學(xué)生近視和健康影響因素監(jiān)測工作方案

學(xué)生近視和健康影響因素監(jiān)測工作方案為做好學(xué)生近視監(jiān)測工作，根據(jù)**）要求，制定本方案。一、監(jiān)測目的通過開展學(xué)生近視監(jiān)測，掌握不同年齡段學(xué)生近視情況和影響因素，為進一步采取針對性干預(yù)措施提供科學(xué)依據(jù)。推動我縣學(xué)生近視防控工作，保障和促進學(xué)生身心健康。二、監(jiān)測范圍在縣范圍內(nèi)選取高中1所（實驗中學(xué)

）、初中1所（一中初中部

）、小學(xué)1（縣直機關(guān)小學(xué)

）所、幼兒園1所（

西關(guān)幼兒園）。三、監(jiān)測內(nèi)容和方法（一）學(xué)校衛(wèi)生工作基本情況調(diào)查。學(xué)校衛(wèi)生工作基本情況，包括衛(wèi)生、教育部門人員配備、經(jīng)費保障和合作機制，轄區(qū)學(xué)?；厩闆r、學(xué)生主要健康問題和疾病防控情況等。中小學(xué)校開展學(xué)校衛(wèi)生工作情況，包括年度工作計劃和經(jīng)費投入，醫(yī)務(wù)室、保健室和校醫(yī)配備，學(xué)生體檢及健康管理工作、常見病及傳染病防控、體育運動和食品營養(yǎng)管理以及健康教育等。（二）學(xué)生近視監(jiān)測。包括幼兒園大班（5歲半至6歲半）、小學(xué)、初中和高中所有年級。每個年級至少80名學(xué)生，整班抽樣，即每所幼兒園至少抽取80名5歲半至6歲半兒童，每所小學(xué)至少抽取480名學(xué)生，每所初中、高中和大學(xué)至少抽取240名學(xué)生，不足部分由附近同等類型幼兒園和學(xué)校補充。具體內(nèi)容見附件中表2。（三）學(xué)生近視等健康影響因素監(jiān)測監(jiān)測對象為選定小學(xué)四至六年級，初中、高中一至三年級學(xué)生，各年級以整班為單位，每個年級至少80名學(xué)生，每所學(xué)校至少抽取240名學(xué)生開展匿名自填問卷調(diào)查（問卷編碼與近視監(jiān)測編碼一致）。針對兒童青少年近視高發(fā)狀況，調(diào)查中小學(xué)生校內(nèi)用眼情況，包括教室燈光使用、課桌椅調(diào)試頻次、眼保健操頻次、課間休息習(xí)慣等；校外用眼情況，包括完成作業(yè)和課外補習(xí)的時長等；學(xué)生的讀寫姿勢，近距離用眼習(xí)慣，視屏行為及時間，戶外活動時間以及學(xué)生近視檢查及矯正情況等，全面了解學(xué)生用眼環(huán)境和用眼習(xí)慣，為進一步提出有效干預(yù)措施提供依據(jù)，具體內(nèi)容見附件中表4。四、職責(zé)與分工（一）衛(wèi)生健康和教育行政部門衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)項目的組織實施，協(xié)調(diào)財政、教育等相關(guān)部門落實工作計劃，解決項目工作中存在的困難和問題，向同級人民政府、教育部門和上級衛(wèi)生健康部門報告和通報監(jiān)測信息。教育部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)監(jiān)測點學(xué)校做好相關(guān)配合工作。（二）縣疾控中心負(fù)責(zé)組織實施本轄區(qū)現(xiàn)場調(diào)查和質(zhì)量控制。負(fù)責(zé)收集、匯總、分析、上報本轄區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)。結(jié)合本地實際，按照工作方案要求，聯(lián)合或指導(dǎo)教育部門，實施針對性的干預(yù)措施。（三）縣中醫(yī)院縣中醫(yī)院負(fù)責(zé)做好學(xué)生屈光檢查-電腦驗光五、質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)報送。（一）嚴(yán)格控制質(zhì)量。按照方案要求，科學(xué)選擇監(jiān)測學(xué)校，確定監(jiān)測對象，使用符合要求的檢測儀器和設(shè)備，嚴(yán)格按照方案開展工作。衛(wèi)生健康部門對入校專業(yè)機構(gòu)進行審核。監(jiān)測人員應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員組成，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)客觀真實。加強現(xiàn)場質(zhì)量控制，選取5%的學(xué)生進行現(xiàn)場復(fù)核。（二）規(guī)范數(shù)據(jù)報送。疾控中心對轄區(qū)監(jiān)測數(shù)據(jù)審核匯總，并按時間節(jié)點上報。附表：1、2、4ID□□□□□□□

