神經(jīng)科常見問題處理課件

神經(jīng)內(nèi)科常見問題處理神經(jīng)內(nèi)科朱正禹一、腦卒中急性期血糖管理《中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014》建議血糖超過10mmol/L時可給予胰島素治療，血糖值可控制在7.7~10mmol/L。2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國缺血性腦卒中血管內(nèi)治療指導(dǎo)規(guī)范》建議：

溶栓禁忌癥：血糖<2.8mmol/L或>22.0mmmol/L糖尿病與溶栓

對于腦出血患者，應(yīng)盡快測量并監(jiān)測血糖，對于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L時應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生

自發(fā)性腦出血的血糖管理2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》對于任何類型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8~10.0mmol/L目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大對于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.1~7.8mmol/L的血糖可能是合理的

重癥腦卒中患者的血糖管理

2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》HbA1c>8%，胰島素起始劑量0.2~0.3U/kg/dHbA1c<8%，胰島素起始劑量0.1~0.2U/kg/d或口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素急性期降糖藥物首選胰島素2015版AHA/ADA成人2型糖尿病CVD預(yù)防科學(xué)聲明低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）

表現(xiàn)為：β腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等激素釋放的血糖閾值：70~65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55~60mg/dl：皮質(zhì)醇50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高5.04.03.02.01.00靜脈血糖水平(mmol/L)抑制內(nèi)源性胰島素分泌4.6mmo/L拮抗激素分泌胰高血糖素腎上腺素3.8mmo/L開始出現(xiàn)癥狀自主神經(jīng)癥狀神經(jīng)低血糖3.2~2.8mmol/L神經(jīng)生理功能異常喚起反應(yīng)3.0~2.4mmol/L認(rèn)知功能異常:不能完成復(fù)雜任務(wù)2.8mmol/L腦電圖開始發(fā)生變化2..0mmol/L發(fā)生意識障礙、驚厥及昏迷<1.5mmol/L2015年5月8日，由國家衛(wèi)生計生委腦卒中防治工程委員會編訂的《中國腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范》建議：對于急性缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測量血糖，當(dāng)血糖低于3.3mmol/L時應(yīng)該給予補糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過高?？赏ㄟ^緩慢靜脈注射20~40ml50%的葡萄糖糾正低血糖。二、腦卒中急性期血壓管理準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮<180mmHg舒張<100mmHg1缺血性腦卒中后24小時內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴(yán)重心功能那個不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹(jǐn)慎降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），避免血壓急劇下降2卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≥140mmHg/90mmHg,無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動降壓治療3卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施4缺血性卒中的血壓調(diào)控腦出血的血壓調(diào)控硝普鈉：0.5ug/kg/min三、腦卒中急性期發(fā)熱處理處理安痛定的副作用1．肌內(nèi)注射前應(yīng)向病人詢問是否有吡唑酮類或巴比妥類藥物過敏史，有過敏史者應(yīng)避免使用本品，過敏性體質(zhì)者亦應(yīng)慎用。2．不得與其他藥物混合注射。3．長期使用可引起粒細(xì)胞減少，再生障礙性貧血及肝腎損壞等嚴(yán)重中毒反應(yīng)。4．呼吸系統(tǒng)有嚴(yán)重疾病及呼吸困難者慎用本品。5．體弱者慎用。6．本品僅對癥治療，在解除高熱癥狀后應(yīng)對因治療，在應(yīng)用本品無明顯效果時應(yīng)改用其它方法治療，避免盲目大量應(yīng)用本品。吲哚美辛的副作用【不良反應(yīng)】①胃腸道：出現(xiàn)消化不良、胃痛、胃燒灼感、惡心反酸等癥狀，出現(xiàn)潰瘍、胃出血及胃穿孔②神經(jīng)系統(tǒng)：出現(xiàn)頭痛、頭暈、焦慮及失眠等，嚴(yán)重者可有精神行為障礙或抽搐等③腎：出現(xiàn)血尿、水腫、腎功能不全，在老年人多見④各型皮疹，最嚴(yán)重的為大皰性多形紅斑（Stevens-Johnson綜合征）⑤造血系統(tǒng)受抑制而出現(xiàn)再生障礙性貧血，白細(xì)胞減少或血小板減少等⑥過敏反應(yīng)，哮喘，血管性水腫及休克等

抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理癲癇持續(xù)狀態(tài)(statusepilepticus，SE)定義1981年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)：一次抽搐發(fā)作持續(xù)足夠長時間，或反復(fù)抽搐發(fā)作而發(fā)作間期意識未恢復(fù)。2001年ILAE：發(fā)作時間超過該類型大多數(shù)患者的發(fā)作持續(xù)時間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能未恢復(fù)到正?；€。30minLowenstein等：每次驚厥發(fā)作持續(xù)5min以上，或2次以上發(fā)作，發(fā)作間期意識未能完全恢復(fù)。五、腦疝的處理

常見腦疝：

☆枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）；☆小腦幕切跡疝（顳葉疝）；☆大腦鐮下疝（扣帶回疝）；瞳孔：病變側(cè)先縮小（易忽略）→逐漸散大，光反射減弱→雙側(cè)散大，光反射消失。肢體：

對側(cè)肢體癱瘓去大腦強直（衰竭期）：雙側(cè)肢體癱瘓或間歇性、持續(xù)性強直。

1、小腦幕切跡疝2、枕骨大孔疝枕頸部疼痛及頸項強直：強迫頭位。呼吸受抑制（較早）：呼吸緩慢或不規(guī)則，此時往往神志清楚但煩躁不安→呼吸停止。瞳孔：對稱性瞳孔縮小→散大，光反射遲鈍→消失錐體束征：可出現(xiàn)雙側(cè)錐體束征，或由于小腦受累導(dǎo)致肌張力下降、深反射消失。生命體征改變

：心臟呼吸驟停而猝死；3、大腦鐮下疝：腦出血和壞死：疝出的扣帶回背側(cè)受大腦鐮邊緣壓迫形成壓跡，受壓處的腦組織發(fā)生出血和壞死。腦梗死：大腦前動脈的胼胝體支也可受壓引起相應(yīng)腦組織梗死

；下肢輕癱、排尿困難－－內(nèi)臟中樞有關(guān)大腦鐮下疝六、上消化道出血的處理2015急性上消化道出血急診診治流程專家共識長期應(yīng)用PPI可能會導(dǎo)致高胃泌素血癥、維生素B12吸收障礙、低鎂血癥、骨質(zhì)疏松、骨折、小腸細(xì)菌過度增殖、獲得性肺炎等。PPI是一個相對安全的藥物，其治療的益處遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其風(fēng)險。七、譫妄的處理譫妄是一種急性的腦高級功能障礙臨床基本特征為意識、注意力、認(rèn)知和知覺障礙目前多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為意識障礙仍然是譫妄的基本癥狀但較新的觀點則認(rèn)為注意力障礙是其核心癥狀DefinitionDefinitionDefinitionDiagnosisDifferentialDiagnosis

TreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcareTreatmentandnursingcare呼吸機八、深靜脈血栓形成的處理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷---輔助檢查

臨床可能性評估和診斷流程DVT的臨床可能性評估參考Wells臨