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文檔簡介

學生返校健康承諾書基本信

旅

居及接

觸史

本人承諾

本人沒有被診斷為肺炎確診病例或疑似病例；本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸；本人過有與來自疫情重點切接觸；本人過有去過疫情重點地區(qū)（湖本人沒有被留驗站集中隔離觀察或留觀后已解除醫(yī)學觀察；本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀且身體健康。本人對以上提供的健康相關(guān)信息的真實性起疫情傳播和擴由此帶來的全部法律責任。學生簽字：家長簽字：

日期：日期：

家告按二區(qū)求：天內(nèi)天測結(jié)果為已了解以上策。家長簽：

日期：學本健檔記家庭成員健日期

所在地

體溫

健康情況

社會活動康情況3月303月314月014月024月034月044月054月064月074月084月09

4月104月114月124月13學生簽：

日期：

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