□表1學(xué)校衛(wèi)生工作基本情況調(diào)查表表1-1省、地市及區(qū)（縣）管理部門學(xué)校衛(wèi)生工作調(diào)查表（各級衛(wèi)生行政部門人員填寫）省（市/自治區(qū)）：□□地市（州）：□□片區(qū)：□（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：□□監(jiān)測點:

□（1城區(qū)；2郊縣）

單位名稱（蓋章）：一、學(xué)校衛(wèi)生工作人員配備及經(jīng)費情況（無人員或經(jīng)費請?zhí)睢?”）（一）衛(wèi)生行政部門1.分管學(xué)校衛(wèi)生的部門：①有

，②沒有2.人員配備：從事學(xué)校衛(wèi)生工作

人，其中專職人員

人，兼職人員

人。3.上一年度公共衛(wèi)生總業(yè)務(wù)專項經(jīng)費

萬元，其中學(xué)校衛(wèi)生業(yè)務(wù)專項經(jīng)費

萬元，近視防控專項經(jīng)費

萬元。（二）疾控中心1.學(xué)校衛(wèi)生科室的設(shè)置

①獨立設(shè)置

②合并在其他科室

③沒有2.人員配備：從事學(xué)校衛(wèi)生工作

人，其中專職人員

人，兼職人員

人。（三）教育部門

1.分管學(xué)校衛(wèi)生的部門：①有

，②沒有2.人員配備：從事學(xué)校衛(wèi)生工作

人，其中專職人員

人，兼職人員

人。3.上一年度總業(yè)務(wù)專項經(jīng)費

萬元，其中學(xué)校衛(wèi)生業(yè)務(wù)專項經(jīng)費

萬元，近視防控專項經(jīng)費

萬元。（四）區(qū)（縣）學(xué)校（僅區(qū)縣填寫）1.轄區(qū)內(nèi)共有

所學(xué)校，其中，小學(xué)

所，中學(xué)

所，大學(xué)

所，設(shè)衛(wèi)生室或保健室的小學(xué)

所，中學(xué)

所；設(shè)校醫(yī)院（或衛(wèi)生科）的大學(xué)

所。2.所有中小學(xué)校中共有校醫(yī)

人，專職衛(wèi)生技術(shù)人員/保健老師

人，兼職衛(wèi)生技術(shù)人員/保健老師

人，專職心理老師

人，兼職心理老師

人。3.所有大學(xué)中有校醫(yī)

人，專職心理老師

人，兼職心理老師

人。二、學(xué)校衛(wèi)生工作多部門合作機制1.

上一年度就學(xué)校衛(wèi)生工作是否有衛(wèi)生、教育等多部門合作計劃？①是②否（跳答2）1.1合作計劃主要針對哪方面工作（可多選）①新冠等傳染病防控②近視防控③傷害防控④心理衛(wèi)生⑤營養(yǎng)及食品衛(wèi)生⑥肥胖防控

⑦脊柱彎曲異常防控⑧齲病防控⑨其他，請列出2.上一年度當(dāng)?shù)匦l(wèi)生和教育行政部門是否就學(xué)校衛(wèi)生工作聯(lián)合發(fā)文？①是

②否（跳答3）2.1聯(lián)合發(fā)文主要針對哪方面工作（可多選）①新冠等傳染病防控，發(fā)文

個②近視、肥胖等學(xué)生常見病防控，發(fā)文

個，其中近視防控

個，肥胖防控

個，齲病防控

個，脊柱彎曲異常防控

個③傷害防控，發(fā)文

個④心理衛(wèi)生，發(fā)文

個⑤營養(yǎng)及食品衛(wèi)生，發(fā)文

個⑥其他，請列出，發(fā)文

個3.

