancetNeurol2015;14:846–5413目前存在的問題影像選擇？在實施IAT前必須行CTA或MRA明確有無大動脈閉塞；NIHSS評分低的患者急診行CTA或MRA？超6H患者處理？需要進一步研究靜脈溶栓還有必要嗎？靜脈溶栓部分溶解近端大血管血栓（13-18%），減輕IAT負荷；期待更快速到院直接IAT研究或者不適合靜脈溶栓者行IAT（嚴重卒中、基線抗凝、高齡、血糖超高）無CTA/MRA病人篩選？NIHSS<12，有近端大動脈閉塞者需進一步研究IAT時全麻減少獲益？MRCLEAN。需要進一步研究其他病人是否獲益？非支架取栓、超6H、梗死嚴重、癥狀輕微、M2遠端閉塞、未經(jīng)靜脈溶栓橋接者獲益不明提升空間？IAT后mRS>329-67%；改進技術、盡快治療、抗血栓/血小板輔助治療、細胞保護StrokeNeurologist’sPerspectiveontheNewEndovascularTrials.Stroke.2015;46:1447-1452.14腦組織再灌注和血管再通

ReperfusionVersusRecanalization血管再通不等于一定獲得有效組織再灌注血管再通不是再灌注的必須條件（側支開放）延遲的血管再通是梗死后出血及惡性過度灌注的重要原因RecanalizationandReperfusionTherapiesforAcuteIschemicStroke.CerebrovascDis2009;27(suppl1):162–16715側支循環(huán)和卒中預后Collateralsinendovasculartherapyforstroke.CurrOpinNeurol.2015Feb;28(1):10-5.16毛細血管指數(shù)評分指導病人選擇Acuteischemicstroketreatment,part1:patientselection“The50%barrierandthecapillaryindexscore”.FrontNeurol.2015Apr22;6:83.17CT+DSA篩選適合動脈治療病人Acuteischemicstroketreatment,part1:patientselection“The50%barrierandthecapillaryindexscore”.FrontNeurol.2015Apr22;6:83.18高峰.徐安定急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[期刊論文]-中國卒中雜志2015(7)19高峰.徐安定急性缺血性卒中血管內治療中國指南2015[期刊論文]-中國卒中雜志2015(7)20美國腦卒中救治流程急救醫(yī)學服務中心初級卒中中心（靜脈溶栓，有或無多模態(tài)影像）綜合卒中中心（靜脈及動脈內治療，有多模態(tài)影像及卒中小組）目標：有效病人為中心及時公平安全高效率EndovascularClotRetrievalTherapyImplicationsfortheOrganizationofStrokeSystemsofCareinNorthAmerica.Stroke.2015;46:1462-1467.21腦卒中移動急救單元Prehospitalstrokecare.Neurology.2013;81:501–508.22腦卒中救治鏈的演變Prehospitalstrokecare.Neurology.2013;81:501–508.23凍結缺血半暗帶高流量氧低溫神經(jīng)保護藥物postsynapticdensity-95proteininhibitor（動物模型）

鎂劑（進行中）Br?taneBT,CuiH,CookDJ,BouleyJ,TymianskiM,FisherM.Neuroprotectionbyfreezingischemicpenumbraevolutionwithoutcerebralbloodflowaugmentationwithapostsynapticdensity-95proteininhibitor.Stroke2011;42:3265–70.InvestigatorsandCoordinators.MethodologyoftheFieldAdministrationofStrokeTherapy—Magnesium(FAST-MAG)phase3trial:Part2—prehospitalstudymethods.IntJStroke2014;9:220–25.Futuredirectionsofacuteischaemicstroketherapy.LancetNeurol2015;14:758–6724新再通方法方法說明新溶栓藥Desmoteplase（去氨普酶）DIAS-3Tenecteplase（替奈普酶）4.5H與rtPA研究ongoingrtPA+阿加曲班溶栓后48H持續(xù)靜注阿加曲班：再通率高，不增加額外出血膜聯(lián)蛋白膜聯(lián)蛋白（Annexin-A2）：增加纖溶酶原與tPA的接觸，提高溶栓效果（動物實驗）TCD輔助溶栓CLOTBUST證實有效，再通49%:30%3期試驗ongoingFuturedirectionsofacuteischaemicstroketherapy.LancetNeurol2015;14:758–6725新試驗設計對比例舉針對病人群再灌注方法活性藥物對照IV+IAvsIA;IV+IAvsIVICA;M2閉塞區(qū)域救治體系整群隨機抽樣EMS路徑-首選PCSvsCSC；院前移動溶栓vs急診室溶栓院前評估可能有大動脈閉塞；4.5H內院前神經(jīng)保護到達急診后影像和臨床表現(xiàn)能提供更多的直接信息NA1，低溫，硝酸甘油vs對照經(jīng)EMS轉運預防再灌注損傷血清和影像學生物標志自由基清