圍術(shù)期高血壓的防治課件

圍術(shù)期高血壓的防治(fángzhì)王曉斌第一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治前言高血壓是常見的心血管疾病，為威脅中老年人健康的主要疾病之一。隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨(rìqū)明顯，高血壓的發(fā)生率也在不斷升高第二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

與之相應(yīng)的是，合并高血壓的手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，高血壓合并靶器官損害(sǔnhài)患者的數(shù)量也不斷增加，導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)性也明顯增加。第三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治一、高血壓的定義(dìngyì)和分類

第四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

心血管危險(xiǎn)絕對水平的分層

血壓水平危險(xiǎn)性心血管疾病(jíbìng)的危險(xiǎn)因素靶器官損害相關(guān)的臨床情況第五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

I期血壓(xuèyā)水平II期

III期第六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

男性大于55歲女性大于65歲吸煙危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素總膽固醇大于6.5mmol/L糖尿病早發(fā)心血管疾病家族史第七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

左心室肥厚蛋白尿和/或血肌酐濃度升高靶器官損害（1.2~2.0mg/dl）動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)斑塊視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄第八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

腦血管疾病(jíbìng)心臟疾病相關(guān)臨床情況腎臟疾病血管疾病視網(wǎng)膜病變第九頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

低危組：1期高血壓患者，無心血管疾病(jíbìng)的危險(xiǎn)因素第十頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

中危組：包括(bāokuò)1期高血壓有1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者，2期高血壓無危險(xiǎn)因素或伴1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者第十一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

極高危組：3期高血壓患者，有一種或一種以上危險(xiǎn)因素，以及有臨床(línchuánɡ)心血管疾病或腎臟疾病的所有患者第十二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治二、圍術(shù)期高血壓的危險(xiǎn)性圍術(shù)期高血壓對病人的安全或生存(shēngcún)是一個(gè)即刻的威脅，因而必須立即治療。第十三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

急性(jíxìng)圍術(shù)期高血壓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥主動(dòng)脈瘤或壁間動(dòng)脈瘤破裂(pòl(fā)iè)動(dòng)脈瘤或血管(xuèguǎn)畸形引起的大腦出血高血壓腦病、心肌缺血和左心衰竭第十四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

圍術(shù)期高血壓的顯著特點(diǎn)容易演變(yǎnbiàn)而導(dǎo)致低血壓血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)下，容易(róngyì)發(fā)生高血壓或低血壓第十五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治五、高血壓患者(huànzhě)術(shù)前評估麻醉醫(yī)師(yīshī)如何處理？患者(huànzhě)有高血壓史，且自行服藥控制，但用藥不規(guī)則，術(shù)前因緊張、焦慮，致使血壓明顯高于正常第十六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

很多麻醉醫(yī)師(yīshī)的觀點(diǎn)患者未經(jīng)全面的術(shù)前檢查和評估，對有關(guān)臟器累及程度缺乏了解(liǎojiě)，血壓又未能很好控制，必須延期手術(shù)第十七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

外科(wàikē)醫(yī)師的觀點(diǎn)患者入院時(shí)血壓不高，一般狀況尚可(shànɡkě)，且已做好手術(shù)前準(zhǔn)備如服用碘劑(甲亢手術(shù))，清潔灌腸(腸胃道手術(shù))堅(jiān)持按期手術(shù)。第十八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治處理(chǔlǐ)的原則

一方面對于風(fēng)險(xiǎn)并不大的患者，機(jī)械照搬教條，強(qiáng)行延期手術(shù)，則既損害了患者利益(患者需延長住院天數(shù)，增加醫(yī)療(yīliáo)費(fèi)用，同時(shí)忍受更多天的手術(shù)前焦慮)，又影響了麻醉者與手術(shù)者之間的合作氛圍。另一方面如果不考慮(kǎolǜ)患者的危險(xiǎn)因素，一味遷就外科醫(yī)師的要求，也是對患者和麻醉者本人不負(fù)責(zé)任的態(tài)度第十九頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治這樣處理的主要(zhǔyào)原因

高血壓病人的麻醉危險(xiǎn)性主要與重要臟器(zānɡqì)損害有關(guān)第二十頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