上一年度當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門是否就學(xué)校衛(wèi)生工作召開多部門協(xié)調(diào)會？①是②否（跳答三）3.1主要針對哪方面工作召開多部門協(xié)調(diào)會（可多選）①新冠等傳染病防控，會議

次②近視、肥胖等學(xué)生常見病防控，會議

次，其中近視防控

次，肥胖防控

次，齲病防控

次，脊柱彎曲異常防控

次③傷害防控，會議

次④心理衛(wèi)生，會議

次⑤營養(yǎng)及食品衛(wèi)生，會議

次⑥其他，請列出，會議

次三、學(xué)生常見病監(jiān)測(市及區(qū)縣填寫)1.要求轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)校開展學(xué)生常見病監(jiān)測的次數(shù)？①一年1次

②兩年1次

③兩年以上1次④僅新生入學(xué)體檢⑤不要求開展（跳轉(zhuǎn)到題“四”）2.開展監(jiān)測的機構(gòu)是？（可多選）①轄區(qū)疾控中心

②指定醫(yī)院或社區(qū)醫(yī)院③教委保健所或教委委托有資質(zhì)的機構(gòu)

④不清楚四、上一年度當(dāng)?shù)貙W(xué)生主要健康問題1.主要的常見疾病患病率情況（根據(jù)上一學(xué)年體檢數(shù)據(jù)填寫）①視力不良□□.□□%②齲病□□.□%③營養(yǎng)不良□□.□□%④超重肥胖□□.□□%⑤沙眼□□.□%⑥近視□□.□□%⑦脊柱彎曲異?！酢?□□%⑧結(jié)膜炎□□.□□%2.主要傳染病有哪些？（各限選五種，按病例報告數(shù)由高到低排序，填寫疾病序號及病例報告數(shù)）（標(biāo)注：按照自然年統(tǒng)計）傳染病序號1例數(shù)序號2例數(shù)序號3例數(shù)序號4例數(shù)序號5例數(shù)甲乙類丙類注1.甲乙類傳染?。?1鼠疫；02霍亂；03傳染性非典型肺炎；04艾滋病；

05病毒性肝炎；06脊髓灰質(zhì)炎；07人感染高致病性禽流感；08麻疹；09流行性出血熱；10狂犬病；11流行性乙型腦炎；12登革熱；13炭疽；14痢疾；15肺結(jié)核；16傷寒；17流行性腦脊髓膜炎；18百日咳；19白喉；20新生兒破傷風(fēng)；21猩紅熱；22布魯氏菌??；23淋?。?4梅毒；25鉤端螺旋體??；26血吸蟲??；27瘧疾；28人感染HI7N9禽流感；40新冠肺炎。注2.丙類傳染?。?9流行性感冒；30流行性腮腺炎；31風(fēng)疹；32急性出血性結(jié)膜炎；33麻風(fēng)??；34流行性和地方性斑疹傷寒；35黑熱??；36包蟲??；37絲蟲??；38傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉?。?9手足口病。3.依據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，上一年度學(xué)校發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件起，報告發(fā)病例，報告死亡人。填表人姓名：聯(lián)系電話：填表日期：年月日ID□□□□□□□□□□表1-2中小學(xué)校開展學(xué)校衛(wèi)生工作情況調(diào)查表（學(xué)校相關(guān)人員填寫，大學(xué)不填寫）?。ㄊ?自治區(qū)）：

□□地市（州）

□□片區(qū)：□（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：□□監(jiān)測點:

□（1城區(qū)；2郊縣）

單位名稱（蓋章）：□□一、基本情況1.學(xué)校性質(zhì)：①公辦

②民辦

③其他，請注明2.學(xué)校是否為寄宿制學(xué)校？

①是，全部學(xué)生住校

②是，部分學(xué)生住校

③否3.本校區(qū)類型：①小學(xué)

②初級中學(xué)

③高級中學(xué)

④完全中學(xué)

