跌倒-墜床不良事件魚骨圖分析

跌倒-墜床不良事件魚骨圖分析跌倒-墜床不良事件魚骨圖分析跌倒-墜床不良事件魚骨圖分析V:1.0精細整理，僅供參考跌倒-墜床不良事件魚骨圖分析日期：20xx年X月生活照顧不到位不良事件---生活照顧不到位護理人員重視不夠人護理人員重視不夠人巡視不到位無陪伴無陪伴與患者平時獨立長期無陪伴有關(guān)與患者平時獨立長期無陪伴有關(guān)安全意識差安全意識差護士護士患者本人固執(zhí)，堅決不要陪護家庭原因患者本人固執(zhí)，堅決不要陪護家庭原因病病人風(fēng)險意識差風(fēng)險意識差對病人病情掌握不到位對病人病情掌握不到位跌倒與與疾病有關(guān)-身體虛弱督導(dǎo)檢查不到位督導(dǎo)檢查不到位預(yù)防措施落實不到位預(yù)防措施落實不到位風(fēng)險管理培訓(xùn)落實不到位風(fēng)險管理培訓(xùn)落實不到位防范設(shè)施不完善安全知識欠缺安全知識欠缺宣教未落實法環(huán)制圖人：內(nèi)二科-鐘渝宣教未落實法環(huán)制圖人：內(nèi)二科-鐘渝2014-04-21無防滑扶手無防滑扶手[不良事件-跌倒]的特性要因圖[不良事件-跌倒]的特性要因圖患者跌倒PDCA循環(huán)分析跌倒目標(biāo)P：計劃D：實施C：檢查A：處理跌倒發(fā)生率01.認真落實各項培訓(xùn)，如患者跌倒防范與報告制度、患者跌倒防范措施的培訓(xùn)；患者意外跌倒應(yīng)急預(yù)案的演練等。2.加強護士責(zé)任心和提高護士的安全風(fēng)險防范意識。3.病人跌倒危險因素評估率100%。4.病人陪護跌倒預(yù)防知識知曉率100%。5.完善跌倒防范設(shè)施，安裝病房防滑扶手和防滑墊等。1.組織科室護士共同學(xué)習(xí)及考核患者跌倒防范與報告制度、防范措施、意外跌倒應(yīng)急預(yù)案等。2.加強對科室護士的管理；監(jiān)督護士對病人的跌倒風(fēng)險進行正確評分。高危病人每班監(jiān)督防范措施落實到位。3.加強宣教工作1）高危病人床頭懸掛警示標(biāo)識、重點交班。2）每天加強對病人陪護預(yù)防跌倒的宣教，如高齡或行走不便的患者下床行走應(yīng)穿防滑鞋。3）指導(dǎo)/協(xié)助肌力差病人床上或床邊排便等生活護理。4.安裝防滑墊和扶手，防止患者跌倒。5.彈性排班，增加巡視次數(shù)，加強對高?；颊叩谋O(jiān)控。1.每班和質(zhì)控小組成員按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查科室護士對患者跌倒防范措施的落實情況。2.考核科室護士對病人的跌倒評分是否準(zhǔn)確。3.不定期檢查病人陪護跌倒預(yù)防知識的掌握情況。4.不定期抽查跌倒防范措施的執(zhí)行情況。定期組織科室護士分析討論會，不斷改進工作方法，提高工作質(zhì)量，杜絕跌倒的發(fā)生?？剖遥簝?nèi)二科日期：2014年04月21日