I期高血壓病人(bìngrén)一般(yībān)病人無異II期高血壓病人(bìngrén)有一定的麻醉危險(xiǎn)性III期高血壓病人有較大的麻醉危險(xiǎn)性，其危險(xiǎn)程度與臟器受損程度直接相關(guān)第二十一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治具體(jùtǐ)數(shù)據(jù)文獻(xiàn)(wénxiàn)報(bào)道，第一期高血壓病人手術(shù)中和手術(shù)后經(jīng)過平順第二期高血壓未經(jīng)治療的病人，手術(shù)(shǒushù)中發(fā)生嚴(yán)重低血壓、心衰、腦血管意外等重要并發(fā)癥者占14.2%第三期高血壓未經(jīng)治療者則占30%。第二十二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治如何降低(jiàngdī)高血壓病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

充分做好麻醉(mázuì)前準(zhǔn)備和加強(qiáng)麻醉(mázuì)管理第二十三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

對普通高血壓患者而言，應(yīng)綜合考慮以下(yǐxià)因素第二十四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

1．手術(shù)(shǒushù)部位和種類及評估手術(shù)(shǒushù)時(shí)間對手術(shù)前高血壓病情相同的患者，顯然(xiǎnrán)行腦、胸腹腔大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于行四肢，體表小手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)

第二十五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

2．高血壓程度(chéngdù)

舒張壓<100mmHg的輕度(qīnɡdù)高血壓麻醉危險(xiǎn)性與一般(yībān)病人相仿舒張壓100～115mmHg)的中度高血壓有一定的麻醉危險(xiǎn)性舒張壓持續(xù)在15.3kPa(115mmH)以上的嚴(yán)重高血壓麻醉危險(xiǎn)性較大，術(shù)中和術(shù)后有可能發(fā)生心、腦、腎并發(fā)癥第二十六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

3．高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)期和進(jìn)展情況病期愈長，重要(zhòngyào)臟器愈易受累麻醉(mázuì)危險(xiǎn)性愈大病期雖短，但進(jìn)展迅速者早期就可發(fā)現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥，麻醉危險(xiǎn)性很大穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)不穩(wěn)定型心絞痛和近期心肌梗死者第二十七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

4．鑒別術(shù)前高血壓是持續(xù)狀態(tài)還是緊張(jǐnzhāng)焦慮引起的暫時(shí)狀態(tài)

對于(duìyú)經(jīng)解釋或使用鎮(zhèn)靜、安定類藥后血壓即可恢復(fù)正常者危險(xiǎn)(wēixiǎn)較小第二十八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

5．麻醉者的技術(shù)水平與相應(yīng)(xiāngyīng)的設(shè)備條件麻醉者是否具有(jùyǒu)處理高血壓患者的臨床經(jīng)驗(yàn)是衡量麻醉和手術(shù)(shǒushù)風(fēng)險(xiǎn)的主要因素麻醉者如經(jīng)多年訓(xùn)練能熟練處理高血壓及其相關(guān)的心臟等并發(fā)癥從事過心血管手術(shù)的麻醉可以放寬血壓指征具備相應(yīng)良好的設(shè)備條件第二十九頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

6．權(quán)衡立即手術(shù)的危險(xiǎn)性與延期手術(shù)的危險(xiǎn)性原發(fā)疾病為危及生命的緊急狀態(tài)血壓高低(gāodī)不應(yīng)成為立即麻醉手術(shù)的障礙手術(shù)并非緊急血壓嚴(yán)重高于正常，出現(xiàn)所謂"高血壓危象“應(yīng)先行控制血壓，然后再?zèng)Q定是否手術(shù)。第三十頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

原發(fā)性高血壓高血壓病人(bìngrén)繼發(fā)性高血壓檢查(jiǎnchá)明確嗜鉻細(xì)胞瘤!文獻(xiàn)上曾有報(bào)告(bàogào)，未診斷出的嗜鉻細(xì)胞瘤病人在全麻下作簡單的膿腫切開術(shù)，術(shù)中發(fā)生高血壓危象而致死第三十一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

觀點(diǎn)的轉(zhuǎn)變不宜再根據(jù)血壓高低來決定手術(shù)是否應(yīng)立即施行還是延期(yánqī)施行具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師，應(yīng)能妥善控制患者血壓并保證患者平穩(wěn)渡過手術(shù)

在麻醉藥物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件以及(yǐjí)處理高血壓的藥物均有重大進(jìn)展的今天第三十二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治高血壓患者(huànzhě)術(shù)前準(zhǔn)備除緊急手術(shù)外，擇期手術(shù)一般應(yīng)在高血壓得到(dédào)控制后進(jìn)行，盡可能使舒張壓控制在≤13.3kPa(100mmHg)。第三十三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

關(guān)于手術(shù)前是否(shìfǒu)應(yīng)停用抗高血壓藥的問題，長期以來一直有爭議。第三十四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