⑤九年一貫制學(xué)校

⑥十二年一貫制學(xué)校

⑦職業(yè)高中

⑧其他，請注明4.在校學(xué)生共

人，其中，男生

人，女生

人；住校

人，其中，男生

人，女生

人。二、學(xué)校衛(wèi)生工作及人員管理1.上一學(xué)年學(xué)校衛(wèi)生工作是否納入學(xué)校年度計劃？

①是（查閱文件）

②否2.上一學(xué)年學(xué)校衛(wèi)生工作經(jīng)費投入

元。（如果沒有，填“0”）3.上一學(xué)年學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)組織召開學(xué)生健康問題研討會

次（如果沒有，請?zhí)睢?”）。4.學(xué)校是否有衛(wèi)生室或保健室？

①有，設(shè)衛(wèi)生室（有《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》）②有，設(shè)保健室（無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》）

③衛(wèi)生服務(wù)外包

④沒有5.專職衛(wèi)生技術(shù)人員

人，保健教師（包括專職/兼職)

人（如無請?zhí)睢?”）。5.1如果有，請?zhí)顚懰袑W(xué)校衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員或保健教師信息：（表中只填寫數(shù)字）序號類別專/兼職學(xué)校衛(wèi)生工作年限學(xué)歷職稱執(zhí)業(yè)資格證書上一年度學(xué)校衛(wèi)生培訓(xùn)次數(shù)1234注：類別：1.衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，2.保健教師；

專/兼職：1.專職，2兼職；學(xué)歷：1.中專/高中

2.大專

3.本科

4.碩士及以上；職稱：1.無

2.初級

3.中級

4.副高級

5.正高級；執(zhí)業(yè)資格證書：1.無證

2.教師證

3.護士執(zhí)業(yè)證

4.臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

5.公衛(wèi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證

6.其他三、學(xué)生體檢開展情況1.學(xué)校是否按照《健康體檢管理辦法》規(guī)定每學(xué)年組織一次全校學(xué)生體檢？①是②否，

年體檢一次③基本不開展（跳轉(zhuǎn)至題2）1.1如果組織，體檢包括以下哪些項目？（可多選）①身體形態(tài)（身高、體重）

②血壓

③裸眼視力

④齲齒

⑤五官

⑥外科

⑦內(nèi)科

⑧結(jié)核菌素試驗

⑨其他，請注明1.2如果組織，體檢后是否向家長和學(xué)生反饋體檢結(jié)果？①是②否2.學(xué)校最近一次學(xué)生體檢時間為

年

月；應(yīng)體檢學(xué)生

人，實際體檢學(xué)生

人。3.學(xué)校是否建立學(xué)生健康管理檔案？

①是

②否四、學(xué)校開展健康教育情況1.在上一學(xué)年中，學(xué)校是否針對學(xué)生開設(shè)健康教育課或講座？

①未開設(shè)（跳轉(zhuǎn)至題2）②僅健康教育課③僅健康教育講座

④健康教育課和講座都有1.1如果開設(shè)健康教育課或講座，每學(xué)期共

課時，包括哪些內(nèi)容？（可多選）①健康行為習(xí)慣和生活方式②疾病預(yù)防

③安全應(yīng)急與避險

④心理健康

⑤生長發(fā)育和青春期保健

⑥其他，請注明1.2健康教育課或講座是否有教材？

①是

②否1.3健康教育課或講座內(nèi)容是否按年級劃分不同水平？①是

②否2.在上一學(xué)年中，學(xué)校是否開展針對學(xué)生的心理咨詢服務(wù)？①是②否五、學(xué)生疾病防控1.在上一學(xué)年中，學(xué)校是否開展學(xué)生常見病防控工作？①是②否（跳轉(zhuǎn)至題4）1.1.如果是，學(xué)校對下列哪些學(xué)生常見疾病開展防控工作？（可多選）①視力不良

②齲病及口腔疾病

③營養(yǎng)不良

④超重肥胖

⑤過敏性哮喘⑥缺鐵性貧血

⑦沙眼、結(jié)膜炎

⑧寄生蟲病

⑨心理疾病

⑩脊柱彎曲異常?其他，請注明2.學(xué)校是否有近視防控專項方案？①是

②否3.學(xué)校是否明確規(guī)定領(lǐng)導(dǎo)、校醫(yī)、老師在近視防控中的職責(zé)？①是②否4.學(xué)校要求一天做幾次眼保健操？①0次

②1次

③2次

④3次及以上5.學(xué)校是否建立傳染病防控工作小組？①是

②否（跳答6）5.1工作小組第一負(fù)責(zé)人是誰？①校長或?qū)W校法人

②主管副校長

③后勤主任（或總務(wù)處長等）④校醫(yī)⑤其他，請注明6.學(xué)校建立以下哪些傳染病預(yù)防控制制度？（可多選）①傳染病疫情應(yīng)急預(yù)案

②傳染病疫情報告制度

③晨午檢制度

④健康教育制度

⑤因病缺勤登記

⑥因病缺勤追蹤制度⑦因病缺勤復(fù)課證明查驗制度⑧新生入學(xué)接種卡、證查驗制度

⑨通風(fēng)消毒制度

⑩健康管理制度

?新型冠狀病毒肺炎防控方案7.學(xué)校是否確定傳染病疫情報告人？①是

②否（跳答六）7.1傳染病疫情報告人是誰？①校長或?qū)W校法人

②主管副校長

③后勤主任（或總務(wù)處長等）④校醫(yī)或保健教師⑤其他，請注明六、學(xué)校體育活動1.學(xué)校目前每周安排的體育活動情況：1.1體育課：（按照學(xué)校類別填寫）（小學(xué)）一至二年級每周

次，每次

分鐘；三至六年級每周

次，每次

分鐘；（中學(xué)）初中：每周

次，每次

分鐘；

高中：每周

次，每次

分鐘。1.2早操或課間操：每周

次，每次

分鐘。1.3學(xué)校組織的課外體育活動：每周

次，每次

分鐘。2.在上一學(xué)年中，學(xué)校舉辦學(xué)生體育運動會

次，每次

天。七、食品營養(yǎng)工作情況1.學(xué)校午餐的配餐方式：①無配餐（跳轉(zhuǎn)至題3）②學(xué)校食堂

③配餐公司

④學(xué)校食堂和配餐公司1.1

若有配餐公司統(tǒng)一配餐，其衛(wèi)生級別為：①A級

②B級

③C級

2.學(xué)校食堂或配餐公司是否每周制定學(xué)生午餐營養(yǎng)素的攝入量及帶量食譜？①是

②否（請?zhí)?）2.1如果是，是否每周公布？

①是

②否3.學(xué)校是否設(shè)小賣部？

①是

②否（請?zhí)鸢耍?.1小賣部是否出售含糖飲料（如汽水、茶類飲料、果汁、乳飲料等）？①是②否3.2小賣部是否出售薯片、辣條、方便面等零食？

①是

②否八、教室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測1.最近兩學(xué)年在學(xué)校進行過

次教室環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測（沒有請?zhí)睢?”并跳答九）。1.1如果有，監(jiān)測機構(gòu)為：①疾病預(yù)防控制中心②衛(wèi)生監(jiān)督所③疾病預(yù)防控制中心和衛(wèi)生監(jiān)督所

④其他1.2如果有，監(jiān)測內(nèi)容為（可多選）：①課桌椅

②黑板

③教室采光

④教室照明⑤微小氣候⑥噪聲

⑦其他，請注明九、學(xué)校新冠疫情防控工作開展情況1.學(xué)校校門口是否開展體溫監(jiān)測工作？

①是

②否（跳答2）1.1如果開展，使用何種體溫測量設(shè)備（可多選）：①手持式測溫儀

②紅外線測溫儀

③腋下體溫計④其他，請注明2.學(xué)校是否開展晨午晚檢工作（可多選）①晨檢

②午檢

③晚檢

④無3.學(xué)校因病缺課登記及追蹤隨訪工作開展情況①是

②否4.學(xué)生是否開展錯峰學(xué)習(xí)生活（可多選）①錯峰上學(xué)

②錯峰就餐③錯峰放學(xué)④無5.教室通風(fēng)措施（可多選）①開窗通風(fēng)

②機械通風(fēng)

③空調(diào)

④新風(fēng)系統(tǒng)

⑤無填表人姓名：聯(lián)系電話：填表日期：年月日ID□□□□□□□□□□□□□□□□表2-1

學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（中小學(xué)生版）（區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）?。ㄊ?自治區(qū)）：

□□

地市（州）：

□□片區(qū)：□（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）□□監(jiān)測點:

□（1城區(qū)；2郊縣）

單位名稱（蓋章）：□□學(xué)生自填1.