早期(zǎoqī)的觀點(diǎn)1956年就有人報(bào)告，接受利血平等抗高血壓藥治療的病人(bìngrén)，在麻醉期間有40%發(fā)生嚴(yán)重循環(huán)抑制，表現(xiàn)為血壓下降和脈搏減慢，因而提出須停藥兩周再施行麻醉和手術(shù)根據(jù)(gēnjù)是利血平可使體內(nèi)兒茶酚胺貯存耗竭，在停藥后7天體內(nèi)兒茶酚胺含量才恢復(fù)正常，長期應(yīng)用后則恢復(fù)時(shí)間延長至兩周第三十五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

后來(hòulái)的觀點(diǎn)抗高血壓藥的應(yīng)用不是影響麻醉下循環(huán)的唯一因素，也不是主要因素，發(fā)生低血壓的原因主要是由于高血壓病人的病理生理(shēnglǐ)變化，即使手術(shù)前停用抗高血壓藥，也不一定能防止低血壓，而是主要應(yīng)該加強(qiáng)麻醉管理第三十六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

實(shí)踐證明手術(shù)(shǒushù)前停用抗高血壓藥，血壓可嚴(yán)重升高，以致有引起心肌梗塞、心力衰竭、腦血管意外等潛在的危險(xiǎn)第三十七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

目前(mùqián)觀點(diǎn)一直(yīzhí)使用到手術(shù)日晨第三十八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

抗高血壓藥物(yàowù)麻醉藥在麻醉選擇和管理(guǎnlǐ)上要謹(jǐn)慎，避免加重循環(huán)抑制第三十九頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治常用(chánɡyònɡ)抗高血壓藥物及對麻醉的影響1．利尿藥利尿藥抗高血壓治療的傳統(tǒng)藥物目前已不作為主要藥物使用(shǐyòng)在很多市售的抗高血壓成藥中，都有噻嗪類利尿藥(如復(fù)方降壓片、珍菊降壓片)

第四十頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

利尿(lìniào)藥利尿(lìniào)減少體內(nèi)水鈉潴留降低血容量借此達(dá)到降低血壓的目的第四十一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

原發(fā)性醛固酮增多(zēnɡduō)癥有直接(zhíjiē)治療作用其他(qítā)類高血壓反而有不利影響故利尿藥的使用在逐漸減少第四十二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

麻醉(mázuì)中注意事項(xiàng)通常術(shù)前口服(kǒufú)的利尿藥多為噻嗪類，此類患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)因血管擴(kuò)張，易發(fā)生相對低血容量性低血壓第四十三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

2．血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEl)

抑制轉(zhuǎn)化酶

血管緊張素Ⅱ生成減少常用藥為卡托普利(巰甲丙脯酸)

主要(zhǔyào)作為口服藥使用。第四十四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

3．β受體阻滯劑

目前臨床應(yīng)用較多的一類藥通過阻滯心臟β受體降低心肌收縮力、減慢心率和降低外周阻力的綜合作用但可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯、支氣管痙攣等并發(fā)癥第四十五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

注意事項(xiàng)長期服用此類藥者，因體內(nèi)有一定水平的藥物蓄積，必須(bìxū)考慮其與麻醉藥的相互作用第四十六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

4．鈣通道阻滯劑

阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子通道細(xì)胞外鈣離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)減少從而抑制細(xì)胞的活動(dòng)產(chǎn)生(chǎnshēng)減慢心率、抑制心肌收縮力、擴(kuò)張血管、降低血壓的作用維拉帕米、硝本地(běndì)平、地爾硫卓、尼莫地平及尼卡地平等第四十七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

鈣通道阻滯劑能增強(qiáng)靜脈全身麻醉藥、吸入麻醉藥、肌肉(jīròu)松弛藥和鎮(zhèn)痛藥的作用第四十八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

5．血管擴(kuò)張藥可樂定(Clonidine)是中樞性抗高血壓藥通過抑制中樞性交感神經(jīng)沖動(dòng)外周血管擴(kuò)張，產(chǎn)生降壓(jiànɡyā)效應(yīng)第四十九頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

手術(shù)前突然停用可樂定

血漿兒茶酚膠濃度增加1倍停用后24h可出現(xiàn)可樂定停藥綜合征(Clonidinewithdrawalsyndrome)

表現(xiàn)為躁動(dòng)、頭痛、腹痛(fùtònɡ)、惡心、嘔吐、血壓嚴(yán)重升高，甚至高血壓危象。第五十頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治并存疾病(jíbìng)和生理紊亂的治療