學(xué)生編號：年級□□

編碼4位：□□□□

性別：①男②女

民族：①漢族②蒙古族③藏族④壯族⑤回族⑥滿族⑦維吾爾族⑧其他2.出生日期：□□□□年□□月□□日

體檢時間：□□□□年□□月□□日3.學(xué)生填寫疾病史：是否患有以下疾??？(1)肝炎①是②否(2)腎炎①是②否(3)心臟?、偈洽诜?4)高血壓①是②否(5)貧血①是②否(6)糖尿?、偈洽诜?7)過敏性哮喘①是②否(8)身體殘疾①是②否專業(yè)人員填寫下表4.視力檢查結(jié)果

請選擇戴鏡類型：□

①框架眼鏡

②隱形眼鏡③夜戴角膜塑形鏡，佩戴度數(shù)（右）

（左）④不戴鏡遠(yuǎn)視力檢查表眼別裸眼視力戴鏡視力右眼左眼（請以5分記錄法記錄）填表人/醫(yī)生簽名：自動電腦驗光結(jié)果球鏡（S）柱鏡（散光C）軸位（散光方向A）右眼左眼（球鏡、柱鏡填寫請保留兩位小數(shù)）其它需注明的特殊情況：填表人/醫(yī)生簽名：__________

電腦驗光單粘貼處注：1.戴鏡視力指佩戴自己現(xiàn)有的眼鏡看到的視力水平。2.“電腦驗光”中，“球鏡”為近視或遠(yuǎn)視度數(shù)，負(fù)值為近視，正值為遠(yuǎn)視；“柱鏡”為散光度數(shù)；軸位為散光的方向，有散光度數(shù)才會有散光軸位。3.本次電腦驗光為非睫狀肌麻痹下驗光進行近視篩查，結(jié)果不具有診斷意義。ID□□□□□□□□□□□□□□□□表2-3

學(xué)生重點常見病監(jiān)測表（幼兒園版）（區(qū)/縣常見病監(jiān)測專業(yè)技術(shù)人員填寫監(jiān)測內(nèi)容）省（市/自治區(qū)）：

□□

地市（州）：

□□片區(qū)：□（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：□□監(jiān)測點:

□（1城區(qū)；2郊縣）

單位名稱（蓋章）：□□學(xué)生編號：年級□□

編碼4位：□□□□

性別：①男②女民族：①漢族②蒙古族③藏族④壯族⑤回族⑥滿族⑦維吾爾族

⑧其他2.出生日期：□□□□年□□月□□日

體檢時間：□□□□年□□月□□日3.視力檢查結(jié)果請選擇戴鏡類型：□

①框架眼鏡

②隱形眼鏡③夜戴角膜塑形鏡，佩戴度數(shù)（右）（左）④不戴鏡眼別裸眼視力戴鏡視力右眼左眼（請以5分記錄法記錄）填表人/醫(yī)生簽名：自動電腦驗光結(jié)果球鏡（S）柱鏡（散光C）軸位（散光方向A）右眼左眼（球鏡、柱鏡填寫請保留兩位小數(shù)）其它需注明的特殊情況：填表人/醫(yī)生簽名：__________

電腦驗光單粘貼處注：1.戴鏡視力指佩戴自己現(xiàn)有的眼鏡看到的視力水平。2.“電腦驗光”中，“球鏡”為近視或遠(yuǎn)視度數(shù)，負(fù)值為近視，正值為遠(yuǎn)視；“柱鏡”為散光度數(shù)；軸位為散光的方向，有散光度數(shù)才會有散光軸位。3.本次電腦驗光為非睫狀肌麻痹下驗光進行近視篩查，結(jié)果不具有診斷意義。ID□□□□□□□□□□□□□□□□表4

學(xué)生視力不良及影響因素專項調(diào)查表(小學(xué)及中學(xué)使用)?。ㄊ?自治區(qū)）：

□□

地市（州）：□□片區(qū)：□（1好片；2中片；3差片）區(qū)（縣）：

□□

監(jiān)測點:□（1城區(qū)；2郊縣）學(xué)校名稱（蓋章）□□

填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息調(diào)查內(nèi)容選項A01年級□□A011編碼4位□□□□A02性別1.男

2.女A03是否住校1.是

2.否A04你的民族1.漢族

2.蒙古族

3.藏族4.壯族

5.回族

6.滿族7.維吾爾族

8.其他B、校內(nèi)用眼環(huán)境調(diào)查內(nèi)容選項B01班級座位定時調(diào)換嗎？1.從不（或僅個別人輪換）2.一學(xué)期一次

3.一個月一次4.兩周一次5.每周一次B02課桌椅高度會根據(jù)你的身高進行調(diào)整嗎？1.從不或課桌椅不可調(diào)2.一學(xué)年一次3.一學(xué)期一次4．兩至三個月一次B03在學(xué)校，你每天做幾次眼保健操？1.1次

2.2次3.3次及以上

4.在校不做B04在課間休息時，你一般在哪里活動？1.教學(xué)樓內(nèi)

2.戶外（如操場等）C、校外用眼情況調(diào)查內(nèi)容選項C01在過去一周里，你平均每天放學(xué)后做作業(yè)/讀書寫字多長時間？1.

不到1小時

2.1-2（不含2）小時

3.2-3（不含3）小時

4.3小時及以上

5.不知道6.沒有作業(yè)C02在過去一周里，你參加英語、數(shù)學(xué)、寫作等文化類補習(xí)班共多長時間？1.不到1小時

2.1-2（不含2）小時

3.2-3（不含3）小時

4.3小時及以上

5.不知道6.無補習(xí)班C03你從幾歲開始參加課外學(xué)習(xí)班？1.3歲以前

2.3歲

3.4歲4.5歲

5.6歲及以后6.從來沒參加過（跳至C05）C04你上小學(xué)前參加過哪類課外學(xué)習(xí)班？（可多選）1.樂器類（鋼琴、古箏等）

2.文化課類（英語、數(shù)學(xué)、語文等）3.體美類（武術(shù)、跆拳道、游泳、戲曲、舞蹈、畫畫、書法等）

4.棋類（圍棋、象棋、國際象棋等）5.小學(xué)前從來沒有上過C05為讓你有更多時間做作業(yè)或上補習(xí)班,家長會減少你運動的時間嗎？1.經(jīng)常

2.有時

3.沒有C06家長是否限制你看電視、玩電腦或電子游戲時間？1.是，每天不超過分鐘

2.否D、讀寫姿勢調(diào)查內(nèi)容選項D01你在讀寫時，胸口離桌子邊沿超過一拳？1.從不

2.偶爾

3經(jīng)常

4.總是D02你在讀寫時，眼睛距離書本超過一尺（33厘米，約2個小號礦泉水瓶長）？1.從不

2.偶爾

3經(jīng)常

4.總是D03你在讀寫時，手指距離筆尖一寸左右（3.3厘米）左右？1.從不

2.偶爾

3經(jīng)常

4.總是D04老師是否提醒你注意讀寫姿勢？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是D05父母是否提醒你注意讀寫姿勢？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是E、電子屏幕使用情況調(diào)查內(nèi)容選項E01在過去一周里，你平均每天看多長時間電視（包括電視游戲如X-BOX）？1.我沒有看過

2.不到1小時

3.1-2（不含2）小時4.

2-3（不含3）小時5.3-4（不含4）小時6.4小時及以上E02在過去一周里，通常你每天用電腦的時間？1.我沒有用過

2.不到1小時

3.1-2（不含2）小時4.

2-3（不含3）小時5.3-4（不含4）小時6.4小時及以上E03在過去一周里，你平均每天使用移動電子設(shè)備（包括手機、掌上游戲機、平板電腦等）時間？1.

我沒有用過2.用過，平均每天小時分鐘F、近距離用眼（包括看書、看電視、使用電腦、手機、PSP、IPAD等電子屏幕）習(xí)慣調(diào)查內(nèi)容選項F01你在陽光直射下看書或電子屏幕嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是F02你在天黑后看電子屏幕時關(guān)燈嗎？1.從不

2.偶爾

3.經(jīng)常

4.總是F03你會躺著或趴著看書或電子屏幕嗎？1.從不

2.偶爾