如有充裕的時(shí)間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，在控制(kòngzhì)血壓水平的同時(shí)，應(yīng)對高血壓患者的并存疾病和生理紊亂進(jìn)行治療和糾正

心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的控制血糖水平的控制酸堿和離子失衡的糾正肺部感染的控制心絞痛發(fā)作次數(shù)的控制肝、腎功能的保護(hù)和改善對于合并心力衰竭者，手術(shù)前應(yīng)盡力糾正心衰，改善心功能第五十一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

加強(qiáng)高血壓患者的麻醉(mázuì)前用藥高血壓病人容易激動(dòng),故手術(shù)前應(yīng)充分鎮(zhèn)靜(zhènjìng),手術(shù)前訪視時(shí)做好安慰和解釋工作，消除顧慮手術(shù)(shǒushù)前口服安定5-10mg，肌肉注射哌替啶50mg和異丙嗪25mg，可產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)靜效果第五十二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

高血壓患者的麻醉前用藥的關(guān)鍵(guānjiàn)明確指征，合理用藥既要達(dá)到充分的鎮(zhèn)靜，抗焦慮，又要避免呼吸、循環(huán)的抑制。第五十三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

在患者(huànzhě)進(jìn)入手術(shù)室開始接受嚴(yán)密監(jiān)護(hù)前，只給予適當(dāng)劑量的巴比妥類、苯二氮卓類藥在進(jìn)入手術(shù)室并開放靜脈(jìngmài)、建立無創(chuàng)監(jiān)測后，則可根據(jù)患者血壓、心率和麻醉需要給予咪唑安定等第五十四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治高血壓病人的麻醉(mázuì)選擇

病情(bìngqíng)和手術(shù)選擇對循環(huán)影響(yǐngxiǎng)最小的麻醉方法和麻醉藥第五十五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

局部麻醉部位(bùwèi)麻醉神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉第五十六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

部位(bùwèi)麻醉抑制傷害感受器受刺激引起(yǐnqǐ)的高血壓反應(yīng)第五十七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

咽喉部表面麻醉可減少氣管(qìguǎn)插管引起的心血管反應(yīng)第五十八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

高血壓病人選擇神經(jīng)阻滯需謹(jǐn)慎首先(shǒuxiān)阻滯須完全并配以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜避免因情緒緊張或鎮(zhèn)痛不完善而血壓急劇升高第五十九頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

甲狀腺手術(shù)(shǒushù)選擇頸叢阻滯易引發(fā)(yǐnfā)高血壓重度高血壓病人不宜(bùyí)選擇頸叢阻滯第六十頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

輕、中度高血壓病人(bìngrén)選擇頸叢阻滯可同時(shí)用咪唑安定靜脈輔助(fǔzhù)麻醉第六十一頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

椎管內(nèi)麻醉(mázuì)較全麻易引起血壓波動(dòng)，尤以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯更為(ɡènɡwéi)明顯第六十二頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

下肢、會(huì)陰部短小(duǎnxiǎo)手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯要注意容量補(bǔ)充，避免(bìmiǎn)血壓過度下降第六十三頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

硬膜外阻滯(zǔzhì)必須控制好麻醉平面，廣平面阻滯也可引起血壓(xuèyā)嚴(yán)重下降加強(qiáng)容量監(jiān)測，合理(hélǐ)補(bǔ)充液體和合理(hélǐ)使用血管活性藥第六十四頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治全身(quánshēn)麻醉

全麻大多采用(cǎiyòng)靜吸復(fù)合全麻吸入麻醉藥異氟醚對心臟的抑制作用較輕，主要通過(tōngguò)降低外周血管阻力，使動(dòng)脈壓下降，因此較適合在高血壓病人中使用吸入麻醉藥不同程度的心肌抑制作用，伴有冠狀動(dòng)脈竊血現(xiàn)象、心肌細(xì)胞乳酸的增加和部分室壁運(yùn)動(dòng)異常而誘發(fā)心肌缺血低濃度吸入麻醉藥復(fù)合靜脈麻醉方法對病人更為安全第六十五頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

異丙酚心血管有一定抑制，作用呈現(xiàn)(chéngxiàn)劑量依賴性血壓下降和心排血量減少第六十六頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

咪唑(mīzuò)安定輕度全身血管(xuèguǎn)擴(kuò)張和心排血量下降第六十七頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

高血壓病人(bìngrén)麻醉以咪唑(mīzuò)安定、異丙酚、芬太尼和肌松藥復(fù)合低濃度吸入麻醉藥的平衡麻醉較為適應(yīng)第六十八頁，共七十四頁。圍術(shù)期高血壓的防治

高血壓病人施行全